132例儿童迁延性肺炎临床特征及病原学分析

丁雪霞

(孝感市孝南区妇幼保健院新生儿科，湖北 孝感 432000)

近年来，虽然一直对儿童肺炎进行积极的防治，但是儿童器官发育不完善，免疫功能相对较低，肺炎还是导致儿童较高的发病率及死亡率。迁延性肺炎临床主要表现为反复咳嗽或肺炎多次复发，病程1～3个月，病情迁延不愈，病因复杂，诊断困难，疗效欠佳，造成了患儿肺部严重损害及沉重的社会与经济负担，临床上常常困扰医师治疗。为了解迁延性肺炎的临床特征及病原学情况，现回顾性分析本院2012年～2018年收治的132例迁延性肺炎患儿的临床及病原学资料，旨在为临床诊治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2012年1月～2018年1月在我院呼吸科就诊，病原检测资料完整，明确诊断为迁延性肺炎的住院患儿132例。患儿均有肺炎的临床表现及肺部影像学特征，诊断标准参照文献[1]。其中男83例，女49例；年龄1个月～12岁，平均(2.5±0.3)岁，<1岁78例(59.1%)，1～3 岁36例(27.3%)，3～6 岁14例(10.6%)，>6岁4例(3.0%)；城镇人口 89例，农村人口43例；病程1～2个月 90例，2～3个月42例，平均病程49 d。本研究获得患儿家长或监护人的知情同意。

1.2方法

1.2.1标本采集及细菌培养：患儿入院当天用低压吸引器接一次性吸痰管吸取咽喉部痰液标本，置无菌试管内；患儿入院3 d内行纤维支气管镜检，吸出灌洗液，置无菌试管内。将痰液及肺泡灌洗液标本及时接种于巧克力血平板，置5% CO2培养箱，35℃培养48 h。标本接种于血平板或有菌落生长者予革兰染色涂片。肺炎链球菌和副流感嗜血杆菌用 K-B 纸片扩散法进行药敏试验，其余细菌用 Phoenix100 细菌鉴定/药敏分析系统进行细菌鉴定和药敏分析。所有菌株的接种和培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行[2]。

1.2.2病毒检测：应用直接免疫荧光法检测痰液中7种常见呼吸道病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、B型、副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型等。试剂盒购自上海贝西生物技术有限公司，按试剂盒说明书进行操作。

1.2.3肺炎支原体检测：患儿入院当天抽静脉血2 ml进行肺炎支原体 MP-IgM、肺炎衣原体IgM 抗体滴度测定。

2 结果

2.1主要临床表现：132例患儿主要临床表现有咳嗽132例(100%)，肺部湿啰音87例(65.9%)，喘息75例(56.8%)，咳嗽伴喘息61例(46.2%)，哮鸣音55例(41.7%)，发绀19例(14.4%)，发热10例(7.6%)，肺不张6例(4.5%)，呼吸衰竭2例(1.5 %)。

2.2基础疾病：132例迁延性肺炎患儿均行胸片、胸部CT、肺功能及纤维支气管镜检，体检发现有心脏杂音的患儿行彩色多普勒超声心动图，发现84例(63.6%)患儿合并基础疾病，如先天性气道发育异常、先天性心脏病、支气管哮喘、胃食管反流、气管及支气管异物、喉软骨发育不良等基础疾病。见表1。

表1 84例不同年龄迁延性肺炎患儿基础疾病分布情况(例)

2.3辅助检查：132例患儿均于入院后当天行血常规检测，其中白细胞计数(WBC)>10×109/L的48例(36.4%)；<4×109/L的5例(3.8%)；(4～10)×109/L的79例(59.8%)。X线胸片或胸部CT表现64例表现为双肺纹增粗，少许条絮影，双肺充气稍过度等肺间质改变，59例可见双肺斑点或斑片影等支气管肺炎改变，6例肺不张，2例肺气肿，1例肺囊肿。

