犬回肠裁剪去粘膜替代输尿管的实验研究

付荣波，沈 雷，吴宇波，谢辉辉，赵泽驹

(1.遵义医科大学附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 外科手术学实验室，贵州 遵义 563099)

随着腔镜技术在外科领域的运用发展，医源性输尿管损伤的发生率明显增加，其中输尿管长段缺损的比例呈上升趋势[1]。临床中输尿管长段及全段损伤的治疗非常复杂而困难，其治疗方法主要行输尿管替代[2-3]。回肠代输尿管的应用最为广泛，但术后并发症高发限制其疗效[4]。本研究尝试裁剪去粘膜回肠重建输尿管改良方法，并探索其可行性。结果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 动物、设备与材料 健康成年比格犬10条(陆军军医大学动物实验中心提供，普通级)，1～2岁龄，体质量10～13 kg，雌雄各半。动物手术床、无影灯、高压蒸汽消毒锅、肠切除吻合包、医用高频电刀(遵义医科大学外科手术学实验室提供)。医用数字化直接成像系统(DR，岛津SHIMADZU SONIALVSION-G4)和BACKMAN全自动生化分析仪(AU5821)。3/0可吸收线(华佗牌 HY3901 20PCS)，一次性注射器(5、20 mL)，一次性留置针(康德莱0.9 mm×25 mm，22G)，5F号双“J”管(华美医疗器械公司)；碘海醇注射液50 mL(浙江天瑞药业15g/瓶)；5%碘伏溶液500 mL(山东利尔康消毒科技有限公司)；动物用甲硝唑注射液250 mL(江西科达卫生用品公司)；10%甲醛溶液(南昌雨露实验器材有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 实验犬术前禁食12 h，用3%戊巴比妥钠(1 mL/kg)腹腔注射麻醉，硫化钠溶液脱毛，仰卧位固定，观察麻醉深度，维持呼吸16～20次/min，采静脉血5 mL。

1.2.2 创建右侧输尿管缺损 取犬腹部正中切口长约15～20 cm，逐层切开进入腹腔，探查无异常后剪开侧腹膜，分离、显露、切除左侧肾及输尿管，4号丝线结扎并缝扎肾蒂和输尿管远端；游离右侧肾脏与输尿管，将输尿管与肾盂和膀胱连接部切断，远端结扎。

1.2.3 裁剪去粘膜回肠替代输尿管 距回盲部约10 cm处取带蒂回肠段约13～15 cm，原回肠于系膜前端端吻合，恢复连续性，间断缝合关闭系膜裂口。带蒂回肠段用0.05%碘伏冲洗致无渣，钳夹固定对系膜侧1/2肠壁，纵向裁剪切除；系膜侧肠片粘膜剥脱，包裹F10号橡胶导尿管，3-0可吸收线连续锁边缝合成管状，用F5号双“J”管替换导尿管，近端与肾盂、远端与膀胱吻合；检查代输尿管无尿瘘及缺血，腹腔无出血及肠扭，术区喷洒甲硝唑，逐层缝合切口(见图1)。

A：切除一侧肾脏；B：重建侧输尿管全段游离切除；C：选取所需回肠段；D：回肠端端吻合恢复连续性；E：纵向裁剪选取肠管；F、G：剥离肠粘膜；H：连续锁边缝合肠段；I：顺蠕动方向吻合。

1.3 术后观察与样本提取 观察犬活动状态，记录进食、排便和排尿。术后4周拔除双“J”管，8周采静脉血后行IVU检查，检查完毕后随机处死5只实验犬，观察并切取替代输尿管后予10%福尔马林固定。术后12周再次采血后行IVU检查，其后再同法取替代输尿管标本固定。

1.4 检验与病理 术前与术后采集的3次血液标本作肾功能及电解质检测；组织样本固定24 h后按洗涤、裁剪、包埋、切片等常规病理程序制作HE染色切片，显微镜下观察并采集图片资料。

2 结果

2.1 术后一般情况及解剖观察 术后10只犬均存活，次日开始饮水，并予羊奶等流质饮食，逐渐增加饮食量。5～7 d后可正常饮食，精神状态已恢复到术前。2只实验犬切口出现红肿及脓性渗出，予5%碘伏每日消毒后正常愈合。术后8、12周处死，解剖观察见腹腔粘连轻、无积脓，新输尿管外形规则、完整，无窦道、漏口，肾脏体积无明显增大，肾盂无明显扩张；剖开输尿管见腔面光滑，无疤痕、狭窄与异常增生，输尿管与肾盂、膀胱连接部腔面宽约5 mm，膀胱形态无异常(见图2)。

A：术后8周；B：术后12周。

2.2 静脉肾盂造影(IVU) 经舌下静脉注射碘海醇50 mL，5 min内可见右侧肾脏完全显影，10 min内输尿管和膀胱依次显影；输尿管壁光滑，动态可见蠕动，造影剂排泄通畅、无外溢；输尿管与肾盂及膀胱连接部相对较窄，但无梗阻(见图3)。

A：术后8周；B：术后12周。

2.3 镜下观察 正常回肠壁由内向外依次可见：粘膜层、粘膜下层、肌层与浆膜层，结构完整而清晰，腺体丰富。新输尿管壁由内向外依次可见：粘膜下层、肌层与浆膜层，各层结构清晰，未见粘膜及粘膜肌层，无明确腺体结构，术后12周各层炎症细胞浸润情况较术后8周减少(见图4)。

