回顾性分析产妇产时发热原因和针对性护理干预

罗雪松， 赵 君， 蔡少芳， 吕 凤

(广东省妇幼保健院 产科，广东 广州，510010)

产妇产时发热和产程进展与硬膜外分娩镇痛之间的关联密切，硬膜外分娩镇痛的产妇一般在镇痛5 h后体温会出现明显上升趋势，但无发热现象。因此，目前尚且无法明确硬膜外分娩镇痛与母体产时发热的相关性。一般认为硬膜外分娩镇痛后产妇发热，主要与炎性反应、母体体温调节紊乱和硬膜外分娩镇痛剂药物反应等因素有关。妊娠至早中期产妇出现发热情况，很容易导致流产和死胎等。在产时产妇发热则会造成胎儿宫内窘迫[1]，病情严重的产妇甚至会导致胎儿死于子宫内，预后效果不理想。临床中，应当及时预防产前发热，并进行护理干预，以改善妊娠结局[2]。为此，本研究回顾性分析广东省妇幼保健院于2019年6月—2020年6月收治的临产时发热产妇 30例和无发热的产妇30例，探讨产妇产时的发热原因，以及实施针对性护理的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广东省妇幼保健院妇产科在2019年6月—2020年6月期间收治的60例产妇的临床资料。本研究已获得医院伦理会批准。纳入标准：① 所有的产妇进行B超扫描检查为单胎头位，盆骨外侧没有异常现象[3]；②家属和产妇均知晓同意。排除标准：① 合并严重肝、肾、心等疾病；② 合并精神障碍或其他内科疾病等。根据产妇临产时是否发热分为发热组和无发热组，各30例。其中，发热组年龄23～35岁，平均年龄为(29.82±4.37)岁；孕周39～42周，平均孕周为(40.56±1.42)周。无发热组年龄22～36岁，平均年龄为(30.11±5.20)岁；孕周38～41周，平均孕周为(39.75±1.24)周。两组间年龄、孕周的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 方法

所有产妇在宫口开至2～4 cm时，实施蛛网膜下腔穿刺术。为产妇注射3～5 μg舒芬太尼(德国/IDT Biologika GmBH，批准文号：H20150125；规格：5 mL， 375 μg*5支)，并且在硬膜外腔留置导管，在外腔不间断注射0.1%布比卡因2 μg/mL(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022840；规格：5 mL，25 mg*5支)，另注入2 μg/mL的舒芬太尼，注射的速度控制为7 mL/h。进行麻醉后每隔2 h需要测量一次患者体温，体温>37.3 °C的产妇间隔30 min后再次测量，仍然发热的产妇需进行血常规和C反应蛋白检查。所有产妇在分娩之后均需要对胎盘进行病理检查。

临床进行针对性护理干预以提高妊娠结局，详细方式如下。① 分娩会让产妇的生理和心理都出现较大的变化，产前发热产妇的心理负担更大，恐惧生产对分娩造成影响。产妇的不良心理会让机体出现变化，疼痛感更为明显。医护人员需要对其进行健康教育，及时疏导患者的不良情绪。可告知产妇阴道分娩的优势和采用硬膜外联合阻滞麻醉对分娩镇痛的效果，多鼓励和安慰产妇，让产妇能够保持良好的心态面对生产。② 当产妇的宫口已打开至1～2 cm，要求进行分娩镇痛的产妇，医护人员需要正确的评估产妇是否能够进行分娩镇痛。麻醉师也需要评估，了解产妇的血常规、凝血功能等是否异常，及时监测产妇的血压、呼吸等变化。及时建立静脉通道，在15～30 min内快速静脉入液1 000 mL。助产士需指导或辅助产妇保持正确的生产体位，配合麻醉师进行给药。在操作的过程中需全程保持无菌操作，预防感染。③ 第一产程时，让产妇适当休息和进食，注意产程变化、宫缩变化等。整个生产过程中均需注意胎儿心音的变化，一旦胎心变化要及时查找原因，观察胎儿缺氧的表现，发热产妇需要尽快完成分娩。④ 生产过程中注意产妇生命体征的变化，每小时需测量一次血压、脉搏等，每两小时测量一次体温，询问产妇是否感觉有寒战、发热等。⑤ 发热的产妇在生产过程中可给予补液或使用降温药物等，给予抗生素的使用，预防感染，体温>38 ℃的产妇尽快结束分娩。⑥ 第二产程时，指导产妇如何正确地使用腹压进行生产，对于发热的产妇倘若有需要可以使用钳产帮助生产。分娩完成之后，及时使用缩宫素，避免产后出血，并将胎盘送至病理室进行进一步检查。⑦ 产时发热的产妇分娩时需要配备儿科医师，且还需做好新生儿复苏的准备。新生儿出生后送至儿科室观察，注意新生儿生命体征的变化，并及时进行血液检查。

1.3 观察指标

记录两组产妇的分娩方式、胎盘病检感染率、抗生素使用率、白细胞计数和新生儿预后情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较

