夹胫推肘牵膝手法治疗膝关节骨性关节炎临床疗效观察

唐君 韩金生

夹胫推肘牵膝手法系浙江中医药大学教授、浙江省级名中医、国家重点学科带头人詹强教授的数十年临床经验结合传统推拿理论所形成的具有确切疗效的中医推拿技术。此方法在本院的门诊、病房用于治疗膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）已有 20余年历史，并且经动物实验及临床研究均获得了满意效果[1-2]。夹胫推肘牵膝手法已列入2017年浙江省公布推广的适宜技术目录中，笔者采用理论详解与实际操作结合的方法将该技术向北山街道社区卫生服务中心、拱墅区中医医院及留下街道社区卫生服务中心3家社区卫生服务机构进行临床推广，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年12月至2018年12月在3家社区卫生医疗机构就诊并确诊为KOA的患者130例，其中北山街道社区卫生服务中心32例，拱墅区中医医院33例，留下街道社区卫生服务中心65例。采用随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，每组65例。治疗组男 20 例，女 45 例，年龄 42～83（64.24±11.28）岁；病程 3～96（36.67±28.80）个月；单侧膝关节发病 58 例，双侧膝关节发病7例。对照组男24例，女41例，年龄40～87（65.20±11.87）岁；病程 3～96（35.26±25.63）个月；单侧膝关节发病51例，双侧膝关节发病14例。两组患者的基线资料见表1，在性别、年龄、BMI、骨关节炎指数评分（WOMAC）[3]、Kellgren-Lawrence放射学诊断分级以及膝关节屈曲挛缩等级方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 诊断及纳入标准 西医参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007版）KOA 诊断标准[4]：（1）近1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；（3）膝关节周围肿胀；（4）中老年患者（年龄≥40岁）；（5）晨僵≤30 min；（6）活动时有骨摩擦音（感）。符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，即可诊断。中医KOA诊断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》骨痹病进行诊断[5]：（1）初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈，起病隐袭、发病缓慢，多见于中老年。（2）局部关节轻度肿胀，活动时关节常有喀喇声或摩擦音，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。（3）膝关节酸痛，关节屈伸不利，遇寒痛甚，得热痛减。苔薄白或白腻，脉浮或弦紧或濡缓；寒邪偏胜者者，疼痛剧烈，痛有定处；湿邪偏胜者者，关节沉重、麻木、酸痛肿胀。（4）X线片检查示关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊治指南》（2007版）KOA诊断标准以及《中医病证诊断疗效标准》骨痹病诊断标准者；（2）自愿签署知情同意书者；（3）年龄≥40 岁者；（4）病程 3～96个月者；（5）放射学诊断分级为 2～4 级；（6）膝关节屈曲挛缩等级为3～5级；（7）治疗期间不进行药物干预；（8）能按计划坚持治疗者。排除标准：（1）化脓性膝关节炎、膝关节结核或肿瘤；（2）膝关节骨折；（3）膝关节创伤性滑膜炎或血肿；（4）类风湿性关节炎；（5）合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病；（6）不能坚持治疗或者中途改变治疗方式等。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 治疗组采用夹胫推肘牵膝手法[6]：患者取俯卧位，术者采用推法与滚扌法施于大腿及小腿后侧，以放松下肢后侧肌群；取仰卧位，术者采用平推法、按揉法整体放松患肢前侧，继以滚扌法施于患者大腿前侧、外侧和内侧及髌韧带，来回往返数次，以放松大腿前肌群、髌韧带和内、外侧副韧带；取倚靠坐位，屈髋屈膝，术者双手手指交叉，双手掌根置于膝关节内外两侧，采用环抱揉法施于膝关节肿胀处、压痛点及相应穴位，以放松髌韧带及内外侧副韧带；近端点按委中、委阳、承山、殷门、风市、伏兔、梁丘、双膝眼等穴，以酸胀为度，后侧肌群紧张者以指揉法松解后侧肌群；远端点按昆仑、悬钟、三阴交、太溪、丰隆、环跳，以酸胀为度；患者仰卧位，患膝屈膝 120°～150°，医者用右腋夹持患肢小腿，继以右手从患膝下穿过，左手掌于患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部从而带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后牵伸；可根据患膝疼痛点不同作膝关节内外翻以扩大膝关节内外间隙；结束时以搓揉法、拍法施于患膝。对照组采用膝关节常规推拿法[7]。

