改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的临床效果分析

徐伟宏 梅锋 余汉辉

【摘要】 目的 探討改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）在治疗胆囊良性疾病中的临床效果。方法 40例胆囊良性疾病患者， 均行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 观察患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药使用率、术后住院时间。结果 本组40例患者中除1例因胆囊坏疽改为常规四孔法腹腔镜胆囊切除完成手术， 其余患者均顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 手术时间35～125 min， 平均手术时间（74±17）min。术中出血量3～75 ml， 平均术中出血量（15±21）ml， 术后均未出现大出血。术后住院时间2～6 d， 平均住院时间（3.5±0.9）d， 术后肛门排气时间8～32 h， 平均排气时间（11.5±6.9）h， 术后镇痛药使用率7.7%（3/39）。急性胆囊炎术后若炎症水肿严重需经脐轮切口放置腹腔引流管引流， 术后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 术后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者术后随访3～12个月无不适。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病安全、临床效果好， 值得临床推广应用， 尤其是基层医院更适合开展。

【关键词】 胆囊良性疾病;腹腔镜;胆囊切除术;单孔;临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.004

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy （TUSPLC） for benign gallbladder diseases. Methods   A total of 40 patients with benign gallbladder diseases all underwent improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， and the amount of intraoperative hemorrhage， operation time， postoperative anal exhaust time， postoperative analgesic drug use rate， postoperative hospitalization time were observed. Results   In 40 patients， except one patient with gallbladder stones and acute gangrenous cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy by four-port method， all the other patients were successfully operated by improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. The operation time was 35-125 min， with an average of （74±17） min. The amount of intraoperative hemorrhage was 3-75 ml， with an average of （15±21） ml， and no massive hemorrhage occurred postoperatively. The postoperative hospitalization time was 2-6 d， with an average of （3.5±0.9） d， the postoperative anal exhaust time was 8-32 h， with an average of （11.5±6.9） h， the postoperative analgesic drug use rate was 7.7%（3/39）. If the inflammation and edema were serious after the operation of acute cholecystitis， the abdominal drainage tube should be placed through the umbilical incision for drainage. 24 h after the operation， the average abdominal drainage flow was 25-105 ml， the average abdominal drainage flow was （55±17） ml， and the abdominal drainage tube should be removed 1-3 d after the operation. No discomfort in all patients during 3-12 months of follow-up. Conclusion   Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe and effective in the treatment of benign gallbladder diseases. It is worthy of clinical popularization and application， especially in primary hospitals.

【Key words】 Benign gallbladder diseases; Laparoscopic; Cholecystectomy; Single-port; Clinical effect

胆囊良性疾病中以胆囊结石、胆囊息肉多见， 部分胆囊结石、胆囊息肉需进行手术治疗， 腹腔镜胆囊切除术早已成为手术治疗胆囊良性疾病的金标准术式[1]。

随着腹腔镜技术的不断发展， 进一步减小了手术创伤， 获得了更好腹壁美容效果， 加快了患者术后康复， 近年来又研究出了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[2]。本院2017年3月～2019年3月对40例胆囊良性疾病需手术治疗的患者实施改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 取得了较好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年3月～2019年3月收治的40例胆囊良性疾病患者为研究对象， 均行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗。其中， 男17例， 女23例;年龄19～93岁， 平均年龄38.5岁;疾病类型：胆囊息肉并慢性胆囊炎8例、胆囊息肉并急性胆囊炎3例、胆囊结石并急性胆囊炎10例、胆囊结石并慢性胆囊炎19例;急诊手术13例， 胆囊炎急性发作时间均在72 h内， 择期手术27例。术后病理检查报告：慢性胆囊炎伴胆固醇息肉5例、慢性胆囊炎伴炎症性息肉2例、慢性胆囊炎伴腺瘤样增生1例、急性胆囊炎伴胆固醇息肉3例、慢性胆囊炎合并胆囊结石19例、急性胆囊炎合并胆囊结石10例。术后随访1～24个月均无异常。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉 常规行气管内插管全身麻醉。

