输尿管软镜碎石术前留置双J管时间的研究

储和真，李海博，谢益敏，周伟民，秦振乾，袁雪锋，马 军

(1.扬州大学附属宜兴市中医医院泌尿外科，江苏 宜兴 214200；2.江苏大学附属宜兴医院泌尿外科，江苏 宜兴 214200)

随着现代医学技术的进步，尤其是电子输尿管软镜的出现，其以操作灵活、微创、安全有效等特点受到越来越多泌尿外科医师的关注，并为上尿路结石的诊治提供了新思路、新方法[1-2]。通常认为在输尿管软镜碎石术前2周左右应于患侧输尿管内留置双J管，起到扩张输尿管腔以便于后期手术顺利进行，但这导致了术前等待时间延长、患者病苦增加等。目前关于输尿管软镜碎石术前是否需要留置双J管以及留置时间长短问题临床上仍有争议[3]。本研究回顾性分析2018年1月～2019年1月在我科接受输尿管软镜碎石术治疗的结石长径≤30 mm肾、输尿管上段结石85例患者的临床资料，比较分析术前留置双J管的时间对后续手术疗效及双J管相关并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：搜集2018年1月～2019年1月在我科接受输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾、输尿管上段结石的85例患者临床资料。两组结石长径均≤30 mm；对照组共48例，其中男28例，女20例，年龄25～78岁；观察组共37例：男21例，女16例，年龄28～71岁；两组患者术前合并基础疾病等特点具体见表1。所有患者术前均经超声、腹部平片(plain film of kidneys，ureter and bladder，KUB)及CT等确诊，并行尿培养+药敏等检查，且已排除严重心肺功能不全、凝血功能障碍、感染等绝对手术禁忌。

1.2治疗方法：两组患者分别在术前2周、1周于患侧输尿管内留置F6双J管一根，并根据患者临床症状预防性或治疗性使用抗生素2～7 d，术中先拔除留置F6双J管，后在斑马或三色导丝引导下插入Wolf F8/9.8 输尿管硬镜探查患侧输尿管至上段或肾盂输尿管交界处，留置导丝，退镜后沿导丝置入Cook F12/14 输尿管软镜鞘，将Storz高清输尿管电子软镜顺鞘进入目标位置，利用科医人200 μm钬激光将目标结石粉碎至2 mm以下，有较大残石者借助Cook套石篮碎石或取石，术毕留置F6双J管一根。

2 结果

除对照组中有1例因术中结石移位至肾下盏致使软镜无法触及而终止手术外其余84例均顺利完成手术，术中未发生大出血、输尿管穿孔、撕脱、尿外渗等严重并发症；观察组中有1例因输尿管上段扭曲未成功置人输尿管软镜鞘，而直接进镜碎石；两组在术前合并部分基础疾病、留置双J管相关并发症等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在年龄、结石大小、输尿管软镜鞘一次置入率、手术时间、一次性碎石成功率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组在双J管相关并发症、输尿管软镜鞘一次置入率、手术时间、一次性碎石成功率等方面的比较

3 讨论

随着输尿管软镜碎石术在泌尿外科的应用越来越广泛，对于术前是否应常规留置双J管以及留置时间长短等问题目前国内外尚无统一结论:有学者研究发现术前留置双J管可明显提高手术效率、降低术中并发症发生率[4-5]。但双J管作为一种异物，如留置时间过长，必将引起疼痛、血尿、下尿路刺激症状等相关并发症[6]。Bourdoumis等研究认为一期手术主动扩张输尿管和术前留置双J管一样安全有效[7]。

实际上，输尿管软镜碎石术对输尿管的损伤主要发生在反复硬镜进出、扩张输尿管及输尿管软镜镜鞘置入过程中，常见有穿孔、撕裂、感染、出血、术后输尿管狭窄等[8]。有学者报道术前未留置双J管的患者发生输尿管损伤、术后感染的概率明显升高[9]。甚至Traxer等研究发现输尿管软镜碎石术前未预置双J管的病例中输尿管严重损伤发生率是预置双J管的7倍[10]。可见输尿管软镜碎石术前于患侧输尿管内留置双J管仍有其必要性和临床意义。

那么，术前应该留置双J管多长时间呢？《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》建议拟行输尿管软镜碎石者术前可留置双J管1～2周[11]。本研究结果显示，两组患者留置双J管期间均出现了不同程度的双J管相关并发症，且随着双J管留置时间的延长，对照组中诸如膀胱刺激症状、腰痛、肉眼血尿等并发症的发生率较观察组显著增加，差异显著。然而，在后续的治疗中，对照组在输尿管软镜鞘一次置入率、手术时间、一次性碎石成功率等方面较观察组相比并无明显优势，这说明术前相对延长双J管留置时间并不能为手术治疗效果带来更多益处，反而延缓了疾病治疗进程、增加了患者的病苦。针对出现双J管相关并发症者，建议患者适当休息、多饮水，同时可以服用α受体阻滞剂来缓解不适症状[12]。

随着中国步入老龄化社会步伐的加快，并发如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性感染等基础疾病的中老年患者越来越多，而这些疾病的积极管控贯穿于住院患者诊治的始终，这也是影响患者术前准备时间长短及术后恢复的主要因素之一。其中感染是泌尿系结石患者最主要的并发症之一。显然，控制感染则是保证手术安全的基本前提，术前留置双J管能通畅引流、降低肾盂内压力及细菌浓度、减少细菌吸收，从而有利于感染的控制[9]。本研究结果也证实这一点，对于术前发热、尿菌浓度超标、血尿培养阳性者，术前除积极抗感染治疗外，适当延长双J管留置时间至2周，可显著降低出血、感染等手术风险，增加手术安全性。此外，对于息肉包裹性结石、输尿管扭曲狭窄者，其手术操作难度及并发症发生率会明显增加，亦建议术前可适当延长双J管留置时间，起到被动、有效地扩张患侧输尿管、引流尿液等作用，进而提高输尿管软镜鞘一次置入率、手术成功率，缩短手术时间。

综上所述，输尿管软镜碎石术前留置双J管有助于输尿管软镜鞘的成功置入，提高手术成功率。除非严重感染、输尿管扭曲狭窄者，建议双J管留置时间不超过1周，可降低其相关并发症发生率，提高患者舒适诊治体验、诊治疗效。