超敏C-反应蛋白及白蛋白对心力衰竭患儿病情严重程度评估作用的研究

邱梅冰，金 伶

(广西柳州市人民医院儿科，广西 柳州 545006)

心力衰竭(心衰)是儿童常见疾病之一，在儿科有较高的住院率及死亡率，且其诊疗费用在儿科中也是较高的，因此是目前较为关注的公共卫生问题[1]。儿童的心力衰竭临床症状、体征不典型，不容易早期识别，容易发生误诊漏诊情况，严重者可危及患儿生命。对心力衰竭患儿病情危重程度的识别有助于制定最佳的治疗策略，从而降低儿童心力衰竭的病死率。近年来，利用多种生物标记物分子在心力衰竭的诊断和预后评估发挥了重要作用[2]。本研究通过对我院收治的133例心力衰竭患儿进行血液学指标N 端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptied ,NT-proBNP)、红细胞体积分布宽度(red cell distribution width ,RDW)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein ,hs-CRP)、血清白蛋白(albumin, ALB)、钠离子(Na+)、钾离子(K+)水平测定，以期发现对心力衰竭危重程度评估有意义的生物标志物，为心力衰竭患儿的临床救治提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择：选择2016年1月～2018年2月我科收治的心力衰竭患儿，心衰的诊断参照中华医学会儿科学分会心血管学组制定的《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》中的改良Ross分级评分法，以≥3分作为诊断心衰的参考标准。共入选133例，其中男78例，女55例，年龄2个月～14岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法：根据诊断为心力衰竭时的改良Ross评分分为轻度心衰组(3～6分)、中度心衰组(7～9分)、重度心衰组(10～12分)，其中轻度心衰组68例，死亡率2.9%(2/68)；中度心衰组39例，死亡率15.3%(6/39)；重度心衰组26例，死亡率50%(13/26)。

1.3观察指标：所有患儿诊断为心力衰竭时均进行改良Ross分级，对NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+进行检测。

1.4统计学处理：采用SPSS22.0 软件包进行统计学分析，结果中计量资料组间比较采用秩和t检验，多因素分析采用有序多分类Logistic回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1相关指标与心衰程度的单因素分析结果：NT-proBNP正常组有52例，其中病情轻、中、重度病例分别为32例、14例、6例；NT-proBNP增高组有81例，其中病情轻、中、重度病例分别为36例、25例、20例。RDW正常组有60例，其中病情轻、中、重度病例分别为33例、21例、6例；RDW增高组有73例，其中病情轻、中、重病例分别为35例、18例、20例。hs-CRP正常组有62例，其中病情轻、中、重度病例分别为41例、13例、7例；hs-CRP增高组有71例，其中病情轻、中、重度病例分别为27例、26例、19例。Na+正常组有79例，其中病情轻、中、重度病例分别为44例、24例、11例；Na+降低组有54例，其中病情轻、中、重度病例分别为24例、15例、15例。K+正常组有108例，其中病情轻、中、重度病例分别为57例、30例、21例；K+降低组有25例，其中病情轻、中、重度病例分别为11例、9例、5例。ALB正常组有90例，其中病情轻、中、重度病例分别为54例、26例、10例；ALB降低组有71例，其中病情轻、中、重度病例分别为14例、13例、16例。比较病情危重程度轻度、中度、重度组的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高组比正常组病情危重程度高(Z=-3.544，P<0.001)，ALB降低组比正常组病情危重程度高(Z=-3.551，P<0.001)，而NT-proBNP、RDW、Na+、K+与心力衰竭病情危重程度无关。见表1。

表1 相关指标与心衰程度的单因素分析结果(例)

2.2多因素Logistic回归分析结果：改良Ross评分、hs-CRP改变、ALB改变是心衰患儿病情危重的危险因素(P<0.05)，OR值(95%CI)分别为(-2.342～-0.406)、(-1.595～-0.086)、(-1.647～0.120)，而NT-proBNP、Na+、K+、RDW与心衰患儿病情严重程度无显著关联。见表2。

