超声造影参数与中老年甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的相关性

杨凤 李娅荣 吴军

(安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601)

中老年甲状腺乳头状癌(PTC)具有分化程度高、预后良好等特点，绝大部分患者经手术治疗后可痊愈，但PTC易向颈部淋巴结转移，从而增加复发概率，因此早期明确PTC颈部淋巴结转移情况对临床治疗至关重要〔1,2〕。超声造影是经常规超声发展而来的一种新型微血管显像技术，其可清晰显示病灶组织血管轮廓、走向及分支，为临床治疗提供参考〔3〕。超声造影参数变化与PTC颈部淋巴结转移有一定相关性，但缺乏临床证实，本研究探讨超声造影参数与中老年PTC颈部淋巴结转移的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集于安徽医科大学第二附属医院2017年1月至2018年12月收治的经超声造影诊断，且接受手术治疗的40例中老年PTC患者临床资料，左侧PTC转移12例，右侧PTC转移26例，双侧PTC转移2例。纳入条件：所有患者符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》〔4〕中PTC诊断标准，且经手术病理确诊；接受手术治疗；超声造影动态图像及临床资料完整；本研究翻阅临床资料经患者及家属同意。排除条件：合并其他甲状腺局限性疾病；超声造影动态图像质量较差；合并其他恶性肿瘤；严重肝肾功能不全；凝血功能异常；合并感染性疾病；合并严重心脑血管疾病；精神异常，交流障碍。根据中老年PTC患者颈部淋巴结转移情况，将其分为未转移组与转移组，未转移组男6例，女14例；年龄46～67〔平均(56.84±3.64)〕岁；病灶直径0.4～3.2〔平均(1.61±0.34)〕cm。转移组男9例，女11例；年龄45～70〔平均(57.58±3.72)〕岁；病灶直径0.5～3.2〔平均(1.64±0.36)〕cm。两组基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 超声造影诊断方法：应用德国西门子公司生产的S2000型超声诊断仪对患者进行诊断，患者平卧位，头部适当后仰，将颈前区充分暴露，并与患者进行多交流，缓解其紧张情绪，使颈前组织处于松弛状态；先采用常规超声模式检查甲状腺实质及其周围组织结构，并观察淋巴结状态，找出造影目标，明确肿瘤位置，并观察肿瘤大小、边界、形态及血供等情况；指导患者进行控制呼吸训练，告知其正确摒气方式，待患者完全掌握摒气动作后，选取可显示病灶组织全貌及其周围甲状腺实质切面血流信号较为丰富的病灶组织进行超声造影诊断，选用20 G套针管开放患者肘正中静脉通道，以团注方式，注入购于Bracco公司的SonVue 对比剂，注入剂量为2.4 ml，需于3 s内注入完毕，其后快速注入5 ml生理盐水冲管，并启动计时器与动态存储键；病灶血流灌注动态检测时间及增强扫描时间均需高于180 s，且检测期间需保持探头位置及观察切面固定，同时嘱咐患者保持体位不动，减小呼吸幅度，且尽量避免咳嗽、吞咽等影响检测结果的动作。观察图像时需与外科医师及病理科医师共同确认中老年PTC患者颈部淋巴结情况，确保超声检查淋巴结、手术切除病灶及病理检测淋巴结相对应。回放超声造影录像时，采用超声诊断仪配备的Contrast Dynamic软件分析图像，将感兴趣区放于同深度结节及病灶周围正常甲状腺实质内，注意结节感兴趣区边界不得超出结节范围，且尽量避开粗大血管及囊性变区。获取病灶组织及其周围正常甲状腺实质超声造影时间-强度曲线(TIC)与血流灌注参数，其参数包括定量参数峰值强度(Peak)、曲线下面积(AUC)、参数达峰时间(TTP)、平均渡越时间(MTT)，Peak指病灶组织灌注水平与其周围甲状腺实质灌注强弱百分比，而周围甲状腺实质的最大量灌注水平可达100%，且于超声造影期检查期间，感兴趣区内Peak值大小可反映病灶组织内部的对比剂微泡数量；AUC指单位时间超声对比剂于感兴趣区内的积分，可反映感兴趣区内血流含量；TTP指对比剂开始进入感兴趣区至达到最大峰值强度总用时；MTT指对比剂于感兴趣区内达到最大峰值强度至降低1/2时总用时，其可反映对比剂排泄过程，所有参数需测量3次，最终结果取平均值。所有超声造影图像均由2名资深影像科医师独立检阅，存在疑义图像可探讨后得出最终结论。比较PTC结节与周围正常甲状腺实质，两组超声造影血流灌注参数，并分析超声造影参数与中老年PTC患者颈部淋巴结转移的相关性。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验，一般线性双变量Pearson相关性检验。