1.3.2 治疗时间及疗程 治疗时间均为20 min/次，每周5次，治疗6周后进行疗效评价。

1.4 观察指标 所有患者的治疗前、后均进行WOMAC评定，WOMAC是针对髋、膝关节炎的专业评分系统，被证实对KOA的评价有较高可信度和效度，分为疼痛（5项）、僵硬（2项）、日常活动程度（6项）以及日常活动难度（11项），共计24小项，每小项0～10分，分值越高表示患者疼痛或功能受限程度越严重。另一个观察指标为膝关节屈曲挛缩等级，屈曲挛缩是KOA常见的病理改变，其原因包括膝关节及周围软组织的变性、挛缩、僵硬，最终产生屈曲畸形、关节功能障碍[8]。发生屈曲挛缩后，由于站立时承重力线后移，挛缩病情轻者可以引起步态异常，严重者须在扶助下行走，甚至难以直立。膝关节屈曲挛缩程度采用等级划分[9]，分级如下，1级：可完全伸直甚至过伸；2级：伸直缺失＜10°；3级：伸直缺失介于 10°～20°；4 级：伸直缺失介于 20°～30°；5 级：伸直缺失＞30°。

1.5 疗效评定标准 参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007版）的诊断标准[10]：（1）显效为静息状态时疼痛症状消失，直立行走、上下楼梯时无明显疼痛感；（2）有效为静息状态时疼痛程度显著减轻，直立行走、上下楼梯时有轻微的疼痛感；（3）无效为静息状态时疼痛程度无改善，直立行走、上下楼梯时疼痛感剧烈。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计量资料用±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验（Mann-WhitneyU检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WOMAC比较 两组KOA患者治疗前WOMAC和疼痛、僵硬、日常活动程度以及日常活动难度4小项评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，治疗组WOMAC明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后WOMAC较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。两组患者治疗后4小项评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；且治疗组4小项评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表 3。

2.2 两组患者治疗后膝关节屈曲挛缩等级比较 两组患者治疗后随访，治疗组与对照组在屈曲挛缩等级的分布上比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组52.30%的患者治疗后膝关节屈曲挛缩等级到达了1～2级；而对照组只有20.00%患者达到1～2级，其余80.00%的患者治疗后膝关节屈曲挛缩等级处于3～5级，见表4。

表2 两组患者治疗前后骨关节炎指数评分比较（分）

2.3 两组患者疗效比较 两组患者均未出现严重不良反应。治疗组和对照组患者的总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

3 讨论

现代医学认为KOA是最常见的慢性关节炎之一，洪俊毅等[11]将KOA各危险因素进行Meta分析，结果表明高强度运动及经常负重是KOA发病的主要危险因素。有研究表示KOA不仅是关节衰老退化的结果，年龄、肥胖、炎症因子和脂肪因子等均参与了发病过程[12]。这些因素均会导致膝关节疼痛僵硬及活动受限，现代医学治疗KOA主要以关节镜手术和膝关节腔内抽液、药物注射为主，也有口服抗炎镇痛药和软骨保护类药物等，然而口服药物可能导致胃肠道、肝、肾和心血管系统的不良反应，且中老年患者基础疾病较多，依从性及耐受性差，无法坚持完成完整疗程。中医学称KOA为“骨痹”、“膝痹病”，古代医家认为本病病因、病机在于肝肾亏损、筋骨失荣，夹杂风寒湿痹著着所致，是一种中老年人常见、多发和难治的关节疾病。《素问·上古天真论篇》[13]曰：“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，则齿发去，形体皆及。”古人认为肝、肾衰竭是人体筋骨功能减退的原因。亦有《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”中医推拿手法治疗KOA有着悠久的历史，并且疗效显著，谢洪波[14]采用推拿配合功能锻炼治疗KOA患者120例，治疗组膝关节肿胀、压痛、活动受限评分及Lysholm膝关节功能进行评分明显优于对照组，疗效显著。谭燕泉等[15]采用推拿手法结合中药热敷治疗老年KOA总有效率92.30%，龚利[16]用一指禅推拿治疗KOA患者19例，亦疗效明显。付阳阳等[17]通过查阅近10年来的相关文献，认为推拿手法治疗KOA疗效确切，具有明显优势，但手法操作缺乏统一性，因此手法作用机制值得更深一步的研究。

