持续性硬膜外麻醉下新旧产程标准管理对母儿的影响研究

谭育松,姜 巍

(长春市妇产医院，吉林 长春 130000)

人类分娩对于大多数孕妇是一个漫长的过程，很多孕妇对分娩产生恐惧情绪，甚至产前抑郁症。分娩疼痛会导致机体产生一系列病理生理方面的变化，包括基础代谢率增加、心率加快、血压升高、儿茶酚胺增加等，并且有可能出现过度通气导致的呼吸性碱中毒、酸中毒、脱水、低氧血症[1]。为减轻分娩疼痛研究人员进行多年的研究，硬膜外麻在分娩镇痛在 1979 年首届产科会议上得到确认，并首次确认硬膜外麻醉是产科分娩镇痛最有效的方法[2]。随着产科的产程管理的变化，持续性椎管内麻醉的无痛分娩产程管理得到了产科医生的重视。我科研小组对持续性硬膜外麻醉分娩镇痛新旧产程管理进行回顾性研究分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾选取2019年1月～2019年12月初产妇110例作为新产程管理组(观察组)，回顾选取2014年1月～2014年12月初产妇97例作为旧产程管理组(对照组)。患者均为无并发症初产妇，两组患者孕周、年龄、分娩时BMI、新生儿体重差异无统计学意义(P>0.05)，骨盆无异常。均为临产后，宫口开大3.0 cm，根据患者要求行持续性椎管麻醉的分娩镇痛。试验组、对照组样本选取差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法

1.2.1旧产程标准：①活跃期：是指宫口扩张3～10 cm，活跃期超过8 h方可诊断活跃期延长；活跃期宫口扩张停滞>2 h诊断为活跃期停滞。②第二产程：是指宫口开全至胎儿娩出，分娩镇痛情况下，第二产程>3 h，诊断为第二产程延长[3]。

1.2.2新产程标准：①活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期起点。活跃期停滞：破膜后根据宫缩情况，宫口停止扩张至少4～6 h可诊断活跃期停滞。②第二产程：行硬脊膜外阻滞麻醉，初产妇第二产程超过4 h，经产妇第二产程超过3 h，产程无进展(包括胎头下降及旋转)诊断第二产程延长[4]。

1.2.3持续性硬膜外方法：规律宫缩，产妇宫口开大3.0 cm以后，采用L3/4或L2/3间隙进行硬膜外置管，芬太尼联合罗哌卡因进行持续性硬膜外镇痛。

1.3评价指标：观察第一、第二产程时间，剖宫产率，阴道助产率，产后2小时出血量，新生儿窒息率(阿普加评分≤7分的人数/总分娩人数)；产后出血指标：产后2 h累计出血量≥500 ml，诊断为产后出血[3]。

2 结果

2.1两组一般资料比较:两组孕周、年龄、分娩时BMI、新生儿体重对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2分娩结局的对比：观察组第一产程、第二产程时间明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；分娩过程中因活跃期停滞(或活跃期延长)行剖宫产术，观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，阴道助产(因第二产程延长)观察组明显低于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)；产后出血、新生儿窒息情况，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组分娩结局的比较

3 讨论

新旧产程标准对比，新产程将活跃期起点发生了改变，产程各个时限异常的标准明显放宽。新产程图是基于2010年 Zhang等进行的一项大规模多中心回顾性研究，张军研究小组发现多数孕妇可能没有一致模式的活跃期，特别是初产妇[5]。分娩过程可以更加平缓，并最终经阴道试产成功。活跃期通常在宫颈扩张6 cm或更晚以后开始，这与旧产程(弗里德曼产程)所设定的活跃期阶段开始于宫颈扩张4 cm之前不同[6]。本研究小组研究结果与张军研究结果基本一致，第一产程时间、第二产程时间明显多于对照组，但并不增加产后出血率及新生儿窒息。田晓辉等研究同样证实应用新旧产程标准管理产程新生儿窒息率之间差异无统计学意义(P>0.05)[7]。降低剖宫产率一直是产科医生研究的热点问题。张军等新产创建新产程图目的为了减少宫口开大6 cm的剖宫产，提高阴道分娩的成功率。本研究分别应用新旧产程标准对已分娩的病例进行回顾分析，观察组因活跃期停滞行剖宫产术、因第二产程延迟行阴道助产术明显低于对照组。主要由于应用新产程标准管理产程后，产程各个时限的标准延长，产时医疗干预的指征比旧产程明显减少，潜伏期延长、第一产程进展缓慢不再作为产时剖宫产的指征，尽量避免了宫口开大6 cm之前的剖宫产，从而降低了剖宫产率[8]。新产程标准管理产程与旧产程相比，第一、第二产程时限放宽，产妇得到了更多的阴道试产的机会，并且减少产时剖宫产率及阴道助产率。很多产妇惧怕分娩疼痛，甚至患上产前抑郁症，惧怕阴道分娩方式，张为远等研究发现因惧怕分娩疼痛而选择剖宫产结束分娩已成为我国剖宫产率升高的重要的原因之一[9]。持续性硬膜外麻醉镇痛分娩给产妇带来了福音，最大程度的解决了疼痛的问题，一定程度上降低了剖宫产率。Zhang、Cheng等30年间对4 226例阴道分娩(母儿结局正常)产妇进行研究提示：随着时间的进展，产程是逐渐延长的，这可能与无痛分娩的增加、新生儿体重的增加、孕妇年龄的增大有密切关系[5，10]。本研究表明，观察组、对照组第一产程、第二产程时间明显多于对照组，硬膜外镇痛通过影响子宫肌肉内的电生理活动，从而抑制宫缩的起源、中断向子宫下段传导的宫缩[11]，应用无痛分娩后产程时限会更长，因此在阴道试产的过程中应该给予更多的时间试产，从而降低剖宫产率以及阴道助产率。无痛分娩下对产妇的产程应用新产程图进行管理，虽然延长了第一产程、第二产程，但对于降低剖宫产率、阴道助产率有重要的临床意义，并且不增加新生儿窒息及产后出血。本研究因回顾病例有限，还有一定的局限性，有待进一般研究。