老年肝硬化患者症状体验、心理困扰与生活质量的相关性

魏云英 刘惠哲 魏金铠 李艳玲 李轶璠 赵永辰

(河北大学附属医院 1中西医结合科，河北 保定 071000；2脑电图室；3保定市第一中心医院儿科)

肝硬化(LC)疾病的特点是正常肝组织纤维化转换成结构性异常结节，病因有病毒感染或酒精滥用等。世界卫生组织(WHO)报告世界范围内有3.5亿乙肝携带者，75%是亚裔〔1，2〕。LC患者面临疲劳、丧失自尊、失去工作能力、焦虑、抑郁及其他情绪问题，严重影响生活质量(QOL)。LC患者QOL严重受损，与疾病严重程度、疲劳、肌肉痉挛、皮肤瘙痒等症状、年龄相关〔3〕。尽管以上症状是影响LC患者QOL的关键因素，但有关其症状体验的研究缺乏，而有关QOL的研究大多集中于疾病相关变量如疾病严重程度与QOL的关系，针对心理困扰、症状体验与QOL关系的研究较少。以往研究表明，LC患者患有严重的抑郁或焦虑，这些心理困扰与功能状态和QOL显著相关〔4〕。越来越多证据表明心理困扰是影响LC医疗结局的重要因子〔5〕。本研究描述LC患者症状体验、心理困扰与QOL现状，确定影响QOL的人口学、生理及心理因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 横断面描述性研究。2017年7月至2018年5月纳入某市三甲医院消化科105例LC患者，纳入标准：①临床诊断为LC；②年龄≥60岁，小学及以上文化程度，沟通能力正常；③未合并其他慢性疾病(如糖尿病、终末期肾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病等)；④过去1个月未接受过肝癌治疗(如肝动脉栓塞化疗、射频消融治疗、激光治疗)。⑤知情同意，自愿参加。本研究发放问卷110份，回收有效问卷105份(95.45%)。年龄60～70岁，平均(63.61±5.29)岁，男76例，女29例；有配偶95例，无配偶10例；文化程度小学/初中61例，高中/中专26例，大学及以上18例；有职业者75例，无职业者30例。病因：病毒性77例，酒精性8例，胆源性4例，血吸虫性6例，其他10例；Child分级：A级76例，B级24例，C级5例。Child分级基于血清胆红素和白蛋白水平，表明LC严重程度。

1.2调查问卷 ①一般资料问卷包括患者的社会人口统计学特征和疾病特征。社会人口学内容有年龄、性别、有无配偶、文化程度、有无职业。疾病特征包括病因、病程、Child分级。社会人口学资料来自于医疗记录，疾病相关资料来自于实验室数据、影像学检查及身体评估。②症状体验问卷是以不愉快理论为基础开发的自我报告式多维症状体验问卷，包括18项症状：厌食、恶心呕吐、消化不良、腹水或水肿、气促或呼吸困难、口干、瘙痒、身体疼痛、肌肉痉挛、右上腹疼痛、疲劳、尿黄、排尿困难、青紫、柏油样便、嗜睡、记忆力下降、外形改变(如黄疸、腹胀)。每项症状评估：症状频率、症状强度、症状困扰程度。采用4点计分，症状体验得分为18项症状3个分量表得分总和，总分0～162分。得分越高，症状体验越严重。本研究中问卷Cronbach α为0.84。③情绪状态量表(POMS)。应用POMS衡量心理困扰水平，包括34个条目，3个维度：焦虑/抑郁(21个条目)、愤怒(8个条目)、活力(5个条目)。每个条目5点计分，0=无困扰，4=极度困扰。总分0～84分。得分越高，心理困扰水平越高。本研究中量表Cronbach α为0.91。④生活质量指数。应用生活质量指数测量QOL，包括两部分：生活各方面满意度、生活各方面重要性。分为4个领域：健康与功能、社会与经济、心理和精神、家庭。采取6点计分，生活各方面满意度计分为0=非常不满意，5=非常满意；生活各方面重要性计分为0=非常不重要，5=非常重要。得分0～30分，得分越高，生活质量越好。本研究中量表Cronbach α为0.87。

1.3统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、ANOVA方差分析、Pearson相关分析，多元逐步回归。

2 结 果

2.1研究对象症状体验现况 症状体验总分为(41.67±24.71)分，表明患者总体症状体验水平较低。症状体验中，疲劳得分最高，其次是腹水或水肿、肌肉痉挛、口干、外形改变。症状频率，最常见症状是疲劳，然后依次是腹水或水肿、外形改变、口干、肌肉痉挛。症状强度，疲劳强度最大，然后依次是肌肉痉挛、腹水或水肿、口干、青紫。症状困扰，疲劳困扰最大，然后依次是肌肉痉挛、腹水或水肿、外形改变、口干。见表1。

