关节镜下缝线联合Endobutton内固定术治疗青少年胫骨髁间嵴骨折的疗效

曾学珠 范程 汤波

胫骨髁间嵴为前交叉韧带止点，胫骨髁间嵴骨折是临床少见且类型特别的关节内骨折[1]，好发于8～14岁的儿童[2]，多由运动损伤(如骑车、滑冰、摔倒等)所致。儿童因胫骨髁间嵴部位骨质强度低于前交叉韧带纤维强度，多出现髁间嵴撕脱性骨折。目前胫骨髁间嵴骨折常用Meyers-McKeever分型[3]，分为4型：Ⅰ型为非移位性骨折；Ⅱ型为部分移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连；Ⅲ型为完全移位性骨折；Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折。Ⅰ型胫骨髁间嵴骨折移位不显著，可通过保守治疗获得愈合，对于Ⅱ～Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折，建议手术治疗。西宁市第一人民医院自2016年至2018年采用关节镜下缝线联合Endobutton内固定术治疗青少年胫骨髁间嵴骨折16例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年至2018年在西宁市第一人民医院骨科确诊为胫骨髁间嵴骨折并达到Meyers-McKeeverⅡ型标准及以上的青少年患者共16例。其中男9例，女7例；年龄8～15岁，平均年龄(11.76±2.18)岁；Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；合并内侧副韧带损伤4例，合并半月板损伤3例，合并外侧副韧带损伤1例。所有患者均在伤后4～13 d完成手术。所有患者均有明确的急性外伤史，出现关节肿痛及不同程度的活动受限；Lachman试验阳性14例，前抽屉试验阳性6例，其余患者因伤后屈曲角度受限无法查及。所有患者摄X线片及进行CT检查，确定分型，通过MRI检查完善合并损伤评估，制定手术方案，实施手术。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带。患肢消毒、铺巾，采用常规膝关节前内、前外入路，关节镜放在前外侧，充分冲洗关节腔，清除关节内积血及凝血块。先进行膝关节内的常规检查，特别注意内外侧半月板前角有无撕裂及半月板横韧带是否嵌压在骨折端内，予以软组织清理并暴露骨床，如有游离的骨折小碎块则需清除。在屈膝90°关节镜监视下，通过关节镜前内侧入路使用探钩或试用抓钳复位骨折，如有半月板横韧带嵌压在骨折端前，或内侧半月板前角嵌在骨折端，应先予以解除，若复位仍然欠佳，可对骨块及骨床予以适度修整，以使骨块完全复位。用前交叉胫骨定位器定位，内口置于胫骨骨床前缘或边缘处，可根据骨折情况制定固定方案。对于Ⅱ型胫骨髁间嵴骨折，因髁间嵴后方韧带未完全撕脱，可在胫骨骨床前缘取1个骨隧道固定；对于Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折，可根据情况选取2～3个骨隧道。用2.0 mm克氏针从胫骨内下方向关节内钻孔创建骨隧道，并将预置聚对二氧环已酮(PDS)缝线的16号套管针或硬膜外穿刺针置入骨隧道内，用肩关节镜Lasso缝合钩或折弯的硬膜外穿刺针经前内入路穿过前交叉韧带前2/3置入缝线(爱惜邦2号)并打半结或套扎，用胫骨骨隧道内缝线将缝合前交叉韧带的缝线引出关节外，牵拉收紧缝线观察骨折复位情况，在胫骨外口处放置1块Endobutton并打结固定。部分Ⅲ型及Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折骨块较碎，移位较显著，需要采取2～3个骨隧道过线才能可靠固定，可在关节内将骨隧道与缝线形成“-”、“△”、“+”字形固定，以增加骨折接触面，提高固定效果。

1.3 术后处理

术后膝关节佩戴支具12周。术后1 d即可扶拐进行非负重行走，进行股四头肌静态收缩锻炼，3 d后支具保护下进行直腿抬高训练，3周后进行膝关节屈伸活动，5周时患膝活动范围需达到0°～110°。术后第4周允许部分负重行走，术后第8周可完全负重行走。

1.4 统计学方法

数据资料用SPSS 16.0统计软件处理数据，进行配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均获得随访，随访时间12～30个月，平均随访时间(21.06±5.36)个月，所有伤口均一期愈合。术后半年，所有患者X线检查均显示骨折复位良好，关节活动范围为132.65°±5.48°，前抽屉试验、Lachman试验呈阴性，Lysholm膝关节评分从术前(9.50±3.31)分提高到(92.44±4.44)分(t=55.45，P<0.01)，疼痛缓解，功能恢复良好，无关节僵硬、绞锁、不稳定等并发症发生，能完成日常生活自理。

典型病例1：患者男性，15岁，以“打篮球不慎致左膝关节肿痛5 d”为主诉入院，诊断为左胫骨髁间嵴骨折(Ⅲ型)合并外侧副韧带损伤，采用关节镜下缝线联合Endobutton内固定术进行治疗(图1)。