A：正常回肠；B：术后8周；C：术后12周；HE，×200。

2.4 血生化检测 实验犬术前静脉血电解质、肾功能，分别与术后8、12周处死前犬的静脉血电解质、肾功能比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 实验犬手术前后电解质与肾功能变化

3 讨论

临床上输尿管缺损<15cm时，多可依赖肾脏游离、肾盂瓣、输尿管搭桥和膀胱瓣代输尿管进行修复[5-6]。缺损超过20cm以上的长段或全段缺损，治疗却变得异常复杂而棘手[7]。常用方法有肾造瘘、自体肾移植和输尿管替代[4,8]。其中回肠代输尿管应用最早，几经改良，临床应用逐渐增多并成为主流[9-12]；但其术后肠腔过大、粘膜过多、带菌与节段性收缩，致泌尿系反复感染、梗阻、返流、肾积水、代谢紊乱等长期危害肾脏功能，严重影响其远期疗效[13-15]。改进与创新方式不断涌现，主要有阑尾、静脉、腹膜、大网膜和生物材料等代输尿管，终因材料长度、血供、动力、神经、纤维化及免疫排斥等因素不能有效解决，与回肠代输尿管比较无显著优势而应用有限[16-17]。本研究用比格犬模拟建立输尿管全段缺损模型，取带蒂回肠“裁剪去粘膜重建输尿管”，观察术后影响并探索其可行性，获得一定效果。

实验针对解决回肠代输尿管的弊端：肠腔大和粘膜存在的问题开展，通过选择带蒂回肠来保留传统回肠代输尿管的优势，保障了术后新输尿管血供、神经与动力问题；对带蒂回肠纵向裁剪，切除对系膜侧1/2，不仅可以缩小回肠腔、去除1/2肠粘膜和肠壁肌肉，减少回肠带菌、分泌粘液和降低肠腔内压，克服或避免节段性收缩所致梗阻与返流；还保留了新输尿管腔有效直径(约为正常输尿管的2倍)。实际应用证明，单纯裁剪在术后仍不能有效解决反复尿路感染、粘液栓等并发症[18-19]。据此，我们对系膜侧1/2肠片作粘膜与粘膜肌层剥脱，彻底消除粘膜带菌、分泌与吸收对术后的影响；再将肠片纵向缝合成管状，内置支架管引流解决早期尿外渗，近端与肾盂、远端与膀胱吻合重建输尿管，以期术后新输尿管由近及远蠕动而无横向节段收缩，排尿通畅而无返流，无带菌基础术后感染降低。通过试验，发现对带蒂回肠改造后，新输尿管虽较原输尿管粗却比回肠明显缩小，与肾盂及膀胱吻合相对容易，蠕动波由近及远清晰可见，且无尿外渗，回肠蒂有一定程度的扭曲，局部固定后血供良好。但因实验中对新输尿管的创伤较重，术后其管壁是否纤维增生、瘢痕、狭窄、闭锁或纤维化尚不清楚，一旦发生，新输尿管将失去功能，方法失败；其次，新输尿管腔面是否持续出血非常不确定，一旦发生将有大出血风险，新输尿管面临紧急切除可能；另外，新输尿管腔面如果长期无粘膜覆盖，去除内支架后是否粘连也不确定。带着如此诸多问题，术后对犬进行了密切观察。

术后饲养期间，犬活动与进食逐渐恢复，1周以后精神状态明显好转，可以跳跃，吠声有力，食量增加，手术区域无感染征象。术后4周再次麻醉后经下腹部膀胱切口拔出双“J”管，8、12周时随机各选择5只麻醉后采血，并行KUB+IVU检查。经舌下静脉注射碘海醇15 g，5 min内见肾脏显影，10 min内新输尿管和膀胱的显影，并见输尿管收缩波，未见其管腔明显狭窄和造影剂外渗。说明去除输尿管内支架后新输尿管腔仍存在，管壁有收缩，动力存在；肾盂无明显扩张、排泄通畅，尿液返流可能性较小。为进一步验证术后新输尿管壁稳定性，分别于术后8、12周各处死5只，通过解剖与镜下观察，12周组见2只犬肾盂输尿管吻合处较其余标本变窄，有进一步发生狭窄可能，但所有标本均未发现其管壁纤维化表现，新输尿管壁弹性良好、腔面光滑，虽无再生上皮发现，也未见疤痕增生，此是否与去粘膜后粘膜下层(SIS)的固有特性有关尚需进一步研究[20]。手术前后电解质和肾功能检测分析，显示差异无统计学意义，说明孤立肾本身可以代偿维持血肌酐、尿素氮和常用电解质于正常范围，更提示新输尿管排泄通畅，该方法实施的肠代输尿管有可行性。

综上所述，本研究通过对带蒂回肠进行改造，去除宽大管腔及粘膜导致的系列问题，使重建新输尿管具备了正常输尿管的部分特性，术后较好的发挥了排尿功能，并发症相对较少，表明了该方法的可行性和潜在研究价值。但须警惕吻合口狭窄等术后并发症，同时重建输尿管是否可出现尿路上皮再生需进一步观察研究明确。