表1 研究对象症状体验及各维度得分状况分)

2.2研究对象心理困扰现况 心理困扰总分为(58.65±8.82)分，表明心理困扰呈中等偏上水平。焦虑/抑郁〔(4.02±0.90)分〕、愤怒〔(3.43±0.75)分〕、活力〔(2.39±1.02)分〕3个维度中，焦虑/抑郁得分最高，表明焦虑抑郁程度最严重。

2.3研究对象QOL现况 QOL得分为(18.10±2.77)分，呈较低水平。4个维度中，健康-功能得分〔7.8～26.5分，平均(16.40±3.81)分〕最低，家庭得分〔10.8～30.0分，平均(22.36±3.77)分〕最高。社会-经济得分〔8.1～27.5分，平均(18.36±3.40)分〕、心理-精神得分〔1.0～24.6分，平均(17.77±4.02)分〕。

2.4研究对象QOL与症状体验和心理困扰的相关分析 QOL与症状体验和心理困扰呈显著负相关(P<0.01)，症状体验和心理困扰呈显著正相关(P<0.01)。见表2。

表2 调查对象QOL与症状体验和心理困扰及人口学、疾病特征的相关矩阵分析(r值)

2.5QOL影响因素的多元逐步回归分析 症状体验、心理困扰、有无职业，是QOL的显著预测因子，共同解释QOL总变异的38.4%。症状体验是最重要预测指标，预测力为22.5%，心理困扰和有无职业的预测力分别是12.1%和3.8%。表明较低的症状体验、就业、较低的心理困扰预测较高的QOL。见表3。

表3 QOL影响因素的多元逐步回归分析

3 讨 论

慢性肝病患者往往无症状，因为即使仅剩余10%的肝脏功能，肝脏也能维持代偿功能，所以不适症状出现在疾病晚期。症状体验各维度内症状顺序排名显示：肌肉痉挛发作频率并不太高，但发作强度和困扰程度高；尿黄发作频率较高，但发作强度和困扰程度低。这一结果支持Lenz的不愉快症状理论，即症状是多方面问题，应评估症状的多个维度。

本研究对象心理困扰呈中等偏上水平，超过80%的患者B型肝炎病毒呈阳性反应，且具有传染性，因此患者相对社会孤立，加之症状困扰、预后不佳可能导致焦虑和抑郁。报道大约55%的LC患者同时患有精神障碍，此患病率高于高血压患者的15%，COPD患者的30%。精神障碍包括抑郁症、广泛性焦虑症、谵妄及适应障碍。精神障碍的高患病率是使医疗结局恶化的因素之一，因此强烈建议对LC患者实施精神心理评估与有效干预。

本研究QOL得分较低，迫切需要提高LC患者QOL。家庭领域得分最高，健康-功能领域得分最低，与以往研究〔6，7〕结论一致。本研究多元逐步回归结果与Yan等〔8〕结论一致，但Yan等〔8〕研究预测力(12%)低于于本次研究。症状体验中，疲劳得分最高。疾病引起的各种症状必然造成患者身体上的各种不适，干扰患者执行日常活动能力，妨碍其人际关系，导致自我价值贬低，患者容易产生焦虑抑郁情绪，最终降低患者的生活质量〔9〕。

本研究心理困扰得分与症状体验强烈相关，可能影响心理困扰对QOL的预测力，有效的症状管理对于患者QOL的改善必不可少。

研究发现有无职业是QOL的第三大预测因子，研究对象平均年龄(63.61±5.29)岁，60.8%为男性，在家庭或工作中的角色功能至关重要。假设角色功能是提升患者QOL的关键，有无职业被认为是预测LC患者QOL的重要因素。而以往有关LC患者QOL研究主要关注健康状态。

以往研究〔10〕显示，疾病严重程度(Child分级)和年龄与LC患者QOL显著相关，与本研究结果不一致。Child-分级与症状体验显著相关(r=0.62，P<0.001)，Child C级(重症组)，可能患有如腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病等多种并发症，尽管不会立即危及生命，却极大地降低患者功能、社会交际及幸福感〔11，12〕，因此可能影响Child-分级的预测力。本研究对象年龄分布也有较小变异，69.7%集中于60～65岁，>65岁仅占7.8%，为了确定年龄影响，未来应采取分层随机抽样纳入多个年龄组进一步研究。性别、病因、病程对QOL影响小，与以往研究结果一致〔13〕。