2型糖尿病患者血糖波动与体重指数相关性研究

陈俊秀，孙中帅，郑舟琴，王瑞风，杜 宏

0 引 言

随着社会经济的快速增长、预期寿命的增加以及生活方式的改变，中国人群糖尿病患病率从1980年低于1%上升至2018年12.8%[1-2]。胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病理生理的2个主要组成部分。Chan等[3]研究发现中国瘦型糖尿病患者的主要机制是胰岛素分泌受损；而肥胖患者的主要机制是胰岛素抵抗。随着糖尿病病程延长和长期血糖控制不佳,糖尿病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病、视网膜病变、糖尿病神经病变等多种并发症发生率不断增高，严重影响患者生活质量[4]。越来越多的证据表明，糖尿病并发症的发生和发展不仅与持续高血糖有关，还与短期血糖波动有关[5-7]。本研究旨在探讨不同体重指数(BMI)的T2DM患者血糖波动差异，以及T2DM患者的BMI与血糖波动之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2017年6月至2018年10月于我院内分泌科住院治疗的783例T2DM患者，排除合并糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等、急性胰腺炎、既往胰腺手术、严重创伤、大手术、严重肝肾功能不全，最终纳入患者672例。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》T2DM诊断标准[4]。其中男465例、女207例，平均年龄(54.19±12.63)岁，糖尿病病程(99.8±89.27)个月。

1.2研究方法计算纳入研究患者BMI。由于按照WHO亚洲人BMI参考标准的分组方法对老年患者的不良事件的预测价值较差[8]；而本研究中大于65岁的2型糖尿病患者占比22.2%，为防止结果误差，按其四分位数将研究对象分为4组。第1四分位组(BMI 16.31～22.6kg/m2)、第2四分位组(BMI 22.62～25.09 kg/m2)、第3四分位组(BMI 25.10～27.41 kg/m2)、第4四分位组(BMI 27.42～46.2 kg/m2)。

抽取上述研究对象晨起空腹静脉血液样本进行检测。采用sysmex XN-9000 全自动血细胞分析仪检测血细胞计数，采用罗氏 Cobas8000 全自动生化分析仪检测血生化指标、高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)。

采集空腹静脉血后检测空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、空腹C肽(fasting C peptide，FCP)。使用FCP代替胰岛素改良稳态模型(homeostasis model assessment，HOMA)[8]计算稳态模型计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)及稳态模型下的胰岛素分泌指数(homeostasis model assessment，HOMA-β)，计算公式如下：

HOMA-IR=1.5+FBG×FCP/280O

HOMA-β=0.27×FCP/(FBG-3.5)+50

通过动态血糖监测系统(Continuous Glucose Monitoring System，CGMS)使用EasyGV Version9.0软件计算短期血糖波动指标，包括血糖水平标准差(standard deviation of blood glucose，SBDG)、日间血糖平均绝对差(mean of daily differences，MODD)以及平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)。

2 结 果

2.1 一般资料及生化指标比较4组患者年龄、血红蛋白、尿酸、三酰甘油、HbA1c、FCP、HOMA-IR、HOMA-β等指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 不同BMI分位T2DM患者一般资料及生化指标比较

2.2血糖波动指标比较与第1四分位组相比,第3、4四分位组的血糖波动水平降低(P<0.05)。与第2四分位组相比,第3、4四分位组血糖波动水平降低(P<0.05)。见表2。

表 2 不同BMI分位T2DM患者血糖波动指标比较

2.3血糖波动、BMI及胰岛功能相关性分析血糖波动指标SDBG、MODD、MAGE与BMI、HbA1c、HOMA-β均呈负相关(P<0.05)，而与HOMA-IR呈正相关(P<0.05)。见表3。

表 3 血糖波动指数相关性分析

2.4影响血糖波动的多因素logistic回归在校正年龄、性别、胆固醇、三酰甘油、血红蛋白后,与第1四分位组比较,第4四分位组发生高血糖波动的风险减少(P<0.05)。见表4。

表 4 影响血糖波动的多因素logistic回归

3 讨 论

肥胖症患病率增加已成为全球主要健康问题之一，体重增加过多会导致心血管疾病，糖尿病和癌症多种疾病的风险增加，严重影响患者生活水平与质量[8]。中国瘦型糖尿病与肥胖糖尿病患者的主要机制不同，一个以胰岛素分泌受损为主，另一个以胰岛素抵抗为主[3]。本研究分析了不同BMI的T2DM患者的血糖波动特征。

本研究选取了共672例的T2DM患者，根据患者BMI四分位分为4组。与BMI第1四分位组的患者相比，第3或第4分位组患者具有更高的三酰甘油、尿酸、HbA1c和空腹C肽水平，这与以往研究结果较为相似[3,10-13]。说明体重增加会加重胰岛素抵抗水平, 引发高胰岛素血症及尿酸、三酰甘油水平增加，加重T2DM患者病情。

HbA1c反映了2～3个月的血糖水平，已被认为是控制血糖的“金标准”[4]。但对于T2DM患者无法仅评估HbA1c。多项研究表明，葡萄糖短期波动也是糖尿病并发症的潜在危险因素之一[14]。血糖波动大可导致糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等糖尿病并发症的风险也增加[15-16]]。然而，目前对于不同BMI的T2DM患者血糖波动。本研究纳入672例T2DM患者，计算患者BMI值，使用连续血糖监测评估血糖波动，并分析了血糖波动与BMI之间的关系。研究发现，相对于BMI第3或第4分位组患者，第1或第2分位组的患者的血糖波动更高，其胰岛分泌功能障碍更严重。通过相关分析，血糖波动与BMI负相关，与胰岛分泌功能也存在负相关关系。既往研究表明，胰岛分泌功能障碍与血糖波动增加相关，且胰岛分泌功能是血糖变异性的独立影响因素[17-20]。与这些研究相对应，本研究结果表明相对于体重较重组，体重较轻组有较低的胰岛素分泌指数及较大的血糖波动，故认为胰岛分泌功能障碍可能是BMI较小组T2DM患者血糖波动增加的原因。虽然目前对于血糖波动与BMI负相关真正原因尚尚未明确，未来我们将采用前瞻性随机对照试验进一步验证此研究的结论。目前用来评估血糖波动的指标较多，但公认最佳指标尚未统一。由于MAGE设计原理准确，是对有效血糖波动频率进行统计，故被认为是评价血糖波动的“金指标”[21]。根据糖尿病患者血糖波动管理专家共识，将MAGE≥ 3.9分为血糖波动组,MAGE<3.9为血糖平稳组。本研究以BMI四分位分组及各危险因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。在校正年龄、性别、胆固醇、三酰甘油、血红蛋白后,与第1四分位组比较,第4四分位组发生高血糖波动的风险减少,OR(95%CI)值为0.594(1.825,2.062)，更加说明了BMI高的患者，血糖波动水平越低。

由于文章是回顾性研究，收集病例存在一定资料偏倚和选择偏倚；基于空腹C肽而葡萄糖钳夹技术评估胰岛素的分泌和胰岛素敏感性，这均会对结果的准确性产生一定影响。

综上所述，在这项针对T2DM患者中，与体重指数较小的2型糖尿病患者相比,体重指数较大的2型糖尿病患者的血糖波动幅度更低。此外，对于体重较轻的T2DM患者，其血糖波动增加可能与胰岛素分泌功能障碍有关。