新型环形激光治疗肝癌术后复发合并门静脉癌栓1例 *

郭 磊 郭卫星 程树群

(海军军医大学东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200438)

肝癌合并门静脉癌栓形成是影响肝癌预后的主要因素之一，发生率20%～70%[1，2]，可导致门静脉压力增高、腹水形成、上消化道出血[3]。因此，针对门静脉癌栓采用有效的治疗手段对于提高患者生存期，改善生存状态有重要意义。介入、支架植入、内放射等手段[4～6]是目前常用的局部治疗方案。医用激光从1960年研制成功第1台红宝石激光器开始，经历了半导体激光器、CO2气体激光器、Er：YAG激光器等的发展，目前已广泛应用于医学领域。激光消融作为一种局部治疗方案，在门静脉癌栓治疗中取得不错的疗效[7]。光纤技术的的发展促进了激光光纤的进步，相较于普通光纤的散焦出光，新一代环形光纤(采用目前最通用的砷化镓二极管材质的半导体激光发生器为激光来源)在光纤顶端可形成环形出光。环形激光以圆环状作用于肿瘤组织，能量均匀，烧灼形状呈圆形，可减少对周围组织的损伤，为门静脉癌栓的局部治疗增加新的选择，我们前期的体外实验证实其具有良好的稳定性。现将我科新型环形激光治疗1例肝癌术后复发合并门静脉癌栓报道如下。

1 临床资料

男，52岁。2016年9月在外院诊断肝癌合并门静脉癌栓形成，行肝癌切除(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)+胆囊切除+门静脉切开取栓术，术后病理：中-低分化肝细胞性肝癌(图1)。2016年10月5日、2016年11月2日行经肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。2016年11月29日上腹部增强CT示肝癌术后，术区旁可见一2.0 cm结节，考虑复发灶可能，门静脉主干开口处癌栓形成。2016年12月14日来我院就诊。患者既往慢性乙型肝炎病史20年，口服恩替卡韦抗病毒治疗；原发性高血压10年，口服氨氯地平片控制血压稳定。入院评估肝功能Child-Pugh A级，甲胎蛋白为202.6 μg/L，白细胞计数3.0×109/L,红细胞计数 3.77×1012/L，血小板计数142×109/L, 凝血酶原时间 13.9 s，总胆红素 7.6 μmol/L，白蛋白 37.7 g/L。

2016年12月16日在局麻下行经皮肝穿刺肿瘤联合门静脉癌栓激光消融术。治疗前签署知情同意书，并通过我院伦理委员会审批(批文号：EHBHKY2008-K-001)。治疗前B超等检查明确癌栓分布范围。得邦得德力DJL-050A半导体激光系统(批文号：国械注册证编号2014324161)，激光波长980 nm，激光额定功率 70 W，光纤终端功率 50 W，采用YF20-600医用光纤，光纤直径为600 μm，长度为2 m。患者取平卧位，经超声定位癌栓范围，选择合适进针点，避开血管及主要胆管。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，使用18 G穿刺套管针，取与所需治疗癌栓门静脉干相对平行方向，经皮穿刺进入门静脉右支，穿刺针经门脉中心轴直至癌栓的最前端。退出套管针芯，保留套管，置入YF20-600光纤，开启激光仪进行脉冲激光照射，将激光器设置为连续脉冲发射模式，功率设置为 25 W，脉冲间隔时间为 0.3～0.4 s。光纤以10次脉冲后退0.2 cm的速度后退，直至整段癌栓被激光消融(图2)。退出穿刺针和光纤，途中在正常肝组织内停留，并以2～3 W功率激光热凝针道1～2 s边凝固边退针，达到止血和防止针道转移的目的。

整个消融过程30 min。术后患者未出现出血、高热、胆道损伤等并发症。术后第1天血总胆红素 10.4 μmol/L,白蛋白 35.5 g/L，谷丙转氨酶 68 U/L，凝血酶原时间13 s，白细胞计数 2.59×109/L，红细胞计数 3.67×1012/L，血红蛋白102 g/L。术后当天患者穿刺局部疼痛，消炎痛栓纳肛可控制疼痛，术后2 d顺利出院。出院后定期复查，消融术后近3个月肝脏增强MR提示门静脉主干栓子形成(血栓可能)，给予阿司匹林肠溶片及奥美拉唑胶囊，末次随访患者于2019年11月8日去世。患者术后复发行消融治疗后总生存期将近3年，术后疾病进展时见明确门静脉内栓子形成，消融效果良好，见图3。