2.4病原学与药物敏感性检测：132例患儿均行细菌培养检测、病毒检测、MP-IgM检测。共有117例患儿(88.7%)检出病原，其中98例为混合感染，其中发现两种病原72例，三种病原26例。革兰阴性菌检出前三种细菌分别为副流感嗜血杆菌27例(33.8%)，大肠埃希菌20例(25.0%)，肺炎克雷伯菌16例(20.0%)。副流感嗜血杆菌对各种抗菌药物的耐药呈总体上升趋势，对青霉素、阿莫西林的耐药最严重，但对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢三嗪等三代头孢菌素以及左氧氟沙星耐药率较低。革兰阳性菌检出前三种细菌分别为肺炎链球菌20例(62.5%)，表皮葡萄球菌5例(15.6%)，金黄色葡萄球菌4例(12.5%)，肺炎链球菌对青霉素G均较敏感，耐青霉素G的菌株约占2%，故青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物。病毒感染以呼吸道合胞病毒最为常见，合胞病毒的传染性很强，注意隔离，肺炎支原体对阿奇霉素、四环素敏感。见表3。

表3 132例迁延性肺炎分离的病原及构成比例(%)

3 讨论

迁延性肺炎多见于3岁以下儿童，本研究发现84例(63.6%)迁延性肺炎患儿合并基础疾病，前三位基础疾病为气道发育异常、先天性心脏病、胃食管反流。最常见的气道发育异常为气管软化，其次是气管开口狭窄、气管异常分支等。本研究显示，婴儿迁延性肺炎合并基础疾病第1位为气道发育异常，与国内文献报道[3-4]相符。对于3岁以下肺炎迁延不愈的患儿，建议行纤维支气管镜检查，了解有无气道发育异常。先天性心脏病可能与心血管畸形使心脏血流动力学改变，造成肺循环血量增加，使细菌或者病毒容易向下呼吸道蔓延，引起肺炎有关，应及时完善超声心电图检查，明确病因。小儿胃食管反流是导致呼吸道发生反复迁延感染的隐形致病因素，可能与婴幼儿吞咽功能不协调及咳嗽反射功能弱有关，反流物导致呼吸道反复感染，可予改善体位或给予止吐治疗，观察症状有无好转。

本研究发现，幼儿期基础疾病以支气管哮喘和气管及支气管异物较常见。哮喘本身是儿童时期常见的慢性呼吸道疾病，感染可诱发哮喘发作，反复咳喘患儿应注意鉴别是肺炎迁延不愈还是哮喘所致慢性咳喘。气管及支气管异物在迁延性肺炎患儿合并基础疾病中较常见，是临床上极易忽视的问题。临床医师常靠影像学如X线胸片加胸部X线透视来排除异物，但此方法容易发生误诊、漏诊[5-7]。当气道异物在气管中，没有卡在左右支气管开口时，双肺呼吸音对称，胸透也无纵隔摆动的表现，容易造成误诊。因此，对于抗生素治疗疗效不佳的迁延性肺炎患儿，需要考虑有无支气管异物的可能，可以通过做肺部 CT 或纤维支气管镜来确诊。

本研究132例患儿做病原体检测，117例检出阳性，占88.7%，提示感染可能是肺炎病程迁延的另一个主要原因。本组患儿病原检出以细菌为主：革兰阴性菌检出最常见为副流感嗜血杆菌27例(33.8%)，副流感嗜血杆菌对多数抗生素敏感，但耐药性总体呈上升趋势，对青霉素、阿莫西林的耐药较严重，但对三代头孢菌素耐药率较低。革兰阳性菌检出最常见为肺炎链球菌20例(62.5%)，肺炎链球菌对青霉素G较敏感，青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物。肺炎支原体感染既往多见于年长儿，婴幼儿少见，但本文中婴幼儿支原体感染率为26.3%，并不少见。研究表明，肺炎支原体可导致气道高反应性和气道慢性炎性反应持续存在，是导致肺炎迁延不愈的原因[8]。而临床常用的头孢及青霉素类抗生素对支原体是无效的，肺炎支原体对阿奇霉素、四环素较敏感；病毒感染以呼吸道合胞病毒最为常见。呼吸道合胞病毒感染后可以导致气道高反应性，与哮喘的发生有密切关系，患儿出现反复咳喘。合胞病毒的传染性很强，应注意隔离，近年来真菌感染占院内感染发病率呈上升趋势，因此对长期大剂量使用广谱抗生素治疗的患儿应警惕真菌感染。

综上所述，感染仍是迁延性肺炎迁延的主要原因，尤其要警惕不典型病原体如肺炎支原体及真菌感染在小儿迁延性肺炎中的作用[9]，在注意病原体的同时，应积极寻找可能的基础疾病如气道发育异常、先天性心脏病、胃食管反流、支气管哮喘和气管及支气管异物疾病，从而避免误诊、漏诊。