发热组30例中，自然分娩10例，占比33.33%；剖宫产14例，占比46.67%。无发热组30例中，自然分娩23例，占比76.67%；剖宫产6例，占比20.00%。发热组自然分娩率显著低于无发热组，且发热组剖宫产率显著高于无发热组(P值均<0.05)。见表1。

表1 两组产妇分娩方式比较 [n(%)]

2.2 两组产妇胎盘病检感染率、抗生素使用率和白细胞计数比较

发热组和无发热组的白细胞计数分别为(20.17±4.00)×109/L、(15.00±1.70)×109/L，发热组白细胞计数显著高于对照组(t=6.515，P<0.05)。发热组胎盘病检感染率、抗生素使用率均显著高于无发热组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组产妇胎盘病检感染率和抗生素使用率比较 [n(%)]

2.3 两组新生儿预后情况比较

发热组胎儿窘迫、新生儿窒息和新生儿肺炎均高于无发热组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿预后情况比较 [n(%)]

3 讨论

产时产妇发热的原因较多，分感染性和非感染性因素，准确判定以上两种因素是有重要意义[4-5]。感染性发热是指病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜、羊膜、绒毛膜和胎盘的感染，以急性宫腔内感染为主要临床表现，在排除上呼吸道、泌尿系感染后，根据胎盘镜检查确诊，既往产妇发热多因羊膜腔感染或绒毛膜羊膜炎等相关因素所致。因此，临床将胎盘病理检查作为对产妇羊膜腔感染和绒毛膜羊膜炎诊断鉴别的金标准。相关研究[6-8]证实，长时间分娩镇痛、胎膜早破至分娩结束时间过长和多次阴道检查均可能导致产妇出现产时发热情况，是导致产妇机体出现感染性炎症的主要危险因素。硬膜外分娩镇痛可使产程时间延长，阴道检查次数增多，继而导致微生物感染率增加，发生绒毛膜羊膜炎的风险增大，引发感染，导致产妇产时发热。最常见的非感染性发热是产妇硬膜外分娩镇痛后，促炎细胞因子白细胞介素-6(IL-6)水平异常升高[9]。产妇行硬膜外分娩镇痛后体内高炎症状态被激活，破坏内分泌免疫平衡，体内无菌性炎症应答明显放大，继而产生大量内源性发热介质，致使产妇产时体温上升或发热。最常见的非感染性因素为使用分娩镇痛剂，在产妇分娩的时候使用了镇痛麻醉剂，某些镇痛麻醉剂会造成产妇生产时发热。其原因为产妇自身的体温调节中枢受到麻醉剂的影响，出现了应激反应，产热与散热之间的平衡被打破，如镇痛后产妇出汗频率减少，蒸发性散热也会减少等，产妇体温会升高[10]。正确鉴别非感染性发热应当充分考虑以下几点。① 产妇发热温度<38 ℃，且发热维持时间比较短，麻醉药物的药效已过，发热也消失。② 血象出现明显升高，且高于感染性患者的升高幅度。③ 产妇自身的体质较好，没有炎症感染的情况，感染发热后温度比较高，通常都是>38 °C，发热时间较长，血象也升高，实施抗生素降温更为明显。在检查中发现产妇存在阴道感染，全身性炎症的情况，如上呼吸道感染、咳嗽等，及时分析产妇发热原因并进行针对性的治疗和护理干预[11]。

产时发热对产妇的影响，如心率异常增快，心输出量和耗氧量明显增加，母体基础代谢率和体内酸性代谢产物增加，极有可能引起酸碱失衡和电解质紊乱。由于硬膜外分娩镇痛导致的产时发热与宫腔感染引起的发热难以进行有效鉴别，因此发热产妇极易被临床误诊为感染，大多予以施行血培养感染排查、宫腔拭子培养、胎盘病检和抗生素治疗等，导致成本增加和采取不必要的治疗干预，甚至会对产科产程的管理造成影响，提升器械助产或剖宫产的分娩概率。产时发热对新生儿的影响：母体产时发热会严重影响新生儿。宫腔内酸性物质蓄积，致使宫内温度明显上升，继而导致胎儿散热异常，胎心频率增快，血液循环出现异常变化，极有可能发生胎儿窘迫、胎死等不良分娩结局[12]。本研究结果显示，发热组自然分娩率显著低于无发热组，而剖宫产率显著高于无发热组(P值均<0.05)。证实产妇产时发热会增加剖宫产率，自然分娩率较低。发热组白细胞计数、胎盘病检感染率和抗生素使用率均显著高于无发热组(P值均<0.05)。证实产妇产时发热时，白细胞计数会明显增加，同时会使其胎盘感染的风险性加大，抗生素使用率升高。此外，发热组胎儿窘迫率、窒息率和肺炎率均显著高于无发热组(P均<0.05)。证实产妇产时发热极易引起胎儿窘迫、窒息和肺炎等不良结局的发生。可见，发热是人体的保护性反射，发热会对人体的免疫屏障造成影响，发热的时间长，还会影响新生儿的健康，造成不良妊娠结局。

综上所述，产妇生产时发热会造成不良的妊娠结局，在使用抗生素时，需密切观察产妇生命体征、胎心等变化，及时进行干预，采用完善的诊疗方式以提高分娩结局。