老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染状况及其影响因素

孙丽星 杨燕 华皎 冯维姣 袁琴芳 刘倩

(江南大学附属医院(无锡市第三人民医院)心内科，江苏 无锡 214000)

心力衰竭是因心肌病、心肌梗死、炎症、过重的血流动力学负荷等诸多原因导致的心肌损伤，引起心肌结构与功能异常变化，最终导致心室充盈功能或泵血功能低下，呼吸困难、体液潴留、乏力等是其主要临床表现，慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态〔1〕。美国慢性心力衰竭年患病率约为2.3%，女性约1.4%；国内慢性心力衰竭男性、女性患病率分别为7%、10%，且随着现代经济水平的发展、人们生活方式的变化，近几年发病率呈逐年递增趋势〔2〕。呼吸道感染是慢性心力衰竭患者的常见诱因，其中感染性心内膜炎可导致心力衰竭患者病情快速恶化；此外，近年来，因气候、广谱抗菌药物的广泛使用，也增加了心力衰竭患者呼吸道感染风险〔3〕。下呼吸道感染是常见的感染性疾病，疾病治疗期间需明确导致感染主要病原体才可以为患者选择合理的抗菌药物使用。随着现代科研研究深入，人们对微生物了解度不断加深，临床上可供选择的抗菌药物也不断增加，而抗菌药物使用种类、频率等增加，也意味着耐药菌株的增加〔4〕。慢性心力衰竭患者一旦被病原菌侵入发生呼吸道感染，不仅会加重患者病情、增加治疗难度、增加不良预后风险，同时还会加重家属承担的精神与经济压力，主要看护家属的生活质量也备受影响。目前，与慢性心力衰竭患者医院感染相关的研究并不少见，但关注点多集中于患者肺部感染或其他部位感染，与呼吸道感染性相关的研究并不多见，且各研究报道结果并未统一〔5〕。本研究主要分析老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染状况及其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 经医学伦理委员会批准同意后，选择无锡市第三人民医院2017年3月至2019年6月住院接受治疗的1 514例慢性心力衰竭患者，其中男1 142例，女372例；年龄60～85岁，平均(71.12±5.64)岁；体重44～86 kg，平均(61.02±10.21)kg；受教育程度：小学及以下635例，初中或中专530例，大专及以上349例；慢性心力衰竭病程2～13年，平均(6.12±2.24)年；基础心脏病：470例急性心肌梗死，378例陈旧性心肌梗死，3例风湿性心脏病，179例扩张型心脏病，598例冠心病，421例高血压，405例糖尿病；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级〔6〕：Ⅱ期391例，Ⅲ期354例，Ⅳ期769例。纳入标准：①全部患者符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》〔7〕中相关标准；②住院治疗时间均>1个月；③全部患者及其家属对本研究实施的内容知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；②合并过敏性鼻炎者；③合并肺结核者；④合并其他肝、肾等脏器功能不全者；⑤合并自身免疫性疾病者；⑥年龄>85岁者；⑦在入院前合并感染性疾病者；⑧在参加此次研究的同时还参加其他相似研究者。

1.2分组方法 根据患者住院期间是否发生呼吸道感染将其分为呼吸道感染组71例与未感染组1 443例。(1)采集痰液样本：痰液采集时间为早晨，待患者晨起后叮嘱其使用清水进行至少3次漱口，去除口腔中大量非致病菌，后指导其用力自气管深处将痰液咳出，咳出痰液后将痰液吐进无菌器皿中，在60 min内将采集的痰液样本送至实验室进行细菌、真菌培养。(2)病原菌培养：真菌培养使用沙保罗平板，细菌培养使用中国蓝平板+血平板，参照《全国临床检验操作规程》〔8〕并使用法国梅里埃生物技术有限公司提供的全自动鉴定仪进行菌种类别鉴定。感染判定除参照病原菌检查结果外，还应符合《医院感染诊断标准》〔9〕中呼吸道感染相关诊断标准：①上呼吸道感染：临床诊断超过2 d高热(体温≥38℃)，伴扁桃腺、鼻旁窦、鼻咽等上呼吸道急性炎症表现；病原学诊断在临床诊断的基础上，痰液培养或涂片发现病原微生物。说明上呼吸道感染在诊断时应排除肺感染性病因或普通感冒等导致的上呼吸道急性炎症。②下呼吸道感染：临床诊断：患者出现痰黏稠、咳嗽等症状，并伴有肺部湿啰音，在符合该点的同时符合下述项目中至少1项，a：发热，b：嗜中性粒细胞比例升高或白细胞总数升高，c：X线检查可见肺部炎性浸润性改变，慢性气道疾病稳定期继发感染，有病原学改变或经X线检查结果显示较入院时有改变或出现新病变。病原学诊断：在上述临床诊断基础上，符合下列项目中至少1项，a：同一痰液样本中连续2次分离相同病原菌，b：痰液细菌培养结果为阳性，c：血培养或合并胸腔积液者胸液中分离出病原体，d：经人工气道或纤支镜采集下呼吸道分泌物检出病原菌数超过105cfu/ml，支气管肺泡灌洗液分离出超过104cfu/ml病原菌，或经防污染标本刷采集呼吸道分泌物检出病原菌，e：有组织病理学及免疫血清学证据。需注意的是，样本采集期间应排除肺感染性原因导致的下呼吸道胸片改变样本。

