解剖型髓内钉和股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床对照研究

冯佳慧 胡传真 茅凌洲 朱裕昌 张铭煜 钱星宇 李少华 蔡新宇

临床和生物力学研究表明，对股骨转子间骨折采用髓内固定在力学特性方面优于髓外固定[1]。但长期随访显示，髓内钉固定术后并发症发生率较高,这些并发症包括髋内翻、髋螺钉切出、股骨头坏死等，尤其在老年骨质疏松患者中发生率更高[2]。解剖型髓内钉(ZNN)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)为2种改良设计的髓内钉，近年已被广泛应用于老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者中[3-5]。本研究通过回顾性分析比较两种方法治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的临床疗效，为治疗选择提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海市第十人民医院2015年6月至2018年6月进行手术治疗的老年股骨转子间骨折患者的临床资料。纳入标准：①影像学诊断为单侧新鲜股骨转子间骨折；②年龄>60岁；③患肢伤前活动良好；④骨折与手术的间隔时间小于1周；⑤随访时间1年以上且随访资料完整；⑥日常生活能够自理。排除标准：①多发性骨折；②骨折前行走能力差；③病理性骨折或陈旧性骨折(骨折时间超过14 d)；④严重骨质疏松症；⑤术中需切开复位；⑥合并严重身心疾病。

依据以上标准共纳入208例患者参加研究。患者平均年龄为(76.5±8.9)岁。致伤原因分类为摔伤198例，车祸伤10例。骨折按照AO分型可分为31-A1型69例，31-A2型124例，31-A3型15例。依据治疗方式将患者分为ZNN组(96例)和PFNA组(112例)，分别采用ZNN或PFNA闭合复位髓内固定治疗。两组患者的性别、年龄、受伤侧别、受伤原因和骨折类型分布无统计学差异，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉后仰卧于牵引床，予闭合复位，经C形臂X射线机透视满意后开始消毒铺巾。

PFNA组：首先经皮向大转子顶点打入1枚导针，正侧位X线透视达位置满意后在大转子近端沿导针作一约3 cm切口。扩髓插入PFNA主钉，至合适深度后安装瞄准架，经侧孔打入头钉导针，正侧位X线透视使导针位于股骨头中央、软骨下骨5～10 mm，选择合适长度的螺旋刀片敲入股骨颈内，最后在主钉远端锁入1枚螺钉。冲洗后缝合伤口。

ZNN组：大转子顶点开口同PFNA组，插入主钉至合适深度，安装瞄准器。然后置入股骨颈拉力螺钉，正侧位X线透视使拉力螺钉位于股骨头中央、软骨下骨5～10 mm，通过加压装置进行骨折轴向加压，拧入近端固定螺钉，最后在主钉远端锁入1枚螺钉。冲洗后缝合伤口。

1.3 术后处理

术后24 h内预防性使用抗生素。术后穿防血栓弹力袜，24 h后应用抗凝药物。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，病床上活动；术后1周开始不负重主动活动锻炼；X线摄片提示骨折部分愈合后开始部分负重活动，骨折愈合后开始完全负重活动。

记录患者术中失血量和手术时间，记录尖顶距。术后第1、3、6、9和12个月时患者行X线摄片复查，观察骨折愈合情况和术后并发症发生情况，术后1年时评估患者髋关节Harris评分(HHS)和髋螺钉退钉情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以平均值±标准差表示，两组患者计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

两组患者均获得1年以上随访，随访时间为(18.7±5.6)个月。

手术时间ZNN组略长于PFNA组(P<0.05)。术中失血量两组比较无统计学差异(P>0.05)。术后尖顶距两组比较无统计学差异(P>0.05)。骨折愈合时间两组比较无统计学差异(P>0.05)。ZNN组发生术后并发症4例(4.2%)，其中股骨头坏死1例，髋螺钉切割3例，PFNA组发生术后并发症6例(5.4%)，其中股骨头坏死2例，髋螺钉切割4例，两组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。术后1年随访时，ZNN组与PFNA组患者的HHS评分比较无统计学差异(P>0.05)，髋部外侧疼痛发生率ZNN组明显低于PFNA组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中和术后观察指标

