血小板参数、PDW/PLT和MPV/PLT变化对社区获得性肺炎患者预后评估价值

刘乔乔， 许能銮， 陈海燕， 吴 婧

虽然抗生素和疫苗已在临床大量使用，但社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)仍然是常见的感染性疾病，且随着患者年龄的增大及伴发基础病的增多，患者的死亡率呈上升趋势。临床上仍需要一些有效的指标为诊疗提供评估依据，其中血常规检查因重复性强、检查费用相对较低，在临床上较常使用。但临床上对血小板参数[包括血小板计数(platelet count，PLT)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)]的关注相对较少。研究表明，在脓毒血症及重症肺炎患者中，合并血小板减少症或PLT呈下降趋势对评估病情和预后具有重要意义[1-3]。MPV和PDW均与PLT存在负相关关系，越来越多的研究表明，血小板和这两个变量应该被解释为比值，而不是单独使用[4-5]。研究表明，MPV/PLT及PDW/PLT在重症脓毒症、心血管疾病、肝硬化等疾病中可以作为预测患者死亡率的指标，比值升高，反映患者的死亡风险增加[6-9]。本研究采用回顾性分析的方法,探讨血小板参数、PDW/PLT以及MPV/PLT变化在评估CAP患者预后的临床价值，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2017年4月-2019年6月接受住院治疗的CAP患者240例,男性167例，女性73例，年龄(67.7±14.8)岁(27～93岁)。

纳入标准：根据中华医学会呼吸学分会制定的《中国成年社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)。排除标准：恶性肿瘤，血液系统性疾病(再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、血小板相关血液疾病)，严重的肝肾疾病，入院前1月输血制品，应用抗血小板聚集药物及抗凝药物(如华法林、新型抗凝药物)，免疫低下患者(使用激素、化疗药物、免疫抑制药物等、自身免疫系统疾病、HIV感染、孕妇及哺乳期妇女)，住院时间<48 h，肺部以外其他系统感染。

1.2方法 详细记录患者入院时初次血小板参数(PLT1,MPV1及PDW1)、炎症指标[白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞比例(percentage of neutrophils，NEUT%)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]、出院前或临终前最后一次血小板参数(PLT2，MPV2及PDW2)。分组依据：(1)按照CAP患者28 d死亡率情况分为死亡组和生存组；(2)根据患者的病情是否符合重症肺炎标准分为重症CAP组和非重症CAP组；(3)通过ROC曲线取得MPV2/PLT2和PDW2/PLT2的Cut-off值分别是5.7及8.8，定义MPV1/PLT1≥5.7为高MPV1/PLT1组，<5.7为低MPV1/PLT1组；PDW1/PLT1≥8.8为高PDW1/PLT1组，<8.8为低PDW1/PLT1组。

2 结 果

2.1生存组和死亡组CAP患者实验室资料比较 两组患者的WBC,NEUT%,PCT,PLT2,MPV2及PDW2差别均具有统计学意义(表1)。

表1 生存组和死亡组的实验室资料比较

2.2重症组和非重症组CAP患者血小板参数比较 在重症CAP患者中，PLT1及PLT2均小于非重症组，而PDW1，PDW2，MPV2，MPV1/PLT1，MPV2/PLT2，PDW1/PLT1及PDW2/PLT2均大于非重症组，差别均具有统计学意义(表2)。

2.3PDW/PLT以及MPV/PLT与肺炎患者预后的关系 以CAP患者28 d病死率作为终点事件，比较PDW/PLT及MPV/PLT预测28 d病死率的ROC曲线值，结果显示PDW2/PLT2及MPV2/PLT2的AUC均高于0.7(表2)。通过ROC曲线分别获得MPV2/PLT2，PDW2/PLT2对应的Cut-off值分别为5.7和8.8。高比值组患者的PCT、CRUB-65评分及死亡率均大于低比值组，差别有统计学意义(表3，4)。

表3 PDW/PLT及MPV/PLT的ROC曲线值

2.4采用Pearson相关性分析MPV1/PLT1及PDW1/PLT1与PCT的相关关系 PCT与MPV1/PLT1及PDW1/PLT1均呈正相关关系(r值分别是0.400，0.304，P<0.05)。

