多重耐药鲍曼不动杆菌感染的影响因素及耐药性

焦贤飚 谢樱 陈静锋

(江南大学附属医院(无锡市第三人民医院) 1药学部中心药房，江苏 无锡 214000；2药物临床试验机构办公室)

鲍曼不动杆菌可导致尿路、血液、皮肤及其他软组织机会性感染发生，病死率高，严重危害人类的生命安全〔1〕。近年来，因抗生素的滥用，鲍曼不动杆菌耐药能力不断加强，耐药率呈逐年递增趋势〔2〕。鲍曼不动杆菌的流行与抗菌药物的滥用，增加了多重耐药鲍曼不动杆菌感染率，现已成为全球性难题〔3〕。因此积极了解鲍曼不动杆菌感染情况、耐药特征及可能的影响因素，对指导感染防控与合理抗菌药物的选择有重要意义〔4〕。目前，与多重鲍曼不动杆菌感染耐药性相关的研究较多见，同时也有部分研究对其可能的影响因素进行筛选，但因流行地区的不同、纳入样本的不同，各个研究得到的结果尚不统一，并不能单纯将某一研究结果作为标准。本研究主要观察医院多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性，同时分析可能导致多重耐药发生的一系列影响因素，旨在为未来多重耐药鲍曼不动杆菌的预防与合理治疗提供合理依据。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在获得医院医学伦理委员会批准同意后，选择江南大学附属医院2017年2月至2019年2月住院患者200例，均接受体液分离病原菌培养检出鲍曼不动杆菌，共检出菌株200株。男107例，女93例；年龄60～80岁，平均(65.41±15.24)岁；样本来源：痰液147例，伤口分泌物24例，血液12例，尿液7例，其他10例；科室分布：84例重症监护室，26例神经外科，22例呼吸科，22例骨科，46例其他。纳入标准：①符合《医院感染诊断标准(试行)》〔5〕中感染诊断标准；②患者及其家属对研究内容知情同意。排除标准：①已经被污染的或不具备致病性的菌株；②入院前发生感染；③在参加本次研究的同时还参加其他相关研究；④有精神障碍或心理疾病等无法很好配合研究者。

1.2一般资料收集 自制一般资料调查表，收集并纳入研究对象的一般情况，包括患者姓名、性别、年龄、住院时间等，同时观察记录患者其他相关情况，包括是否属于严重创伤、意识障碍、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病〔6〕，同时记录患者侵入性操作实施情况，记录抗生素、免疫抑制剂/激素等使用情况。

1.3病原菌培养与药敏试验 多重耐药是指潜在对致病菌有抗菌活性的至少3种抗菌药物耐药者。(1)样本采集：严格根据《病原微生物样本的采集与处理》〔7〕中规定处理样本。(2)病原菌培养与鉴定：参照《全国临床检验操作规程》〔8〕中相关规定进行。细菌鉴定分析仪器为法国梅里埃 VITEK32型全自动微生物分析系统。(3)药敏试验：根据全自动微生物分析仪说明书要求操作，根据美国临床实验室标准化研究所制定标准判读药敏试验结果〔9〕，鲍曼不动杆菌质控菌株由上海贝诺生物科技有限公司提供。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行独立样本t检验、χ2检验及非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 200株鲍曼不动杆菌菌株中检出多重耐药菌株142株(71%)。留置导尿管、留置胃管、动静脉置管、抗生素使用种类超过3种、住院期间使用免疫抑制剂/激素可能是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 多重耐药鲍曼不动杆菌感染影响因素单因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 尿管留置、胃管留置、动静脉置管、抗生素使用>3种、住院期间使用免疫抑制剂/激素可能是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的独立影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 多重耐药鲍曼不动杆菌影响因素多因素分析

2.3多重耐药鲍曼不动杆菌感染耐药性分析 多重耐药鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率最低，其次为亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦。多重耐药组对各主要抗菌药物的使用耐药率均高于非多重耐药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 多重耐药组与非多重耐药组菌株耐药率比较〔n(%)〕

3 讨 论

多重耐药鲍曼不动杆菌的临床分布有一定特点，因综合性医院科室多且科室之间联系频繁，这就导致了病原菌医院感染呈病区集中分布〔10〕。本研究中感染科室分布主要集中在重症监护室、呼吸内科、神经外科、骨科等科室，究其原因，重症监护室患者感染风险高，而该科室的患者经常需要转出至神经内科、骨科、普外科等科室，科室与科室之间的转化增加了感染风险〔11〕。多重耐药鲍曼不动杆菌属于机会致病菌的一种，常在住院患者皮肤表面、呼吸系统、泌尿生殖系统、黏膜等定植〔12〕。研究发现，多重耐药鲍曼不动杆菌主要为呼吸道感染，其次为血行感染、伤口感染、泌尿道感染，甚至部分严重者可激发脑膜炎〔13〕。本研究中200例鲍曼不动杆菌感染者菌株主要来自深部痰液，其次在伤口分泌物，这一结果与相关研究结果一致〔14〕。本研究将多重耐药鲍曼不动杆菌感染可能的影响因素分为患者自身因素及其他医源性因素，在患者自身因素中既往研究指出高龄、合并基础疾病、机体免疫功能低下等均可能是其主要因素〔15〕。但在本研究中未发现年龄、免疫力等对感染带来的影响，究其原因可能与我院近几年对医院感染防控的重视度提高、感染防控质量好有关。而在医源性因素方面，既往研究指出住院期间各类侵入性操作、长时间使用抗菌药物、使用抗菌药物种类多、免疫抑制剂/激素的使用等均可能增加感染风险〔16〕，这一结论在本研究中得到证实。侵入性操作的实施会给相应部位定植菌创造入侵机会；而长时间大量使用抗菌药物则会导致细菌对药物产生耐药基因，从而出现多重耐药；住院治疗期间若长时间大量使用免疫抑制剂与激素类药物，可能会对患者自身的免疫系统产生影响，致使其机体免疫力降低，增加感染风险〔17〕。可见减少侵入性操作、减少抗菌药物、激素类药物及免疫抑制剂的使用，对减少感染有重要意义。碳青霉烯类药物曾经是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的主要抗菌药物，然而近几年该致病菌对这类药物的耐药性逐渐增强，敏感性逐渐减弱，这可能与近几年碳青霉烯类药物使用频率过高有关〔18〕。除碳青霉烯类药物外，多重耐药鲍曼不动杆菌还对氨基苷类、头孢类、喹诺酮类药物也有不同程度耐药，且耐药率相对较高，多超过70%，可见医院在对多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗时应根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，盲目用药可能无法获得理想的抗感染之效。本研究结果提示临床可考虑将米诺环素作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的首选抗感染药物，但也不可将其作为主要的抗感染用药，避免出现耐药性，影响治疗效果。

综上，医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染的发生可能与侵入性操作、免疫抑制剂/激素使用、抗生素使用等因素有关，临床应重视这些影响因素带来的感染高风险；多重耐药鲍曼不动杆菌感染后对米诺环素耐药性相对较弱，临床应结合药敏试验结果选择合适的抗菌药物，以提高治疗效果。