经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射治疗无手术机会肝癌2例报告

万 波，英莉莉

(九江市第三人民医院肝胆外科，江西 九江 332000)

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，对于肝癌的治疗，手术仍是金标准。但是，目前适合手术的肝癌患者仅有15%～30%，并且肝癌术后复发率高达36%～66%[1-2]。九江市第三人民医院肝胆外科对2例不能手术的肝癌患者实行B超引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)治疗，现报告如下。

1 病例资料

例1，男，79岁，因“体检发现肝占位10 d余”于2017年6月6日入本院，既往有脑梗死、慢阻肺病史。上腹部CT平扫+增强提示：肝右叶占位，呈现“快进快出”影像学表现，并肝内子灶形成。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)阴性。诊断：原发性肝癌并肝内转移。考虑患者高龄，肝癌肝内多发转移，同时肺功能提示：中度限制型肺通气功能障碍，弥散功能重度减退。无手术机会，于2017年6月7日、14日在局部麻醉下行PEI。

例2，男，69岁，因“大便习惯改变伴剑突下胀痛半年，肝占位1 d”于2017年4月6日由本院肿瘤科转入本科室。术前诊断原发性肝癌，于2017年4月11日在本科行肝右前叶肿瘤切除+左肝外叶切除+胆囊切除术，术后病理为中分化肝细胞癌。2019年9月2日复查，上腹部CT平扫+增强提示肝右叶占位，为“快进快出”表现(封三图1)，同时肝内子灶形成，腹腔积液。诊断：原发性肝癌术后复发并肝内转移。患者Child分级B级，剩余肝组织不够，无手术机会。于2019年9月4日、11日行PEI治疗。

2 治疗及结果

2例患者均为肝右叶肝癌，采用左侧卧位。常规消毒,铺无菌治疗巾。将B超探头套入无菌橡胶手套定位穿刺点，穿刺点处用2%利多卡因注射液行皮肤至肝包膜局部浸润麻醉，探头引导下经皮穿刺针行肝穿刺，针尖到达肿瘤内拔出针芯，注射无水乙醇。注射完毕后插入针芯，B超引导下退针至肝包膜1.0～1.5 cm处，荧屏显示无水乙醇返溢后拔除，穿刺点无菌纱布及无菌敷贴覆盖。每周治疗1～2次，1个疗程2～4次，共一疗程，复查至今未见肿瘤扩散转移，PEI后复查上腹部CT为低密度的液化坏死灶(封三图2)。例1随访至2019年4月，例2随访至2019年12月仍健在。

3 讨论

无手术机会肝癌的治疗，大部分选择肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，但对于少血供型肝癌患者治疗效果差[3]，同时花费高。而PEI是肿瘤治疗的一种微创介入治疗方法[4]。PEI的原理是B超引导下将无水乙醇注入肿瘤内，使肿瘤细胞和血管内皮细胞的蛋白质坏死，同时无水乙醇的高渗作用使细胞脱水，最终导致肿瘤坏死[5]。PEI不仅能杀死肿瘤细胞，还能改善患者免疫功能，减少肝癌的复发和转移[6]。在治疗过程中，笔者操作体会如下。

1)穿刺点定位。反复穿刺会导致肿瘤种植转移[7]，在定位穿刺点时，笔者用7#慕丝线固定于B超探头长轴中线。肝右叶肿瘤患者取左侧卧位，取平行肋间隙及垂直肋间隙2个切面，显示屏见2个切面的慕丝线回声影通过肿瘤中心，其形成的“十”字交叉点即为体表穿刺点。定位准确后可避免反复穿刺，防止肿瘤种植转移。

2)局部麻醉的深度。定位准确开始麻醉时，有些医师[8]行皮肤至皮下组织的局部浸润麻醉，此时治疗后的患者常诉穿刺点疼痛。笔者在麻醉时采用B超引导局部浸润麻醉至肝包膜，可减轻患者治疗后疼痛。

3)穿刺的步骤。由于呼吸运动，肝脏随膈肌上下移动，穿刺过程中容易出现偏差。针尖至肝包膜时，先嘱患者屏住呼吸，同时B超引导下强调迅速穿刺至肿瘤底部，此时患者可浅呼吸，缓慢注射无水乙醇。此方法尤其适用于年老体弱患者。

4)无水乙醇的注射量。无水乙醇注射量小肿瘤消融不彻底，注射量大肝脏损伤程度加重[9]。无水乙醇的注射量，张丽等[10]认为按肿瘤直径大小约1.0～1.5 mL·cm-1为宜。林礼务等[11]研究显示，对于直径≤5 cm的肿瘤，其无水乙醇注射量的回归方程Y=2.885X[X为肿瘤最大直径(单位cm)数值；Y为乙醇注射量(单位mL)数值]，对于直径>5 cm的肿瘤，其回归方程Y=1.805X。笔者认为注射量不能完全遵照公式计算。注射量在公式计算的基础上，强调以荧屏可见高回声团完全覆盖肿瘤并超过肿瘤边缘0.5 cm为准(封三图3)。胆管细胞癌一般无包膜，注射乙醇时可见部分乙醇外溢，此时可适量增加无水乙醇注射量，直至肿瘤被高回声团完全覆盖。强调首次注射要求足量，因为无水乙醇治疗后肿瘤变硬，后面的治疗将变得困难。

5)退针的注意事项。无水乙醇在肿瘤内注射完毕后，退针至正常肝组织时边退针边缓慢少量注射无水乙醇，防止针道种植。B超引导下将穿刺针退至肝包膜1.0～1.5 cm处并停留数秒，屏幕显示无药物溢反后将针拔出，防止乙醇沿针道流入腹腔。

6) 消融的操作技巧。直径较大的肿瘤PEI治疗后复发及转移率较高[12]，有学者[13-14]对直径>3 cm的肝癌行射频消融或微波消融，采用多针道方法，达到更好的消融效果。笔者采纳其原理并加以完善，采用多点、多方位、多平面注射(封三图4)，对直径较大的肝癌达到完全消融。

7) 随访时间点的设定。由于医患双方重视不足，患者PEI治疗后忽视定期复查，从而导致复发率高于开腹肝癌患者[15]。对此笔者加强治疗后随访工作，1个疗程结束后观察3个月。观察期间，每2～4周复查上腹部CT和AFP，若3个月后肿瘤不缩小或AFP未下降至正常，需进行下一疗程。

综上所述，对于无手术机会的肝癌患者，实行PEI治疗可行，正确的操作方法和规范的随访是治疗的关键。