表4 不同PDW1/PLT1和MPV1/PLT1水平分组实验室指标比较

3 讨 论

3.1血小板参数变化与肺炎患者预后的关系 血小板参与炎症反应和凝血的多个环节，其数量和体积大小、形态的变化可提示炎症反应和病情的严重程度。近年来，多项研究表明，血小板参数(PLT，MPV及PDW)是危重症患者死亡率的预测指标之一[1,10-11]。有研究对1 556例重症监护病房的患者进行回顾性分析发现，PLT下降且 MPV和PDW升高与患者死亡风险增加有关[11]。本研究显示，PLT1及MPV1在生存组和死亡组中差别无统计学意义，但随着病情的进展，死亡组的PLT2明显小于生存组，而PDW2及MPV2明显大于生存组，差别具有统计学意义。同时在重症肺炎患者中可检测到PLT1及PLT2小于非重症组，而PDW1，PDW2及MPV2均大于非重症组，提示PLT及PDW可反映CAP患者的病情严重程度。血小板下降的原因可概括为：多方面原因导致血小板破坏增多、过度消耗以及血小板生成障碍，两者的动态关系决定了外周血中PLT的改变。血小板下降可反馈性促进骨髓中巨核细胞产生新的血小板，而新生成的血小板拥有较多颗粒成分以及较大的表面积，即能够在胞膜表达的受体就越多，在酶学、代谢和功能等方面具有更强的活性，因而新生血小板的MPV更大。MPV是反映血小板活化程度的指标之一，MPV增高反映血小板活化程度增加或患者处于更强烈的炎症反应，各种体积的血小板循环在人体血液中，可导致PDW增大。死亡组的血小板参数变化趋势为：PLT呈下降趋势，而PDW和MPV呈上升趋势，提示该变化与CAP患者的死亡风险增加相关。死亡风险增加的可能原因如下：(1)血小板减少导致患者凝血功能障碍，出血风险增加；(2)MPV及PDW作为反映血小板活化的指标之一，两者升高均可提示血小板活化增加，而血小板活化程度与血管性疾病(如冠状动脉疾病、脑血管疾病、静脉血栓栓塞)的不良临床结果之间呈正相关；(3)血小板活化后使机体炎症反应和凝血系统过度激活，同时凝血反应和炎症反应相互促进，并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，导致患者死亡风险增高。本研究中，初次血小板参数(PLT1，PDW1及MPV1)不能反映CAP患者的预后情况，动态监测血小板参数对评估肺炎患者的预后具有临床价值，PLT持续下降、PDW和MPV持续升高，提示CAP患者的死亡风险增加。

3.2PDW/PLT和MPV/PLT在CAP患者中的临床意义 MPV及PDW均与PLT存在负相关关系。本研究中，PLT下降，MPV和PDW升高，提示CAP患者的死亡风险增加，两者的改变可直接反映MPV/PLT及PDW/PLT比值的变化。本研究中，生存组和死亡组的PDW1/PLT1和MPV1/PLT1差别并无统计学意义，原因可能为入院时两组患者的血小板参数(PLT1，MPV1及PDW1)差别均不存在统计学意义，其比值亦不存在差异，但随着病情的变化，PDW2/PLT2和MPV2/PLT2在两组的差别存在统计学意义。死亡组的PDW2/PLT2和MPV2/PLT2明显高于生存组；通过ROC曲线分析得到MPV2/PLT2和PDW2/PLT2曲线下面积分别是0.762及0.792，均高于0.7，说明其对预后具有一定的预测效能，由ROC曲线得到的Cut-off分别是5.7和8.8，以Cut-off值分为低比值和高比值组，其中高MPV1/PLT1比值组和高PDW1/PLT1比值组的PCT、CRUB-65评分以及死亡率均高于低比值组，且PCT与MPV/PLT及PDW/PLT呈正相关，同时重症组患者的MPV1/PLT1及PDW1/PLT1比值均大于非重症组，说明MPV1/PLT1及PDW1/PLT1比值增高，患者的感染情况及病情严重程度增加，与患者的死亡风险增加相关。有研究提出，入院时MPV/PLT比值>3.7是脓毒症患者28 d死亡率的重要危险因素(AUC为0.81)，可将MPV/PLT作为脓毒症患者28 d死亡率的独立预测因子[12]。Purbiya和Golwala等对儿科重症监护病房患儿的PDW/PLT比值进行了回顾性分析，认为当PDW/PLT>7.0时，患儿死亡率显著增加[10,13]。然而本研究得到的Cut-off值均大于上述研究的比值结果，原因可能是此比值是在末次血小板参数的基础上得到的。PDW/PLT和MPV/PLT比值增高可作为CAP患者28 d死亡风险增加的重要危险因素，但取Cut-off值作为截点以区分高比值组和低比值组，尚需要更多的临床研究加以证实。

综上所述，在血常规指标中即可获得的血小板参数(PDW/PLT和MPV/PLT)的动态信息具有预测CAP患者病情变化的临床价值，且价格低廉、重复性强，有临床推广价值。