基于临床实践下新疆新冠肺炎预检分诊路径*

——路 阳 杨晓红 杨晓筠 牛 灵 雷 韦 陆 晨

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染肺炎(以下简称“新冠肺炎”)患者，随着疫情蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1-5]。2020年1月23日，新疆首次有两例新冠肺炎确诊病例[6]。但是，新疆各级各类医疗机构普遍诊疗救治经验不足，非定点基层医疗机构发热门诊抽调的医务人员缺乏专业化培训，对大量发热和/或有呼吸道症状病例的筛查、检查、诊断和处理亟需规范。新疆维吾尔自治区人民医院(以下简称“某院”)作为省级临床路径质控中心挂靠单位，积极组织专家研发、制定符合新疆实际的新型冠状病毒肺炎预检分诊路径，并依托远程医学培训体系，在全疆范围内实施与推广。

1 研究方法

1.1 文献复习法

中文文献、统计信息主要来源于国家卫生健康委、湖北省及其他各省级卫生行政部门官方网站，包括与新冠肺炎疫情防控相关的方案、制度和通知等及疫情数据，部分信息来源于各类文献数据库。

1.2 病例分析法

回顾性分析某院在新冠肺炎疫情期间(2020年1月23日-2月11日)收治的1 641例发热患者临床筛查和检验检查资料，梳理出各类型发热的临床症状、实验室检查、影像学表现、诊断标准和治疗方案。

1.3 专题小组讨论法

小组成员由新疆自治区临床路径质量控制中心3名专家作为专家组核心成员，某院呼吸与危重症、感染性疾病科、护理、营养、药学、医疗器械、临床心理、院感等8个学科的12名专家作为专家组成员，整个专家团队共计15名专家。

结合回顾性病例分析结果，运用小组专题讨论法，根据病因有无感染，将发热分为非感染性发热、感染性发热两大类，确定小组成员分工：(1)感染类发热相关疾病由呼吸与危重症医学中心牵头，院感科、感染性疾病科、重症医学科、泌尿科、肾病科、护理、营养、药学、心理等专业配合梳理；(2)非感染类发热相关疾病由风湿免疫科牵头，肿瘤科、重症医学科、泌尿科、肾病科、护理、营养、药学、心理等专业配合梳理，分工协作制定预检分诊路径的初稿。

1.4 统计分析法

对资料进行定性分析并展开深层次挖掘；所有计数资料运用Microsoft Office Excel 2010建立数据库，并进行描述性分析和统计图的绘制。

2 研究步骤

根据回顾性病例分析结果，按照常见发热疾病的隶属专科对团队成员进行分工：感染类发热相关疾病由呼吸与危重症医学中心牵头，非感染类发热相关疾病由风湿免疫科牵头，其余各专业配合，共同负责新冠肺炎预检分诊路径的初稿制定。组织多学科专家团队，运用专题小组讨论法，根据国家卫生健康委相继发布的5个版本《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，研发、编制《新疆新冠肺炎预检分诊路径(1.0版)》；将新冠肺炎临床路径在某院发热门诊率先应用，根据疫情变化随时进行修订和调整，实现路径的持续改进(截至发稿已更新至3.0版)。经新疆新型冠状病毒疫情防控工作指挥部办公室(新疆卫生健康委)同意，依托远程医学培训体系，于2020年1月29日面向全疆远程推广，指导全区非定点医疗机构预检分诊、筛查、诊断和处理新冠肺炎病例工作的开展。

3 研究结果

3.1 新冠肺炎诊断条件

新冠肺炎临床诊断有4项主要条件，其中1项有无流行病学史是必选条件，其余3项发热、血常规异常和影像学异常为可选条件，根据每一条件是否具备进行组合编码，并制定相应诊断处理流程。

3.1.1 新冠肺炎诊断条件编码标准见表1 (1)流行病学史[5]：①发病前14天内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14天内是否接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。符合上述任意一项者为是，编码为1；不符合上述任意一项者为否，编码为2。

(2)是否发热[1-5]：测量腋温，取两次体温测量的平均值。以腋下体温≥37.3℃为是，编码为Ⅰ；<37.3℃为否，编码为Ⅱ。

(3)血常规异常[1-5]：白细胞总数正常或降低，和(或)淋巴细胞计数减少。任意一项符合为是，编码为A1；不符合为否，编码为A2。

(4)胸部影像学异常[1-5]：影像学呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重可有肺实变，胸腔积液少见。若出现上述肺部影像学特征者为是，编码为B1，无上述影像特征者为否，编码为B2。