1. 2. 2 患者体位 仰卧分腿、头高脚低左侧倾斜15°体位。

1. 2. 3 站位 术者站在患者两腿之间， 一助站在患者的左侧。

1. 2. 4 安放单孔通道 常规消毒铺巾， 沿脐轮下半圈作一长约1.5 cm的手术切口， 直视下切开腹壁各层进入腹腔， 插入史托斯单孔腹腔镜通道， 注入CO2气体建立气腹， 维持腹内压力14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 在各通道内分别置入史托斯直径5 mm长550 mm的单孔腹腔镜、单孔弯分离钳和超声刀（见图A）。

1. 2. 5 切除胆囊 弯分离钳钳夹牵拉胆囊进行探查， 显露并解剖胆囊三角， 确认胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉无误， 分别用结扎锁夹闭胆囊动脉和胆囊管后再切断， 剥离胆囊， 电凝胆囊床， 检查无胆汁漏、出血， 送入标本袋装好胆囊并自脐轮切口一并取出， 急性胆囊炎患者术毕可经脐轮切口于纹氏孔右侧肝肾间隙放置引流管引流。

1. 2. 6 缝合切口 分层缝合脐轮切口（见图B）， 皮肤行皮内缝合， 敷料包扎， 术中缝线悬吊胆囊情况见图C。

1. 3 观察指标 观察患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药的使用、术后住院时间。

2 结果

本组40例患者中除1例因胆囊坏疽改为常规四孔法腹腔镜胆囊切除完成手术， 其余患者均顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 手术时间35～125 min， 平均手术时间（74±17）min。其中前15例平均手术时间（105±15）min， 后24例平均手术时间（55±16）min。术中出血量3～75 ml， 平均术中出血量（15±21）ml， 术后均未出现大出血。术后住院时间2～6 d， 平均住院时间（3.5±0.9）d， 术后肛门排气时间8～32 h， 平均排气时间（11.5±6.9）h， 術后镇痛药使用率7.7%（3/39）。急性胆囊炎术后若炎症水肿严重需经脐轮切口放置腹腔引流管引流， 术后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 术后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者术后随访3～12个月无不适。

3 讨论

胆囊结石和胆囊息肉是胆囊的常见病、多发病， 有症状的胆囊结石、胆囊泥沙样结石、充满型或多发结石并胆囊萎缩、胆囊结石伴糖尿病等均需手术治疗。胆囊息肉患者若有以下情形中之一亦需手术治疗：①息肉直径>1 cm;②单发胆囊息肉， 基底部较为宽大， 定期彩超随访显示息肉逐渐增大;③息肉合并胆囊结石， 或胆囊壁增厚;④ 息肉合并反复发作的胆囊炎;⑤瓷化胆囊;⑥不排除胆囊癌等。

3. 1 背景 多数胆囊良性疾病需实施胆囊切除手术治疗， 传统开腹胆囊切除术历史悠久， 但由于手术创伤大， 术后患者恢复较慢。1987年法国里昂妇科医师Mouret成功开创首例腹腔镜胆囊切除术， 标志着微创外科时代的到来[3]。由于腹腔镜胆囊切除术比传统开腹手术的具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点， 导致腹部外科手术向腹腔镜手术的革命性转变。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准。随着腹腔镜技术的不断发展和为了进一步减小手术对患者的创伤， 1997年Navarra等[4]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。由于单孔技术操作的难度大和当时设备的简陋， 没有得到临床应用。直到2007年才由Curcillo[5]完成了真正义上的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。国内张忠涛等[2]于2008年报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