2 讨论

1997年由Vogl等[8～10]开始应用激光消融治疗肝脏转移性肿瘤，其后广泛应用于各种肝脏转移瘤及原发肿瘤的治疗中，安全性和有效性得到证实[11,12]。陆正华等[7]总结经皮激光消融治疗108例门静脉癌栓的经验，初步显示激光消融在门静脉癌栓局部治疗中的良好作用。然而，普通激光在消融范围的可控性等方面存在局限，消融治疗中肿瘤周围血管、胆道损伤风险也增加[13～15]。随着技术的进步，新型激光光纤的出现对于治疗的选择产生重大的影响。我们前期采用离体肝脏组织对新型光纤进行评估，新型环形光纤作用后可产生均匀球形汽化腔，消融过程中工作功率与汽化范围呈良好线性相关，减少血管及外周组织损伤，副作用发生率会更低(图4)。该患者长期随访也证实，消融后疗效确切，门静脉内长时间稳定。

图1 癌组织排列以粗梁型为主，癌细胞呈多边形，细胞核大而深染，病理：中-低分化肝细胞癌(HE染色 ×20) 图2 超声引导下激光消融治疗门静脉癌栓 图3 A.癌栓消融前，门静脉主干开口处癌栓；B.消融后2个月，门静脉右支及主干可见栓子形成，考虑血栓形成，给予治疗(2017年2月10日)；C.消融后半年，门静脉血流通畅，未见明显栓子迹象(2017年7月19日)；D.消融后11个月，门静脉血流通畅，未见明显栓子形成(2017年11月15日) 图4 A.离体肝组织普通激光与环形激光消融对比，新型激光具有典型的环形气腔；B.不同功率与工作时间组合与消融腔关系，环形光纤可产生稳定的汽化腔长短径比

激光或射频热消融进行血管腔内治疗时，可发生与肿瘤治疗不一样的并发症，如深静脉血栓形成、疼痛综合征等[16]。血管腔内消融治疗大隐静脉是目前激光消融最常应用的领域，其治疗过程中发生各种并发症的风险，可为门静脉癌栓的激光治疗提供一定参考。激光行大隐静脉消融，血管内热诱导的血栓形成、深静脉血栓、肺栓塞发生率分别为1.4%、0.3%、0.1%，但总体发生率仍是很低的[17]。肝肿瘤激光消融也会有门静脉栓子形成的风险，但未出现肺栓塞相关风险[18]。本例在门静脉癌栓消融治疗后出现明显的血栓形成，经过持续的服用抑制血小板聚集药物后，血栓情况逐步缓解改善,一定程度反映出门静脉癌栓消融存在栓子形成的风险。由于目前相关研究偏少，风险发生概率、栓子形成后的最终转归情况仍不确定。

门静脉癌栓激光消融是一种有创伤的治疗方案，要重视治疗过程中的出血、胆道损伤以及静脉血栓等风险。虽然目前激光消融门静脉癌栓无统一的标准，但考虑到疗效及风险，术前评估凝血功能、肝功能是必要的。此外,由于穿刺时角度的局限和出血风险，对于分布于门静脉主干的癌栓，消融仍存在较高风险，不建议开展。目前,门静脉癌栓激光消融治疗适应证：①病灶局限于肝脏，经治疗有效控制；②门静脉癌栓诊断明确，癌栓分布于门静脉左、右支及主干开口处；③肝功能Child-Pugh A级或B级，凝血功能正常。除严格掌握适应证外，更多详细的研究仍是必要的。

本研究仅对新型环形激光在门静脉癌栓的治疗方案进行初步探索，环形激光门静脉癌栓消融需要更多严格的病例对照研究以了解疗效及风险，最终使肝癌合并门静脉癌栓患者从中获益。