表2 相关指标与心衰程度的有序多分类logistic回归分析结果

3 讨论

儿童心力衰竭是由多种因素互相作用而导致的一种临床综合征，其发病机制复杂，涉及神经激素调节、炎性反应、氧化应激、细胞外基质矩阵重建、心肌细胞损伤等生物过程，在每个过程中均有反映其特异性的生物标志物。这些生物标记物已经逐渐吸引了研究人员的兴趣，因为生物标志物与疾病的病理生理机制密切相关，因此可为临床提供重要的信息，有助于对心力衰竭严重程度的识别，从而对心力衰竭进行病情危险度分层[3]，及时提出指导性的治疗。目前在成人心力衰竭的研究中，多种生物标志物被认为可预测病情的严重程度，目前研究热点包括有NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB等[4-7]。生物标志物在成人心力衰竭的诊断和预后中具有重要的作用。这些生物标志物是否可以应用于儿童，目前尚未明确。有人认为它们在儿童中的敏感性和特异性是相似的。但儿童与成人的心力衰竭病因不同，成人心力衰竭最常见的原因，包括缺血、高血压和瓣膜[8]，很少发生在6岁的儿童，而儿童先天性心脏病、心肌病和蒽环类药物中毒是造成心力衰竭的主要原因[9]。同时由于发育的因素，儿童从出生到青春期的年龄变化以及基因表达谱β-肾上腺素能信号的差异，成人数据尚不能直接应用于儿童中，再加上相关研究的数据尚少，因而限制了生物标志物在儿童领域中的应用[10]。

本研究发现NT-proBNP、Na+、K+、RDW与心衰患儿病情严重程度无显著关联，改良Ross评分、hs-CRP改变、ALB改变是心衰患儿病情危重的危险因素。本研究根据改良Ross标准诊断轻度心衰组68例，其中死亡率2.9%(2/68例)；中度心衰组其中死亡率15.3%(6/39例)；重度心衰组26例，其中死亡率50%(13/26例)。比较病情危重程度轻度、中度、重度组的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高组比正常组病情危重程度高，ALB降低组比正常组病情危重程度高，提示在儿童心力衰竭中hs-CRP及ALB可预测患儿病情的危重程度。

炎性反应在心力衰竭的病理生理中起着关键作用。研究证实，内源性细胞因子参与了心力衰竭的进程，患者血液中多种炎性生物标志物升高[11]。从分子和流行病学的角度研究较多的生物分子是CRP。CRP是五肽家族的一种血浆蛋白，是目前临床上应用最广泛和公认的评估炎性反应的标志物。目前，它是心血管领域研究最深入的分子之一。高CRP水平已被证明在心力衰竭中具有重要的预后和治疗意义[12]。采用超敏感检测技术检测的CRP即hs-CRP，即使是较低水平的CRP也能精准地检测，提高了试验的灵敏度和准确度，是区分低水平炎性反应状态的灵敏指标，可以用来反映炎性反应的严重程度。目前认为，不论引起心力衰竭的何种病因，较高的hs-CRP浓度与更严重的病情、左心室射血分数降低、生活质量和治疗效果差有关[13]。本文的结果显示，随着hs-CRP的增高，心力衰的危重程度增加，与此一致。

ALB是血浆白蛋白的重要组成部分，由肝脏合成，具有维持血浆渗透压、结合和运输物质、抗休克、抗氧化等生理功能，通常被认为是反映营养状况及疾病危重程度的指标之一。低蛋白血症在心力衰竭患者中很常见，可能的病理机制有营养摄入减少、代谢活性增加和肝合成减少等造成的营养不良。除此以外，血液稀释、高代谢活性、慢性炎性反应、蛋白尿等机制也可能发挥作用[14]。ALB水平越低，营养状况越差，对治疗的反应性越差，生存期越短。研究表明在心力衰竭患者中低蛋白血症与预后不良有关[15]。Arnaud Ancion等对546例急性非缺血性心力衰竭患者研究，认为入院时血清白蛋白水平可作为急性非缺血性心力衰竭的一个简单预后因素，低白蛋白血症(<34g/L)对预测院内死亡有较好的敏感性(78.8%)和特异性(75%)，即低白蛋白血症与住院死亡率增加有关，特别是在老年患者中[16]。赵安等人的研究中发现心力衰竭组的ALB浓度明显低于健康组,且随着心功能分级增高,其浓度也随之降低[17]。本研究中发现合并低白蛋白的心衰患儿病情严重程度明显高于正常白蛋白组，提示在儿童心衰中，ALB水平亦可成为病情危重程度的指标。

综上所述，本研究结果显示hs-CRP及ALB水平均可成为预测儿童心力衰竭病情严重程度的指标，此两项指标检测手段非常成熟，简便易行，检测费用低，尤其适用于基层单位开展，联合改良Ross评分可对心力衰竭患儿病情严重程度更好的识别，为制定治疗策略提供依据。本次回顾性研究不足之处为单中心研究，样本量小，hs-CRP及ALB水平与儿童心力衰竭病情严重程度相关性尚需进一步研究。