基于寒者热之理论临床验案二则

苏美玲 王孟凯

摘要：寒热是辨别病证属性的纲领，与阴阳、表里、虚实相辅相成，共同构成八纲辨证。内经《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”的治则。所谓寒者热之，笔者认为即对于实寒，当虑其邪闭阳郁，辨寒热多少，辛温以散寒;对于虚寒，则针对阳气虚衰，辨脏腑归属，辛温以扶阳。

关键词：寒热;寒者热之;慢性荨麻疹;胃痛

中图分类号：R255 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）06-0098-02

寒热是辨别病证属性的纲领，与阴阳、表里、虚实相辅相成，共同构成八纲辨证。内经《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”的治则。所谓寒者热之，笔者认为即对于实寒，当虑其邪闭阳郁，辨寒热多少，辛温以散寒;对于虚寒，则针对阳气虚衰，辨脏腑归属，辛温以扶阳。笔者临床基于寒者热之理论治疗多种疾病每多灵验，兹撷取验案二则，公诸同道，望不吝指教。

1 慢性荨麻疹案

患者，女性，43岁，周身皮疹2年余，瘙痒时作时止，多方诊治，考虑“慢性荨麻疹”，曾用氯雷他定、皮炎露等多种内服外用药治疗效果不显，困扰非常，故来诊。刻诊：周身散在皮疹，色淡红或稍红于正常皮肤，瘙痒，后背冷，恶寒恶风，舌淡，苔白罩黄，脉紧。观其皮疹局部，非大红大紫之貌，皆为局部肤色或淡红色大小不一的风疹团，观其人，面色白，身体胖，问之无口干口渴之症。询问其第一次发病情况，诉当年夏季天气酷热，患者于家中洗澡后，直立于空调下，自此患病，每况愈下，时感后背冷风吹过，恶寒恶风。

按：《诸病源候论·风痒身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”《素问·皮部论》中云：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也。”本案从病机看，患者有明确的汗出当风史，卫外不固，风寒之邪外束，导致营卫失和，正邪相争，血脉阻滞，而发为此病。《素问·玉机真藏论》曰：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”意为外感风寒之邪，致阳气闭郁，通行受阻，临床表现为发热、恶寒、身痛等症，治当顺其病势，汗而发之，故当治以辛温散寒。分析该患者病因病机，有汗出当风之因，又有风寒客表之症，故总当治以辛温散寒为法。但本案患者病程日久，邪郁日久有化热之象（苔白罩黄），故当辨寒热多寡，进退用药。综上，本案患者寒多热少，总以桂枝汤合玉屏风散为主方，稍加清热止痒之品，具体处方如下：桂枝10 g，白芍10 g，黄芪30 g，防风20 g，荆芥穗20 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，地肤子30 g，白鲜皮15 g，葛根15 g，当归10 g，苍術6 g，炒薏米20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。3剂后患诉后背冷感减轻，皮肤瘙痒好转，原方再予7剂，周身疹退未再犯。

2 胃痛案

患者，女，53岁，间断胃脘隐痛5年余，每于生气或遇冷时明显，夏季出入仍需戴口罩，风入于口则胃痛胃胀，平素喜温食，时有嗳气，气短、乏力，食欲差，大便可。胃镜诊断为慢性胃炎，病理：轻-中度慢性萎缩性胃炎，伴部分腺体中度肠化。患者胃脘隐痛多年，亦曾延至中医诊治，然效果不稳定。观其既往处方，疑为虑其“萎缩性胃炎伴肠化”，多加半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒之品。患者本人亦因癌前病变诸多思虑，夜寐差。舌淡红苔薄黄，脉沉弦。

按：《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”《素问·举痛论篇》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”可见胃痛的病因是多种多样的。当前时代，虽无古代时战乱频繁，百姓忧虑，生活饥寒交迫，但生活节奏快，工作生活压力大，情绪心理问题十分多见。正所谓内伤七情最易伤肝，肝郁气滞，影响脾胃。同时，饮食结构的改变造成多数人过食肥甘厚味同样易伤及脾胃。本案患者年逾五旬，家庭压力大，肝郁气滞，横逆犯脾，病患癌前病变，忧思伤脾，久之太阴脾阳虚衰、运化失司、寒湿内阻。病在肝脾。故治宜温中健脾，行气宽中为法，方以理中汤加减：党参15 g，干姜6 g，炮姜4 g，白术15 g，清半夏10 g，枳壳10 g，柴胡6 g，黄芩10 g，白芍15 g，陈皮20 g，紫苏叶20 g，丹参15 g，木香10 g，炒麦芽30 g，鸡内金10 g，炙甘草10 g，6 剂，水煎服。二诊：服药后稍好，有气走窜感，脉舌同前。上方去白芍加太子参15 g，桂枝6 g，3剂，水煎服。胃痛基本好转。

3 小结

寒热是临床辨证最基本的诊疗因素。《素问·阴阳应象大论》谓：“阳胜则热，阴胜则寒。”《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。因此，一般来说，寒证包括机体阴盛而阳未虚所致的实寒证，也包括机体阳气不足，阳不制阴，阴气相对亢盛所致的虚寒证[1]。感受寒邪，或过食生冷，寒邪中阻，皆可导致阴气亢盛，而为实寒;禀赋不足，或后天失养，或劳倦七情内伤，久病损伤阳气而为虚寒。总体来讲，寒证表现为脏腑功能活动抑制或衰退，以冷、凉为特点，主要表现出形寒、肢冷、蜷缩、畏寒、小便清或大便稀、面色白、舌淡苔白等症状[2]。

寒者热之作为基础治则，在临证中有重要意义。对于实寒，当虑其邪闭阳郁，辨寒热多少，辛温以散寒，临床常用等方剂如桂枝汤、葛根汤、小青龙汤等，临证中需注意寒热多少并不是一成不变的，需动态考虑患者刻诊的病机特点。对于虚寒，则针对阳气虚衰，辨脏腑归属，辛温以扶阳，如属胃阳虚证者，可用理中丸加减;属脾肾阳虚证者，可用真武汤加减;属心阳虚证者，可用桂枝甘草汤加减;属肾阳虚证者，可用金匮肾气丸加减等。同时，需注意调畅气机，使阳气得以流转全身，不可忽视中焦脾胃对气机的转枢之用。

参考文献：

[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002.142.

[2]杨宇琦，秦伟，王评，等.《内经》寒证的探讨与研究[J].江苏中医药，2017，49（2）：11.

（收稿日期：2019-12-31）