唐山市生育保险经办与信息化融合初探及对策研究

孔元

近两年，唐山市医疗保险经办机构积极构建网上业务经办系统，在规范信息管理系统操作、提升业务经办管理水平的基础上， 不断提高信息化水平， 保证了医疗保险信息系统安全、高效运行， 带动了各项业务朝着规范化管理进程。以唐山市生育保险为例，城镇职工生育保险业务全部实现网上办理，网上经办率已达100%，真正做到了医保服务“零跑腿”“不见面”。

一、唐山市生育保险网上经办的实践

生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定的参保职工在定点医疗机构持卡就医，生育医疗费即时结算，实行限额支付。职工计划内生育、终止妊娠或施行节育措施，用人单位为其办理申领生育津贴手续，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，用人单位应及时足额支付给职工本人。

（一）定点医院生育医疗费信息对照上传

目前，随着医保数据库的建立，我市通过大数据技术对医疗服务行为实施智能监控，但智能监控的重点还是偏重于事后监管，且主要应用于基本医疗保险。对于生育保险来说，生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴，我市的生育津贴是按不同的生育类别确定产假天数，这也就使得生育医疗费在定点医院直接结算时信息的正确上传成了享受津贴待遇的前提和基础。为进一步加强对定点医院的管理，我们提出在院端生育保险结算程序中添加信息对照功能，利用信息化手段將审核工作由事后延伸到事中，从被动监管到主动预防。

按我市生育保险政策，以《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》为基础，在院端结算程序中添加信息对照功能。院端录入的医疗费诊疗项目明细和结算时选择的“生育类别”相互对照。对照一致的生成结算信息，即时结算上传;不一致的，系统自动提示院端核实。通过数据交叉核验，提升数据提交准确度和数据的应用价值。新系统升级后，这一功能的实现不但维护了职工的合法权益，为职工后续享受津贴待遇提供了精准的前提和基础，还避免之前对定点医院审核过程中最为常见的“上传类别错误”的问题，使定点医院的违规金额从2018年的70082.66元下降至2019年的23813.71，降幅高达66.02%。

（二）参保单位生育津贴网上申报、核定与支付

数据信息是开展医保工作的前提和基础，尤其对生育保险，在经办系统内部建立高度信息化的数据和资源共享平台，通过系统内部各业务板块协同联动、数据共享，以提高系统内的工作衔接度。在数据平台的基础上，根据生育保险的工作特点，提供精细化和人性化相结合的信息服务，重点改进工作和系统内部的效率和质量问题。

（1）网上申报。用人单位登录“公共服务平台”单位端 ;在录入参保人个人信息后，通过系统内部各业务板块协同联动、数据共享，程序判断符合生育津贴申领条件的，再根据定点医院结算数据信息自动匹配其申请的生育津贴类别，匹配成功后生成生育津贴待遇信息;加盖单位电子公章，并将相关材料扫描或拍照上传，完成网上申报。

（2）审核划拨。生育津贴与生育医疗费进行捆绑式审核，生育医疗费审核完毕后进行生育津贴审核。医疗保险经办机构在申报受理后，程序根据系统内已有的参保、征缴、财务数据，以及根据政策预设的待遇申领条件，自动生成津贴待遇信息，经初审、复审核定完成生育津贴审核。审核通过后由相关处室按规定划拨生育津贴。

（3）网上查询。用人单位可在网上查询生育津贴申报流程、津贴标准和发放进度等相关信息。

二、存在问题

目前，唐山市参保职工生育津贴由用人单位网上申报，经办机构核定后一次性支付给单位。虽然与传统手工报销相比减化的经办流程大大提高了审核支付效率，但仍然存在一些问题，仍有进一步优化空间。需要在经办流程和系统设计上做出相应调整，以最大限度的满足参保人日益提高的保障需求及确保医疗保险基金的合理支出。

（1）津贴申领滞后。因现有流程参保职工生育后由用人单位为其办理申领生育津贴手续，参保职工不能在产假开始的第一时间享受到生育津贴待遇，甚至可能因超出申领有效时限而无法享受生育津贴。

（2）参保身份转变。参保人产假期间一次性领取生育津贴后，如出现恶意停保、断保或者转投灵活或居民医保，将造成的医保基金损失;

（3）单位基数变动。如参保人津贴申领前发生单位变动，可能因现单位与原单位的工资基数存在差异而造成的申领到的津贴与实际产假期间的工资不符的问题。

三、建议

（一）生育津贴实现定点生育结算时直接申报

符合领取津贴条件的职工，生育医疗费定点结算完毕后，院端直接生成申报信息，由医院上传备案信息（录入“准生证号”“生育日期”“死胎”“活胎”“活胎数”“放置、取出宫内节育器”“输卵管结扎”“手机号码”等必填项）。定点医院的上传信息经医保经办机构初审、复审审核无误后，生育津贴核定生效。

定点结算信息存在违规情况的，生成的津贴信息可在中心端人工调节生育类别和产假天数。

在定点结算生育津贴的，如果需要做生育结算回退，需到中心端终止生育津贴待遇才可以回退，回退之后重新结算再重新生成生育津贴。

（二）生育津贴由一次性支付变为按月支付

系统每月根据参保人所在用人单位上年度平均工资生成当月生育津贴，单位发生变化时以待遇所属月所在单位生成津贴数据，发放给现单位。生育津贴压月支付，每月1号凌晨自动计算上月应支付数据，从生孩子的第二个月开始发放津贴，生孩子第一个月的津贴与第二月的津贴一起支付。（例：20200424日生孩子，产假158天，从生育日期开始计算，04月份应享受的生育津贴是7天，202006月发放202004月202005月的津贴）

领取生育津贴期间，医疗保险关系转移到本市以外其他统筹地区或职工停保、断保，从次月起停止发放生育津贴，三个月内完成补缴后继续发放;本统筹区内医疗保险关系转移的，自转入当月由转入地医疗保险经办机构支付生育津贴。