轻型缺血性脑卒中并脑微出血危险因素分层

程娜 李丽影 贾晓静 白鸽

(北华大学附属医院神经二科，吉林 吉林 132001)

脑微出血(CMBs)为脑小血管受损伤后含铁血黄素从细小血管进入脑实质中所致的一种亚临床损伤，是脑小血管病的常见类型〔1〕。随着影像学不断发展，在一些正常老年人群中、脑卒中、认知功能障碍及脑淀粉样血管病患者中均发现了CMBs病灶,CMBs已成为影响卒中复发、预后、出血转化及导致认知功能损害的重要危险因素〔2〕。本研究将可能的危险因素进行亚组分层分析，寻找在不同背景下发生CMBs的危险因素，为轻型缺血性脑卒中合并CMBs患者二级预防及治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2016年9月至2019年1月在北华大学附属医院住院治疗并行磁敏感加权成像(SWI)检查的轻型缺血性脑卒中患者329例，最终纳入一般资料完整且符合标准的样本共300例。入选标准：①头部MRI诊断为脑梗死，且美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤3分；②入院后行SWI检查；③基本信息完整。排除标准：①既往明确诊断或本次入院后明确诊断为恶性肿瘤或严重内科疾病(心、肺、肝、肾等)；②脑出血、颅脑占位性病变、颅脑外伤、中枢神经系统感染性疾病或多发性硬化；③3个月内曾使用影响叶酸或B族维生素代谢途径的药物；④存在上述检查相关禁忌证。

1.2研究方法

1.2.1一般及临床资料 收集患者一般资料：姓名、性别、年龄；临床资料：CMBs的部位及数量，腔隙性脑梗死的个数、有无高血压、有无糖尿病、有无冠心病、有无脑白质疏松，有无烟酒嗜好、颈动脉斑块、是否应用抗血小板药物等其他相关病史等；血生化指标是否异常：纤维蛋白原、总胆红素、直接胆红素、高密度脂蛋白胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、同型半胱氨酸、尿酸。相关评价标准：高血压：既往明确诊断或入院后发现患者平静休息5 min后测量坐位时上臂肱动脉收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(未服用任何降压药物的前提下、除外白大衣性高血压等情况的干扰，非同日3次诊室内测量)。糖尿病：既往曾明确诊断或入院后发现静脉空腹血糖(至少8 h内未摄入任何热量的情况下)≥7.0 mmol/L或任意时间静脉血糖≥11.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(除外应急等其他情况)。冠心病：既往明确诊断或循环科医师会诊后明确诊断为冠心病；或经冠状动脉血管造影证实血管狭窄≥50%。吸烟史：吸烟≥6个月且平均每日≥1支。饮酒史：平均每日≥500 ml(1瓶)啤酒或50 g(1两)白酒，总饮酒时间≥6个月。抗血小板药物史：连续2 w以上规律口服抗血小板聚集类药物。入院后所有患者在第2日清晨6时采集空腹静脉血(禁食、水12 h，以医院生化指标标准值为准)。影像学资料评价标准：(1)脑白质疏松：头部MRI证实是否存在脑白质疏松。(2)腔隙性脑梗死：结合患者病史及头部MRI证实存在腔隙性脑梗死，并记录腔隙性脑梗死数目。(3)颈部动脉斑块：头颈部彩超证实存在内、中膜局限性增厚或斑块形成。(4)SWI检查：头部磁共振成像采取飞利浦公司的超导型MRI扫描仪，磁场强度为3.0T。(5)CMBs的诊断标准：①SWI表现为脑实质内信号缺失或低信号；②椭圆形或圆形，最大直径2～10 mm；③T2加权序列上有“开花效应”；④T1或T2加权序列上无高信号；⑤至少1/2的病灶周围有脑组织环绕，排除铁或钙沉积、骨、血管流空影；⑥排除头颅外伤〔3〕。(6)CMBs程度分级：按照CMBs数目分级：无为0个；轻度组为1～4个；中度组为5～10个；重度组为>10个。

1.2.2实验分组 根据SWI检查结果将纳入的患者分为无微出血组(C组)和有微出血组(CMBs组)，CMBs组根据微出血的数目和部位将其再细分为轻度组，中度组，重度组。本研究收入符合标准的患者300例，CMBs组190例(63.00%)，轻度组97例(50.79%)，中度组72例(38.10%)，重度组21例(11.11%)；C组有110例(37%)。

1.3统计学分析 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 CMBs组年龄、腔隙性脑梗死个数、高血压患病率、脑白质疏松患病率明显高于C组，C组高密度脂蛋白胆固醇水平明显高于CMBs组(均P<0.05)。其他资料两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各因素比较

2.2多因素Logistic回归分析 年龄、高血压、脑白质疏松、高密度脂蛋白胆固醇水平为轻型缺血性脑卒中患者发生CMBs的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 CMBs危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

CMBs为脑小血管受损后含铁血黄素从小血管进入脑实质中所致的一种亚临床损伤进而导致的脑血管疾病，为脑小血管病的常见类型。其在SWI上显示为直径2～10 mm椭圆形或圆形均匀的、边界清楚的、低信号或信号缺失,其周围无水肿，随着影像技术发展，SWI作为CMBs的主要检测手段大大提高了CMBs的检出率〔3，4〕。多项研究显示〔5，6〕，随着年龄的不断增长CMBs的发生率也不断增加，高龄是CMBs发生的重要高危因素之一，本研究结果显示年龄为CMBs发生的危险因素。而对于高龄是否与不同部位的CMBs有关，目前尚无确切结论。

临床普遍认为，血脂异常是多种疾病的独立危险因素，特别是心脑血管疾病，但血脂和微出血之间是否存在相关性，目前尚无明确定论。各种脂质成分与CMBs之间是否有关联已成为CMBs的研究热点。Ding等〔7〕的研究显示，高密度脂蛋白胆固醇及低三酰甘油水平升高可能会增加CMBs发生风险；也有研究发现，在有CMBs与无CMBs人群中血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平间差异有统计学意义，且有CMBs人群其水平相对偏低〔8〕。本研究结果提示高密度脂蛋白胆固醇水平改变可能增加CMBs。高血压作为脑血管病另一个可干预的主要危险因素〔9，10〕，本研究发现其为CMBs的危险因素，与Lee等〔11〕研究结论一致，该研究采用连续动态血压监测高血压，发现高血压为CMBs的独立危险因素〔12，13〕。本研究还发现腔隙性脑梗死与CMBs的发生具有相关性，这与Gregoire等〔14〕研究结论一致，但在进一步回归分析不同程度的CMBs中未能得出一致结果，原因可能为本研究样本数量少或者由于影像学资料的判断具有主观性，产生人为误差。目前，多数研究发现脑白质疏松与CMBs间存在相关性〔15，16〕。本研究得到了一致的结论，同时发现不同程度的CMBs，脑白质疏松患病率不同，在轻度组最低，重度组最高。