2 结 果

2.1PTC组织与周围正常甲状腺实质血流灌注参数比较 PTC组织Peak、AUC参数值明显低于正常甲状腺实质，TTP、MTT参数值明显高于正常甲状腺实质，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 PTC组织与周围正常甲状腺实质血流灌注参数比较

2.2两组超声造影血流灌注参数比较 未转移组Peak、AUC参数值均明显低于转移组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组TTP、MTT参数值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组超声造影血流灌注参数比较

2.3相关性分析 超声造影Peak、AUC参数值与中老年PTC患者颈部淋巴结转移呈正相关(r=0.495、P=0.001;r=0.507、P=0.001)，即随超声造影Peak、AUC值的升高，提示颈部淋巴结存在转移风险越高；超声造影TTP、MTT参数值与颈部淋巴结转移无相关性(r=-0.026、P=0.873；r=-0.059、P=0.716)。

3 讨 论

中老年PTC属于最常见甲状腺肿瘤，其发病机制尚未明确，多认为与淋巴管及肿瘤血管生成、基因调控失衡、免疫功能降低等因素有关，且病发率呈逐年增长趋势〔5〕。手术方式是治疗该病主要手段，其可将肿瘤组织有效切除，但中老年PTC恶性度较低，分化度较高，且病灶多存在颈部淋巴结转移情况，进而增加临床治疗难度，因此明确PTC是否存在颈部淋巴结转移，对临床诊治具有重要意义〔6〕。

既往临床判断中老年PTC多采用超声或CT手段，超声可显示病灶边界、内部回声及强回声等表现，CT可区分病灶与其他正常组织关系，进而有效鉴别PTC，为医师诊治提供依据，但两种诊断方式仅对PTC诊断具有较高准确度，难以有效提示病灶颈部淋巴结转移情况，故应用效果存在一定局限性〔7，8〕。随着超声技术的发展，超声造影技术被临床广泛用于疾病诊断中，其将含有气泡的对比剂注射于血管内，通过观察对比剂于血管内走向而获取增强图像，进而动态观察、定量评估病灶组织血液灌流情况，提供更佳全面的超声造影信息，区分病灶与正常组织血流，有效判断疾病，且其具有安全、检测费用低廉、可充分操作等优势〔9～11〕。本研究结果表明超声造影可用于判断PTC结节。原因在于，甲状腺自身血管较为丰富，其组织内血流量可达5～7 ml/min，对比剂注入后可呈快速均匀、强化表现，进而利于观察甲状腺实质内低灌注或无灌注病灶组织〔12，13〕。而大部分早期PTC结节内部血管尚未发育成熟，且恶性浸润与膨胀易破坏滋养血管，进而导致血液灌流量较低，同时病灶组织内部新生血管多存在变形、狭窄、扭曲等表现，进而导致对比剂难以渗入〔14〕。此外，PTC结节内部多伴有纤维间质反应，且易发生水肿、坏死、微钙化等情况，造成病灶组织血供不足，进而对比剂渗入量较少，渗入速度较慢〔15〕。本研究表明随超声造影Peak、AUC值的升高，提示颈部淋巴结可能存在转移。考虑原因为PTC结节内部新生血管网具有大量营养成分及能量，进而可促使肿瘤细胞不断生长，且其为肿瘤组织血液交换及新陈代谢的通道，进而促进肿瘤细胞扩散至淋巴结〔16，17〕。而新生血管活性及活跃度较高，故对比剂于血管内扩散速度较快，可反映丰富血流量，进而体现颈部淋巴结转移情况〔18〕。本研究因未考虑结节大小、超声造影操作技术等因素，故研究结果具有一定局限，因此，临床仍需加大样本量进行前瞻性研究，排除其他干扰因素，进一步证实超声造影参数与中老年PTC颈部淋巴结转移相关性。