限制性液体复苏治疗急性上消化道大出血合并休克的临床研究

苏 平

[南京医科大学附属第三医院(逸夫医院)急诊科，江苏 南京 210000]

上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道在数小时内失血量>1 000 ml或循环血容量的20%，以呕血和(或)黑便为主要临床表现，常常并发低血容量性休克，其来势凶猛、进展快、死亡率高[1]。在治疗过程中，进行积极液体复苏、恢复循环血容量是关键的治疗原则，是稳定生命体征，进一步行急诊内镜、介入或外科手术的基础[2]。然而，不同的液体复苏策略的疗效存在差异。研究显示，限制性液体复苏在抢救失血性休克中不仅可恢复血流灌注，还能稳定内环境[3]。本研究采用限制性液体复苏治疗急性上消化道大出血合并休克取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年1月～2018年12月在南京医科大学附属第三医院(逸夫医院)急诊科诊治的急性上消化道大出血合并休克患者84例。纳入标准: 符合上消化道大出血并失血性休克的诊断标准[4]；患者知情同意。排除标准:合并其他类型休克患者; 凝血功能异常患者。将入选患者分为对照组和观察组，各42例。对照组中男24例，女18例，平均(43.75±6.42)岁；观察组男22例，女20例，平均(41.98±6.51)岁。两组患者在性别、年龄、合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法；两组均予监测生命体征，行中心静脉置管检测中心静脉压(CVP)，保持呼吸道通畅、持续吸氧；建立静脉通路，给予止血、抑酸等药物；依据血压、血红蛋白等情况，必要时给予血管活性药物、成分输血等。对照组给予传统液体复苏，即早期、快速、足量地补液，以收缩压(SBP)>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平均动脉压(MAP)维持在60～80 mm Hg之间为复苏目标。观察组给予限制性液体复苏，以CVP>2 mm Hg，MAP维持在50～60 mm Hg之间为复苏目标，液体总量控制在1 500～2 000 ml之间。

1.3观察指标：记录入院后再出血量、住院时间；于复苏前及复苏后2 h检测血气分析、血常规、凝血功能等。

2 结果

2.1两组临床疗效的比较：观察组再出血量、住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较

2.2两组血液指标的比较：复苏2 h后，观察组的动脉氧分压(PaO2)、红细胞比容(HCT)显著高于对照组，而血乳酸(BL)、国际标准化比率(INR)显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血气分析、凝血功能的比较

3 讨论

研究显示，在失血量>总体液的 30%时，如不能及时补充血容量，将约33.6%～59.7%的患者进展为难治性失血性休克，最终死亡[5]。显而易见，在未有效控制出血之前，快速补充血容量是抢救的关键点。但是，在临床实践中关于液体的种类、补液量及监测指标等问题尚需进一步探讨。传统液体复苏已在临床广泛应用，主要方通过快速、大量输注液体，升高并稳定血压水平，确保充足器官灌注，提高抢救成功率[6]。值得关注的是，在临床研究发现，在使用传统液体复苏治疗后，约1/3的病例出现代谢性酸中毒、凝血功能障碍、低体温等内环境紊乱[7]。研究认为，传统液体复苏策略在一定程度上不利于止血，加重器官缺氧状态，增加并发症和死亡风险[8]。那么有没有一种不仅可以保障脑、心、肺、肾等重要脏器血流灌注，而且对内环境扰乱较小的液体复苏策略呢？在这样的背景下，限制性液体复苏被提出并在临床应用中逐渐表现出其优势。限制性液体复苏是通过监测CVP、MAP、BL等指标，重点关注改善组织微循环，不仅仅提高血压[9-10]。本研究结果显示，观察组再出血量、住院时间均显著低于对照组，提示限制性液体复苏具有更好的临床疗效。进一步研究显示，复苏2 h后，观察组的PaO2、HCT显著高于对照组；BL、INR显著低于对照组，提示限制性液体复苏能更好地改善组织微循环，提高供血供氧，减少对凝血功能的影响，更好地维持机体内环境稳定。分析其原因，大量液体复苏在提高血压的同时，稀释了血液中红细胞、血小板、凝血因子等，影响组织供氧、凝血功能、电解质及酸碱平衡，不利于疾病恢复。而限制性液体复苏策略在保证重要脏器灌注的情况下，减少大量补液对机体的不利影响[11-12]。

综上所述，采用限制性液体复苏治疗急性上消化道大出血合并休克，有利于减少出血量，改善微循环，保护凝血功能和内环境稳态，改善患者预后。