本研究结果显示，夹胫推肘牵膝手法总有效率为98.46%，膝关节常规推拿法总有效率90.76%，两种方法均可有效治疗KOA，两种治疗方法总体临床疗效接近。从WOMAC看，所有患者治疗后WOMAC均较治疗前明显下降，也同样验证了两种方法均可有效改善患者临床症状，而治疗组WOMAC较对照组降低更为显著，其中在疼痛、僵硬、日常活动程度以及日常活动难度4项评分上治疗组均较对照组下降更为显著，提示夹胫推肘牵膝手法和膝关节常规推拿法相比，在减轻患者疼痛、改善患者僵硬程度、恢复膝关节日常活动功能等方面效果明显，临床效果具有优势。本研究也验证了该手法在改善膝关节屈曲挛缩等级的效果优于膝关节常规推拿法，治疗组52.30%的患者治疗后膝关节屈曲挛缩等级达到1～2级，说明这些患者已没有屈曲挛缩或者只有低于10°的屈曲挛缩情况，而对照组只有20.00%的患者达到同样效果，其余80.00%病例治疗后膝关节屈曲挛缩等级处于3～5级，说明这些患者仍存在超过10°及以上的更为严重的屈曲挛缩情况。分析夹胫推肘牵膝手法的手法特点，因其具有独到的膝关节大角度牵拉手法，可以起到扩大膝关节腔，调整关节间位置的作用[18]。夹胫推肘牵膝手法不仅沿袭了历代的传统手法如按揉、点按、牵拉，并加入搓揉法、拍法、膏摩法等多种手法相配合，其中创新点是该手法加强了对关节内、外软组织的实施作用，按揉与点按、搓揉等手法相结合，调整关节整体的受力平衡，可以使关节面的压强趋近于均匀，及改善关节囊等周围组织的挛缩和肌紧张。夹胫推肘牵膝手法是根据膝关节结构特点来进行的被动运动手法，该手法以患膝为支点，医者双手及手臂形成一个三角形力矩杠杆，通过手臂施力作用于患膝各个不同方向的拉力，从而对膝关节进行牵引。同时能够更为有效地缓解膝关节软组织的挛缩紧张状态，松解膝关节周围软组织的粘连，改善膝部肌肉肌腱的肌力，恢复膝关节的生物力学平衡[19]。

表3 两组患者治疗前后骨关节炎指数评分4小项评分变化比较（分）

表4 两组患者治疗后膝关节屈曲挛缩等级比较[例（%）]

表5 两组患者疗效比较[例（%）]

在此项技术推广过程中，笔者发现参加培训的学员整体情况较好，大部分学员有着本科及以上学历，并在三级甲等医院完成了规范化培训，具备较为扎实的理论基础和临床实践能力，通过培训后能很好地应用于临床实践中去。同时也发现了有部分学员由于年龄、学历等各种条件制约，很难在短时间内掌握该技术，针对这一问题，笔者的应对措施是：从每个推广单位中选出1名具有较好针灸推拿专业基础的学员，采取现场带教的培训方式，定期跟随课题组内医生门诊进修学习，将其培养成技术骨干，使他们能熟练掌握和运用该技术，以点带面，使这些技术骨干起到带头帮扶作用，从而带动整个科室。

综上所述，夹胫推肘牵膝手法治疗KOA临床疗效确切，操作简便，安全可靠，和膝关节常规推拿法相比，总体疗效接近，但在改善患者临床症状及膝关节屈曲挛缩等级方面均具有优势，可减轻患者疼痛，改善患者关节僵硬和屈曲挛缩程度，恢复关节功能。后续可以通过举办更多基层中医适宜技术培训班或者继续教育班，进一步加强该技术推广力度从而拓展临床应用覆盖面。同时该技术费用低廉，并且能提高基层医疗服务水平，是较为理想的绿色疗法，值得临床推广运用。