3. 2 适应证 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的适应证同腹腔镜胆囊切除术[5， 6]。尽管有急性结石性胆囊炎病例成功行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的报道[7]， 但出于安全性考虑， 不建议开展早期选择急性期胆囊炎患者行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[8]。开展单孔腹腔镜技术要循序渐进， 先完成10～15例择期经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 掌握了经脐单孔腹腔镜技术和适应了平行视野操作后， 再逐步选择性开展急性期胆囊炎且症状相对较轻的手术， 最好是急性发作时间在48 h内， 虽然组织水肿重， 但是还是比较好分离， 本组病例中有1例急性发作时间达69 h， 发热， 上腹部腹膜炎明显， 术中因胆囊坏疽手术操作困难而改为常规四孔法继续才完成腹腔镜胆囊切除手术。

3. 3 困难应对措施 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统的三孔法或四孔法相比较难度与手术风险增加。尤其是经过单一通道平行进入的镜头、器械产生筷子效应影响术野和操作[9， 10]。从常规腹腔镜胆囊切除转为经脐单孔腹腔镜胆囊切除需要一个适应过程， 开展早期手术速度肯定会慢些， 随着手术例数的积累， 曾有单孔腹腔镜胆囊切除术的学习曲线20 例后就已接近常规腹腔镜胆囊切除术的报道[11]。本组病例中前15例平均手术时间（105±15）min， 后24例平均手术时间（55±16）min。术中出血量没有大的差别， 术中遵循精细解剖、宁稳勿抢、步步为赢的原则， 早期可以明显提高手术成功率。

近年来随着单孔腹腔镜器械的不断改进， 逐步解决筷子效应， 单孔腹腔镜技术在临床上得到了较广泛应用， 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的创伤更小、美容效果更好， 符合现代经自然腔道内镜手术（NOTES）理念[12]。单孔腹腔镜的镜头是加长的550 mm， 单孔腹腔镜抓钳是弯曲的， 这样改进后很好的解决了原本操作时扶镜手和主刀手之间的筷子效应， 而且王强等[13]亦有相关报道。另如术中操作不好显露胆囊三角时可以在右上腹壁用针穿刺入腹腔缝合胆囊壁浆肌层， 在体外通过缝线悬吊提拉胆囊帮助显露胆囊三角， 虽然增加两个针眼， 损伤也是非常小的， 术后瘢痕不明显， 但可以提高单孔手术成功率， 术中缝线悬吊胆囊情况见图C。如手术依然操作困难或出现副损伤时应果断中转为常规三孔或四孔法腹腔镜手术， 甚至及时中转开腹手术， 确保手术安全[14]。

3. 4 应用器械 目前经脐单孔腹腔镜胆囊切除的手术操作通道的建立有 SILS（ Convidien）、TriPort（ Olympus）、GelPOINT（ Applied Medical）、单孔通道（STORZ）等， 各种方式各有其优缺点。术中可以使用电凝钩或超声刀进行分离操作， 术中精细解剖管道结构时电凝钩更有优势， 离断胆囊血管时选择超声刀更加安全可靠， 尤其是胆囊血管较粗时更是如此。

综上所述， 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由于具有更小的手术创伤， 更好的腹壁美容效果， 规范开展安全有效， 值得临床推广应用， 尤其是在基层医院。

参考文献

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[5] Curcillo RS. Surgeon performs first-ever hidden scar gallbladder removal through patients belly button. News and announcements， 2007， 8（5）：16.

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[9] Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg， 1997， 84（5）：695.

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[11] Hu H， Zhu J， Wang W， et al. Optimized transumbilical endoscopic cholecystectomy：a randomized comparison of two procedures. Surg Endosc， 2010， 24（5）：1080-1084.

[12] 中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜手术（包括 NOTES） 专家技术协作组. 中国大陆妇科单孔腹腔镜及 NOTES 手术的探索发展及现状. 中华腔镜外科杂志（电子版）， 2018， 11（1）：1-3.

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[14] 裘文刚， 徐江. 胆囊结石合并胆总管结石术后复发的危险因素分析. 中国普通外科杂志， 2014， 23（2）：170-173.

[收稿日期：2019-11-05]