图1 典型病例1 a.术前CT三维重建影像(左)和CT平扫影像(右) b.术中镜下复位前(左)、后(右)影像 c.术后3个月X线片

典型病例2：患者女性，8岁，以“滑雪不慎致右膝关节肿痛1 d”为主诉入院，诊断为右胫骨髁间嵴骨折(Ⅱ型)，采用关节镜下缝线联合Endobutton内固定术进行治疗(下页图2)。

图2 典型病例2 a.术前CT三维重建影像 b.术中镜下复位前(左)、后(右)影像 c.术后2 d CT三维重建影像 d.术后伤口外观 e.术后1个月X线片

典型病例3：患者男性，14岁，以“跑步致左膝关节肿痛3 d”为主诉入院，诊断为右胫骨髁间嵴骨折(Ⅳ型)合并内侧半月板损伤(后根撕脱)，采用关节镜下缝线联合Endobutton内固定术进行治疗(下页图3)。

图3 典型病例3 a.术前X线片 b.术前CT平扫影像 c.术中镜下半月板后根缝合(左)、胫骨隧道用硬膜外穿刺针过线(右)影像 d.术后伤口外观 e.术后1个月X线片

3 讨论

Meyers-McKeever将胫骨髁间嵴骨折共分4型，Ⅰ型骨折无明显移位，可通过石膏固定等保守治疗获得愈合，Ⅱ～Ⅳ型骨折均有不同程度的移位[4]，保守治疗难以使骨折块完全复位，容易发生骨折不愈合或畸形愈合等，进而出现韧带松驰、膝关节不稳定、膝关节前方撞击、伸直受限、关节软骨退变、半月板损伤等并发症,导致膝关节伸屈受限和行走障碍，影响膝关节功能，因此建议手术治疗[5]。

儿童由于骨骺未闭，所以固定方法与成人不同，应尽可能选择对骨骺影响小的固定方法。传统的手术是经膝前正中切口切开关节囊复位骨折，固定方式有缝线、钢线与螺钉内固定等，但其创伤大，术后瘢痕明显，容易引起术后关节粘连，严重影响关节功能恢复，现已极少应用。

近年来，随着关节镜技术的逐步推广，关节镜下内固定如关节镜下空心螺钉[6]、可吸收螺钉[7-8]、锚钉[9-10]、钢丝捆扎、缝线[11]内固定等成为治疗青少年胫骨髁间嵴骨折的主流方法。由于儿童骨骺未闭，我们建议固定方法尽量选用对骨骼生长发育影响较小的术式，如采用关节镜下骨折复位爱惜邦缝线联合Endobutton内固定术，该方法胫骨隧道直径仅为1.5～2.0 mm(腰穿针能穿过即可)，骨骺内无金属内固定物，对骨骺影响很小，且具有创伤小、固定牢靠、疗效确切、恢复快等优点，可取得良好的治疗效果。

关节镜下缝线联合Endobutton内固定术手术技巧如下。①骨隧道数量及关节内出针点选择(骨隧道内口)：若为Ⅱ型及骨折后缘有软组织相连的部分Ⅲ型胫骨髁间嵴骨折，为减小对骨骺的刺激，建议尽可能选取单骨隧道进行固定[12]。胫骨髁间嵴骨折通常前方翘起明显，前缘复位直接影响骨折复位效果，因此前方关节内骨隧道口定位尤为重要。我们在术中钻孔开口前反复用探钩或抓钳复位骨折，寻找复位最佳的牵拉方向，并将其与胫骨骨床前缘交点处定位为骨隧道内口，从骨隧道引出爱惜邦缝线，收紧缝线，即可完成前方骨折复位固定。对于骨折后缘无软组织相连的部分Ⅲ型及Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折，可选取2～3个骨隧道与缝线呈“-”、“△”或“+”字形进行固定，以增加骨折接触面，术中仍将前方2个骨隧道作为主要定位的骨隧道，以更好地完成骨折复位固定，避免前方骨块翘起。②软组织清理：适当清理膝关节髁间窝及前方滑膜、脂肪垫，清除血肿，必要时清理部分膝横韧带，暴露骨折断端。对于陈旧性骨折, 咬除或刮除硬化骨，新鲜化创面，可确保骨折块对位良好。③骨折复位：尝试骨块复位，若复位欠佳，应仔细探查寻找可能影响复位的因素，如软组织卡压、游离骨块等。排除上述因素后，仍复位不良，可适当修整骨块或加深胫骨骨床，以便良好复位。对于Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折，可从后向前依次复位，如合并半月板后根处撕脱骨折，可单独进行爱惜邦缝线缝合联合Endobutton内固定，然后向前固定前交叉韧带胫骨止点骨块。该方法对于骨折粉碎且无法采用螺钉、钢丝内固定的病例有独特优势，可用折弯的硬膜外穿刺针或肩关节Lasso缝合钩横穿2/3前交叉韧带下方，打半结或套扎，从而将粉碎的骨块牵拉至骨床，达到复位的目的。

总之，关节镜下缝线联合Endobutton内固定术治疗青少年胫骨髁间嵴骨折具有创伤小、对骨骺影响小、手术精确、固定牢固、恢复快、治疗效果可靠等优点，患者易于接受，效果良好，值得推广。