二次剖宫产术应用不同椎管内麻醉方法的对比分析

银光华，沈 刚

(江苏省江阴市中医院麻醉科，江苏 江阴 214400)

随着国家全面二胎政策的放开，前次剖宫产术后子宫瘢痕的产妇也与日增加，对于这些孕妇，二次剖宫产是其快速终止妊娠的首选方法，将胎儿从产妇的子宫中迅速取出，并保证母婴的安全，需要采取合适的麻醉方法[1]。剖宫产手术需要起效快、神经阻滞完善、肌肉松弛满意的麻醉，单纯硬膜外阻滞仍为我国产科首选的麻醉方法，而在二次剖宫产中由于已经经过前次剖宫产的麻醉，会出现硬膜外腔的粘连，不利于局部麻醉药的扩散，对麻醉平面造成一定的影响，因而需要使用麻醉效果更好的蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞[2]。蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞有起效快、用药量少、镇痛效果明显、肌肉松弛满意等优点，现广泛应用于临床手术[3]。本文中选取我院施行二次剖宫产的产妇68例，病例均选自2015年6月～2016年6月期间。根据随机的原则分为采取蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞的试验组以及采取单纯硬膜外阻滞的对照组。对这两组的麻醉效果实行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年6月～2016年6月施行二次剖宫产的产妇68例，根据随机的原则分为采取蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞的试验组以及采取单纯硬膜外阻滞的对照组。对两组的麻醉效果实行比较。其中，试验组产妇34例，年龄22～39岁，平均(28.2±2.6)岁。产妇孕期38～41孕周。对照组产妇34例，年龄21～40岁，平均(28.1±2.9)岁，产妇孕期38～42孕周。排除标准：①产妇有其他重大疾病，如心肺疾病，严重肝肾功能障碍等；②产妇患有精神类的疾病，不能配合试验实行；③产妇为初次剖宫产；④产妇患有严重的肿瘤的情况；⑤产妇不同意进行试验。

1.2方法:两组孕妇在入院后进行常规检查，并在术前30 min肌内注射0.5 mg的阿托品。在入室实施麻醉前为产妇做好生命体征的监测，吸氧并建立静脉通道，并进行平衡液和胶体液的静脉滴注以补充血容量。在对照组中使用单纯硬膜外阻滞，医务人员在患者的L1～L2位置使用穿刺针进行硬膜外穿刺，穿刺成功后通过穿刺针向患者的头侧置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，将患者平躺，通过硬膜外管回抽无血和脑脊液后注射试验剂量：1%利多卡因3～5 ml。间隔5 min后观察并检查患者，判断硬膜外管是否在硬膜外腔。如果出现全蛛网膜下腔阻滞现象，说明管子进入了蛛网膜下腔，应立即停止注射药物，通知医生处理。如患者出现阻滞平面而无全蛛网膜下腔阻滞现象，说明管子在硬膜外腔，通过硬膜外管回抽无血和脑脊液后继续注射2%利多卡因3～5 ml，每隔5 min回抽无血和脑脊液后注射一次，总量控制在15 ml，麻醉的平面满足手术需求。在试验组施行蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞，先对患者进行与对照组相似的硬膜外穿刺，医务人员在患者的L3～L4位置进行穿刺，当确定硬膜外穿刺针进行到硬膜外腔后，使用细腰穿针通过硬膜外针刺入蛛网膜下腔，当观察到细腰穿针有脑脊液出现时，用针筒通过腰穿针回抽脑脊液畅后缓慢注射0.75%布比卡因10 mg。之后拔出腰椎穿刺针，通过硬膜外针向患者的头侧置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，将患者平躺，进行麻醉平面的调节，麻醉的平面控制在T6。

1.3观察标准:观察两组产妇的麻醉效果、麻醉起效时间、麻醉后的肌肉松弛情况，术后患者满意度情况以及在手术中及术后出现的不良反应等。手术中及术后的不良反应有低血压，心动过缓，头痛等。术后满意度评分中，1分：非常不舒服；2分：比较舒服；3分：非常舒服。

2 结果

2.1两组的起效时间、肌松满意度、患者满意度的情况：试验组的麻醉的起效时间(3.45±0.99)min，小于对照组的(9.97±2.03)min，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组中手术医生对于产妇麻醉后的肌松满意度(97.06%)高于对照组(76.47%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组的患者满意度(91.18%)优于对照组(64.71%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的起效时间、肌松满意度、患者满意度的情况

2.2两组中的不良反应的情况：试验组低血压(14.71%)、心动过缓(8.82%)、头痛(2.94%)等并发症的发生率与对照组低血压(8.82%)、心动过缓(8.82%)、头痛(0%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不良反应情况[例(%)]

3 讨论

分娩在古时候被称为闯“鬼门关”，可以想象其风险程度之高，产妇由于剧烈疼痛会出现紧张、焦虑等负面情绪，会对母体以及胎儿造成巨大影响，甚至会出现产后的精神障碍[4]。对于那些不能正常分娩的产妇，剖宫产术是其快速终止妊娠的首选方法，一般在首次的剖宫产中使用单纯硬膜外阻滞，在麻醉手术后，硬膜外腔可能会出现粘连的情况，如果在二次剖宫产中仍然使用单纯硬膜外阻滞，局部麻醉药物会因为硬膜外腔的粘连而导致扩散不充分，出现阻滞不全，因而会造成麻醉的效果降低[5]。另外，首次剖宫产术后腹部会出现瘢痕，腹腔内会出现粘连，肌肉松弛度差，因而增加二次剖宫产手术的难度。单纯硬膜外阻滞具有麻醉的效果持续时间长，手术后的镇痛效果好，并且经济性高等优点[6]。但是同时也有其不足，如在术中使用的局部麻醉药物的量大，阻滞不完善而导致镇痛的效果不全，麻醉的起效时间比较长等。蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的应用主要是由于阻滞完善、潜伏期短、用药量少等优点。而蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞是将蛛网膜下腔阻滞与单纯硬膜外阻滞联合起来使用的麻醉方法，可以有效发挥两种麻醉方法的优点，可以有效缩短单纯硬膜外阻滞的潜伏期，加快麻醉起效时间，减少局部麻醉药物的用量和骶神经阻滞不全的发生，使镇痛的效果完全[7]。另外，蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞使用局部麻醉药物量少，对产妇的阻滞平面和血压比较容易调控，可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响[8]，保留硬膜外导管可用于术后镇痛。陈卫华等研究[9]的腰-硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果与本文结果具有一致性，说明本文研究结果具有一定的可信性。

本文选取我院施行二次剖宫产的产妇68例，病例均选自2015年6月～2016年6月期间。根据随机原则分为蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞的试验组和单纯硬膜外阻滞的对照组。对两组的麻醉的效果进行比较。结果试验组的麻醉起效时间(3.45±0.99)min小于对照组的(9.97±2.03)min，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组手术医生对于产妇麻醉后的肌松满意度(97.06%)高于对照组(76.47%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组的患者的满意度(91.18%)优于对照组(64.71%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组不良反应低血压(14.71%)、心动过缓(8.82%)、头痛(2.94%)等并发症的发生率与对照组不良反应低血压(8.82%)、心动过缓(8.82%)、头痛(0%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，对二次剖宫产的产妇施行蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞，不但麻醉起效时间短，肌肉松弛度好，而且患者的满意度高，值得基层医院临床使用和推广。