输尿管镜钬激光碎石术(URSL)治疗不同部位输尿管结石的临床疗效及安全性研究

林英立，刘渠贺

(徐州市肿瘤医院泌尿外科，江苏 徐州 221005)

输尿管结石是临床常见疾病。输尿管行程较长，影像学上以骶髂关节的上缘、下缘为界，将输尿管镜分为上段、中段及下段，以此为依据分为输尿管上段结石、中段结石及下段结石[1]。目前输尿管结石的主要治疗手段是体外冲击波碎石术(ESWL,extracorporeal shock wave lithotripsy)、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜碎石术及腹腔镜下输尿管切开取石术等[2]。近年来，随着输尿管及钬激光设备的进步，输尿管镜钬激光碎石术(URSL,ureteroscopic holmium laser lithotripsy)在临床上的应用也越来越普遍。但关于URSL在不同部位输尿管结石中的应用，尚需要进一步的阐明[3-4]。本研究将对比分析URSL治疗不同部位输尿管结石的疗效及并发症发生情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：分析2019年1月～2020年1月在我院行URSL的患者108例，男86例，女22例；平均年龄52.3岁；左侧66例，右侧42例；术前伴尿路感染者12例；结石平均直径为13.9 mm。术前均行超声、腹部平片(KUB)或CT诊断为输尿管结石，术前尿常规检查发现伴感染者先行抗感染治疗，感染控制后再行手术治疗。本研究经本院医学伦理委员会批准。根据结石所在位置不同，分为上段结石组和中下段结石组，其中上段结石组60例，中下段结石组48例。详见表1。

表1 患者的一般临床资料

1.2手术方法：患者麻醉成功后取截石位，常规术区消毒铺巾。输尿管镜沿尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入斑马导丝。输尿管镜沿导丝上行到达结石部位，经输尿管镜置入钬激光光纤(550 μm)，钬激光设置：频率10～30 Hz，能量0.4～1.6 J，将结石击碎，碎石后留置双J管。术后第1天行KUB检查，明确双J管位置，术后2周行KUB或超声检查评估结石清除率。

1.3判定标准：根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]，结石残留的直径≤4 mm，定义为残余碎片，≥5 mm则称为残余结石。术后无结石残留或残留结石≤4 mm则判断为一期碎石成功，否则为碎石失败。对于碎石失败者，行ESWL或二期手术治疗。

2 结果

患者总的一期清石成功率为92.7%，平均手术时间为33.4 min，平均住院天数为7.3 d，术后血尿发生率为13.8%，术后发热发生率为13.8%，无输尿管穿孔、假道形成及撕脱等严重并发症。对比两组的手术时间、住院时间、一期清石成功率、术后发热及血尿情况，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者相关结果比较

3 讨论

尿路结石是泌尿系统常见疾病，在我国发病率约为1%～5%，其中输尿管结石约占60%[1]。输尿管结石多由肾结石排入输尿管引起，其临床表现多样，可出现典型的肾绞痛，伴血尿及恶性呕吐等症状，也可合并感染表现为寒战、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，也有一部分人仅表现为腰部的钝痛甚至没有任何症状[5-6]。输尿管结石导致上尿路梗阻，进而损害肾功能，需进行积极的治疗。临床上依据结石的部位、大小、数目、成分及结石并发症情况和患者的一般情况，可选择不同的治疗方法。

URSL是临床上结石治疗的重要手段之一[7]。钬激光碎石的基本原理是以稀有元素钬为激发介质产生波长为2 100 nm的固态脉冲式激光，钬激光的光热反应产生瞬间高能量，引起结石热化学反应，同时局部水气化产生气泡粉碎结石；并且，钬激光的组织穿透深度浅，在0.5 mm以内，不易造成输尿管的损伤，在输尿管镜下应用非常安全[8-9]。近年来，关于URSL在临床应用的报道越来越多，也取得了较好的临床效果。在本研究中，患者总的一期清石成功率为92.7%，平均手术时间为33.4 min，平均住院时间为7.3 d，术后血尿发生率为13.8%，术后发热发生率为13.8%，无输尿管穿孔、假道形成及撕脱等严重并发症，我们的结果与国内外的报道相似，进一步证实了URSL的有效性和安全性[10-13]。

输尿管的行程较长，在解剖上由上向下，管壁越来越厚，且存在三个生理性狭窄部位：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处和输尿管膀胱壁段[14]。URSL时输尿管镜逆行经由尿道进入输尿管到达结石位置，结石位置越高，输尿管镜的行程越长，手术难度也越大，因此中下段的结石的处理比上段结石相对要容易一些。URSL在治疗不同部位输尿管结石的疗效和安全性上是否有差异，为阐明这问题，笔者进行了本研究，证实了URSL治疗输尿管上段结石与中下段结石同样安全、可靠。

URSL也需要术者熟练掌握手术技巧，笔者有如下几点体会：①输尿管镜上行时要沿导丝上行，看清楚管腔，避免盲目暴力进镜，造成严重输尿管损伤；②当遇到输尿管狭窄进镜困难时，建议主动扩张、更换细的输尿管镜或留置双J管被动扩张后二期手术；③在视野清楚的前提下尽量减底冲洗液的压力，避免压力过高导致结石上移；④在碎石时将激光设置成“低能高频”模式，能更好地将结石粉末化，还能减少结石上移[15-17]。熟练掌握了操作技巧，才能提高碎石成功率，并减少并发症的发生。

综上所述，URSL是治疗输尿管结石的重要方法，其治疗上段输尿管结石与中下段输尿管结石均疗效确切，且并发症较少，值得临床推广，当然也要求术者熟练掌握操作技巧。