典型病例见图1、2。

图2 男性患者，69岁，术前X线正位片(a)和侧位片(b)显示股骨转子间骨折，行闭合复位ZNN内固定术，术后X线正位片(c)和侧位片(d)显示术后内固定位置良好

3 讨论

随着我国人口老龄化加剧，老年股骨转子间骨折发生率越来越高。由于老年患者普遍存在骨质疏松，老年股骨转子间骨折内固定失败率仍然较高[6]。对老年股骨转子间骨折患者，采用髓内固定较髓外固定有更明显的生物力学优势，因此近年来各种髓内钉固定被广泛应用[7-9]。常用的第三代股骨近端髓内钉包括Gamma 3、PFNA以及ZNN[10]。关于Gamma 3 与PFNA比较的文献报道较多[11-12]，但是对于ZNN临床疗效比较的研究报道较少。陈健等[13]在国内首次报道ZNN与PFNA的临床疗效比较，但病例数较少。本研究对208例老年股骨转子间骨折患者行ZNN与PFNA治疗的疗效进行回顾性分析。

我们的研究结果显示，两组患者在术中失血量、术后并发症发生率(股骨头坏死、髋螺钉切割)、术后1年HHS评分方面无统计学差异。两组手术时间略有差异，ZNN组略长。PFNA组的术后患侧髋部疼痛发生率高于ZNN组。

既往有学者对股骨转子间骨折患者使用髓内钉固定的手术时间进行研究，结果显示与使用螺旋刀固定相比，使用拉力螺钉固定手术时间更长[4，14]。我们的研究结果与此类似，ZNN组的平均手术时间略长于PFNA组。究其原因可能由于ZNN组固定方法比较耗时，因拉力螺钉需由螺丝刀拧入股骨颈内，而PFNA的螺旋刀片为直接敲入股骨颈内，更加简单快捷。此外，ZNN固定还需要拧入1枚固定螺钉形成交锁稳定，操作步骤更多，术者学习曲线更长。

本研究术后1年随访时，患者髋部外侧疼痛发生率ZNN组明显低于PFNA组。我们认为这与ZNN的独特解剖设计有关。与PFNA相比，ZNN具有前倾和前弓的设计。股骨存在生理性前弓角度，正常人股骨前弓角为10.6 °±1.8 °，而常规使用的髓内钉与之匹配性差，造成术中进针困难，术后髓内钉远端顶向股骨前侧皮质，从而引起患者髋部外侧疼痛不适[15]。因此，我们建议对于术前X线片显示股骨前弓较大的股骨转子间骨折患者，使用ZNN更合适。

虽然ZNN固定时拉力螺钉的加压效果较PFNA固定的螺旋刀片更好，但两组患者术后并发症发生率并无差异。术后1年随访时，两组患者HHS评分无统计学差异。股骨转子间骨折髓内钉固定失败(如髋螺钉切割)与内固定位置密切相关。有文献报道，尖顶距与螺钉或刀片的切割密切相关，转子间骨折术后尖顶距相对较大，当大于20 mm时应考虑有切割发生的风险[16-18]。本研究中两组患者的尖顶距平均值均小于20 mm，因此我们认为两组患者术后并发症发生率无明显差异与患者术后尖顶距均控制在20 mm以内有关。

本研究存在一定的局限性。本研究为回顾性研究，且术者也参与术后评估，可能存在主观偏移。此外，本研究纳入病例数量有限，随访时间尚不够长。因此，开展随机对照研究，纳入更多病例，进行长期随访是今后的研究计划。

本研究通过回顾性分析对两种髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的安全性和有效性进行评估。虽然ZNN组较PFNA组手术时间略长，但这两种髓内钉都是治疗老年股骨转子间骨折的有效手段。对于股骨前弓较大的老年患者建议使用ZNN固定，以减少术后髋部疼痛的发生。