3.1.2 诊断条件编码组合见表2 对于预检分诊中表2诊断编码组合情况中的“医学观察病例”，仍需密切观察，做好鉴别诊断工作。

表2 新冠肺炎诊断条件编码组合情况及定义

3.2 新冠肺炎诊断思路流程图(见图1)

图1 新冠肺炎诊断流程图

3.3 预检分诊各型病例的处理路径流程(见图2、图3)

图2 发热呼吸道感染病例处理流程图

图3 病毒感染病例处理流程图

4 讨论

4.1 发热门诊预检分诊的目的和意义

发热门诊是我国自“非典”疫情时开设的特殊门诊，是医院诊断和治疗传染性疾病的首要窗口，在阻止传染病疫情的暴发流行和减少院内感染等方面发挥了特殊作用[7-9]。发热门诊预检分诊的目的是甄别发热患者与非发热患者、传染病患者与非传染病患者[10]、新冠肺炎病例与非新冠肺炎病例，在第一时间内、从每一个环节对传染病或疑似传染病，尤其是新冠肺炎确诊病例或疑似病例进行筛查截留，真正实现早发现、早隔离、早诊断、早治疗[11]。但分诊决策是一个复杂的过程，正确的分诊决策能提高分诊准确率，减少误诊和漏诊[12]。因此，各级医疗机构发热门诊是否能够正确判断患者病情，既反映了医护人员的技能水平，也与新冠肺炎疫情的进展趋势息息相关。

4.2 新疆制定新冠肺炎预检分诊路径的必要性

纵观新疆当前发热门诊医务人员，多以感染性疾病科、呼吸科为主，但储备力量明显不足，尤其是基层医疗机构在遭遇突发应急事件时，从业者综合知识和技能薄弱的短板凸显。2020年新冠肺炎疫情初期，适逢呼吸道疾病高发的冬春季节，民众普遍存在恐慌心理，加之普通门诊出诊专家减少，使得部分本不属于发热门诊的患者蜂拥就诊，接诊病例复杂多样，涉及专科众多，给发热门诊的工作带来了一定的困难和冲击。

当各级医疗机构抽调医师补充发热门诊力量时，医师普遍存在预检分诊、筛查、诊断、鉴别诊断和救治经验不足等情况。尽管对常见发热及其相关疾病的诊断与鉴别诊断，是每个医师经过规范化培训后必备的基本知识之一。但由于当前学科趋于细化，使得既往大内科多维度、广视角的诊疗思路逐渐削弱，而倾向于高精尖专科化的发展，随着工作年限的增长，知识面反而呈现出“专而不广”的现象，这在年轻医务人员中尤为突出。因此，亟需设计制定新冠肺炎预检分诊临床路径予以规范和指导。

4.3 新疆新冠肺炎预检分诊路径的实用性、指导性和可操作性

虽然2020年1月中旬以后，国家卫生健康委陆续发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(1-7版)》，不仅版本更新快，而且多以指导性原则为主，对于新疆基层医疗机构而言，尤其是临时抽调各专科人员组建的发热门诊，实用性和可操作性不强。

作为一种规范化、标准化、统一化的诊疗模式，临床路径标准与应用对于整个医疗行业的诊疗指南/质量规范/诊疗方案比较，二者最大的区别在于实施主体的不同，特定的临床路径标准仅限于在特定范围内使用[13]。本研究依托新疆省级临床路径质控中心开展研究工作，根据国家卫生健康委相继修订发布的1 436个病种临床路径标准，回顾性分析某院在新冠肺炎疫情期间收治的1 641例发热患者资料，运用专题小组讨论法，组织8个专业的12名专家组成多学科专家团队，梳理出各类型发热的临床症状、实验室检查、影像学表现、诊断标准和治疗方案，分析比对国家发布的1-5版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，设计制定符合新疆实际的新冠肺炎预检分诊路径，具有较强的实用性、指导性和可操作性。经新疆新型冠状病毒疫情防控工作指挥部办公室(新疆卫生健康委)同意，自2020年1月29日开始，面向全疆远程推广，指导非定点医疗机构，尤其是基层医疗机构预检分诊、检查、筛查、诊断和处理新冠肺炎病例使用。

5 本研究的局限性和下一步工作

针对新疆新冠肺炎确诊病例不多且收治较分散的现状，本路径旨在解决广大非定点医院规范化预检分诊、筛查、诊断和鉴别诊断新冠肺炎的问题，并未涉及新冠肺炎的治疗部分。受新冠肺炎疫情所限，本路径推广应用时间较短，实施效果尚有待进一步分析和评价。此外，当前的路径仍需持续完善，未来的研究应该结合质性和量性研究方法，纳入客观指标[9]，开发简便、可量化的预检分诊工具，从而建立更加科学有效的分诊模式。