低分子肝素联合利伐沙班治疗急性非大面积肺栓塞的临床疗效观察

吴静

（苏州大学附属太仓医院/ 太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

0 引言

急性非大面积肺栓塞属于严重肺血管疾病，是由肺动脉主干受到外源性或内源性栓子阻塞所致的肺循环障碍，具有病因繁杂、病情进展迅速、高致残率、高致死率、病情危急等特点，需尽早治疗[1]。对于本病临床多采用抗凝治疗，其中华法林联合低分子肝素钙是临床常用方案，但华法林治疗窗相对较窄，小剂量使用会导致患者发生出血，影响治疗效果。利伐沙班属于新一代口服抗凝药物，可对Xa 因子施以直接抑制，由此释放抗凝效能，在临床领域被慢慢推行。此次研究的目的为，探讨急性非大面积PE 采取低分子肝素+利伐沙班抗凝疗法的临床疗效，以下为研究详情。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院于2017 年3 月至2019 年3 月收治的60 例急性非大面积肺栓塞患者，符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[2]相关诊断标准，并经肺动脉CT 灌注造影确诊。统计本单位统计时间内出院的肺栓塞患者，其中经过低分子量肝素钙+利伐沙班治疗的患者（A 组）30人，低分子量肝素钙+华法林治疗的患者（B 组）30 人。A组女12 例，男18 例；年龄37-67 岁，平均（50.24±7.89）岁；合并咯血9 例，呼吸困难10 例，晕厥5 例，胸痛6 例。B 组女14 例，男16 例；年龄35-66 岁，平均（5019±7.92）岁；合并咯血10 例，呼吸困难11 例，晕厥4 例，胸痛5 例。就上述基本资料，对比两组，结果均显示P＞0.05，即都不存在显著差别。

1.2 方法。对入院后的两组研究对象都实施了相关对症支持治疗，包括抗感染、止痛、吸氧以及绝对卧床等。A 组采取低分子肝素钙+利伐沙班疗法：经皮下注射方式将4100 IU低分子肝素钙注入研究对象体内，2 次/d。经3 d，停用低分子肝素，增加利伐沙班的口服应用，15 mg/次，2 次/d。治疗期内利伐沙班的应用与剂量均不作调整。B 组采取低分子肝素钙+华法林疗法：经皮下注射方式将4100 IU 低分子肝素钙注入研究对象体内2 次/d。经过3 d，增加华法林的口服应用，3 mg/次，1 次/d。可参考国际标准化比值（INR）来调节华法林剂量，并且INR 达到目标值后停用低分子肝素，华法林应用剂量则不作调整。两组治疗期都是3 个月。

1.3 观察指标。①临床疗效：栓塞征象缓解，血流动力学良好，低碳酸血症、低氧血症、胸痛、呼吸困难等基本消失为治愈；血流动力学与栓塞征象明显转好，呼吸障碍、低碳酸血症、胸痛以及低氧血症等显著改善，判定显效；上述各项指标均有所改善，判定有效；病情未见明显改变，甚至朝加剧下发展，判定无效。有效率、显效率和治愈率之和为治疗总有效率。②比较两组治疗前、治疗14 d 后心率、呼吸频率、动脉血氧分压（PaO2）、D-二聚体等临床指标，其中心率、呼吸频率使用Infinity Kappa 心电监护仪（德国德尔格）测定；PaO2使用动脉血气分析仪测定；D-二聚体使用酶联免疫吸附试验法测定。③观察两组治疗安全性。

1.4 统计学分析。借助软件SPSS 21.0 完成数据分析工作，通过（±s）体现计量数据，对其实施t检验；通过n（%）体现计数数据，对其实施χ2检验，将P＜0.05 当做差异具备显著水平的标准。

2 结果

2.1 临床疗效。在治疗总有效率方面，两组相当，统计结果为P＞0.05，即不存在显著差别，详情如表1 所示。

表1 两组临床疗效对比[n（%）]

2.2 临床指标。就未治疗时与治疗2 周后的各项临床指标，对比两组，结果显示P＞0.05，即均不存在显著差别，详情如表2 所示。

表2 两组临床指标对比（±s）

表2 两组临床指标对比（±s）

组别 n P（次/min） R（次/min） D-DI（mg/L） PaO2（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 30 94.86±16.98 75.68±15.02 26.01±7.95 20.05±3.87 2.55±1.04 1.01±0.67 34.21±5.88 37.21±15.42 B 组 30 94.75±17.01 77.95±16.21 25.87±7.84 19.94±3.74 2.52±1.01 0.97±0.70 34.36±5.90 39.98±15.37 t-0.025 0.563 0.069 0.112 0.113 0.226 0.099 0.697 P-0.980 0.576 0.946 0.911 0.910 0.822 0.922 0.489

2.3 治疗安全性。A 组无一例研究对象见明显副作用，B 组中，6 例出现出血症状，占比为20.00%。在不良反应方面，统计结果为χ2=4.630 且P=0.010，即存在显著差别。

3 讨论

急性非大面积肺栓塞属于危重症，临床表现多样，以咯血、呼吸困难、胸痛等为主，抗凝是治疗本病的关键环节，可阻断血栓继续形成并加快溶解，改善预后。低分子肝素钙为常用抗凝药，其能与凝血酶Ⅲ结合，抑制活化凝血因子，促进纤维蛋白溶解，同时可抑制血小板释放和聚集以及纤维蛋白原转变为纤维蛋白，生物利用度较高[3]。华法林对机体纤溶系统具体调节作用，可清除血栓栓子，发挥强大抗凝效能；可对维生素（Vit）K 环氧化物还原酶发挥拮抗作用，使肝内Vit（K）环氧化物向氢醌型转化行为受抑，使氨基末端谷氨酸（为一类Vit（K）依赖性凝血因子）残基的γ-羧化受抑，减弱其生物活力，由此使VitK 反复利用受抑，由此延长凝血过程。然而临床中华法林疗法的应用，易引发出血症状，同时要结合密切监测，对剂量进行及时调节，从而充分保障病人耐受。

本研究中，两组治疗总有效率、心率、呼吸频率、D-二聚体、PaO2无明显差异，A 组不良反应发生率低于B 组，提示利伐沙班治疗效果与华法林相当，但其不良反应发生率少，安全性高。利伐沙班为一类凝血因子Xa 抑制剂，可有效阻断内源性与外源性凝血通路，可快速且安全的抑制血栓产生，在高选择性以及高生物利用度等方面体现出优势[4]。与华法林相比，利伐沙班治疗过程中无需按照患者体质量、性别、肾功能状态和年龄等对剂量调整，且无需监测INR 和凝血功能，出血风险发生率较低，用药安全性高，易于被患者接受。

综上所述，低分子肝素联合利伐沙班抗凝治疗急性非大面积肺栓塞效果较高，无需监测凝血功能、调整剂量，使用方便，且不良反应发生率低，安全性高。