1.3一般资料采集 由科室内护理人员设计一般资料调查表，仔细询问并记录患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、病程、NYHA心功能分级、住院时间、住院期间是否接受侵入性操作(包括留置尿管、留置胃管、动静脉置管等)、高血压合并情况〔高血压诊断参照《中国高血压防治指南2010》〔10〕中相关标准〕、糖尿病合并情况〔糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔11〕中相关标准〕、预防性抗菌药物使用情况等。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件进行χ2检验、秩和检验、多因素非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.171例老年慢性心力衰竭合并呼吸道感染者病原菌分布构成情况 分离出病原菌102株，包括35株革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌12株，溶血性葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌6株，肺炎链球菌6株，其他3株；67株革兰阴性菌：鲍氏不动杆菌9株，大肠埃希菌12株，肺炎克雷伯菌20株，铜绿假单胞菌23株，其他3株。未检出真菌。

2.2老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影响因素单因素分析 将全部可能的影响因素纳入，经χ2检验证实，年龄、病程、心功能分级、住院时间、侵入性操作、合并糖尿病可能是老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影响因素单因素分析〔n(%)〕

2.3老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影响因素多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳为自变量，对其进行赋值(年龄：1=>80岁，0=≤80岁；病程：1=>10年，0=≤10年；NYHA心功能分级：1=Ⅳ级，0=Ⅱ～Ⅲ级；住院时间：1=>14 d，0=≤14 d；住院期间侵入性操作：1=有，0=无；糖尿病合并情况：1=有，0=无)，将老年慢性心力衰竭患者住院治疗期间是否发生呼吸道感染作为因变量，结果显示，高龄、病程长、心功能分级高、住院时间长、住院期间有侵入性操作、合并糖尿病均可能是老年慢性心力衰竭患者住院治疗期间呼吸道感染的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影响因素多因素分析

3 讨 论

慢性心力衰竭患者因长时间缺氧缺血导致机体营养物质的利用率大大降低，患者呼吸加快，机体对氧的需求增加，分解代谢速度加快，加之因心力衰竭导致的体循环静脉压升高，腹水、肝瘀血肿大等发生，导致外周水肿及胃肠道瘀血，常产生恶心呕吐、厌食等表现，因其导致的营养物质吸收消化障碍，会增加低体重、低脂血症、低蛋白血症、低细胞免疫力、低血清铁蛋白等心脏恶病质综合征发生风险，为住院治疗期间医院感染发生创造条件与机会〔12〕。医院这个大环境中包括了许多特殊疾病患者，虽然这些患者均被分科治疗，但限于国内现有的医疗条件，特别是在基层医院很难将各类病种的患者完全隔离治疗，加之探视管理尚未严格化，医院内探视人群流动性大，这更增加了患者医院感染风险〔13〕。

本研究老年慢性心力衰竭患者，住院治疗期间发生呼吸道感染率明显低于余晗俏等〔14〕研究结果，这可能与我院近几年对医院感染防治工作的重视度提高有关。另外，本研究结果提示革兰阴性菌是目前医院慢性老年心力衰竭患者主要感染致病菌，一旦老年慢性心力衰竭患者在接受住院治疗期间发生呼吸道感染，可在未得到病原菌培养结果之前按照革兰阴性菌感染治疗原则为其选择合理的抗菌药物使用，以提高抗感染治疗效果。随着老年慢性心力衰竭年龄增长，患者器官生理功能逐渐退化，其机体免疫力及抵抗力随之降低，加之老年人群常合并各类基础疾病，如糖尿病、高血压、肺部疾病等，一旦致病微生物入侵机体，极易诱发感染，故老年人群也是医院各类感染疾病的高危人群〔15〕。因为医院环境特殊，是各种疾病集中地区，这就决定了医院是一个病原菌种类繁多的环境，随着老年慢性心力衰竭患者住院时间的延长，其与各类病原菌接触的机会越大，故感染风险越高；此外，因多数患者需要长时间卧床休息，故随着患者住院时间的延长，其膈肌功能削弱情况严重，肺功能受到明显影响，痰液排出困难，这也会增加患者住院期间呼吸道感染的风险。老年慢性心力衰竭患者多病程较长，随着其病程的延长，患者心功能显著降低，机体免疫力随之降低，在住院治疗期间发生医院感染风险也明显高于其他患者〔16〕。在住院治疗期间侵入性操作多见，某些特殊的侵入性操作在实施后会直接破坏患者正常生理屏障，使得机体对外界致病微生物抵御能力降低，患者防御能力降低后为病原菌的侵入提供条件，增加医院感染风险〔17〕。而对于糖尿病患者而言，因其本身机体糖代谢功能紊乱，长时间处于高糖状态，将对其免疫细胞识别能力与防御能力产生影响，间接降低了机体免疫力，为病原微生物的侵入、繁殖、生长创造条件，故合并糖尿病的患者较其他人群更容易发生医院感染〔18〕。

综上，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌是老年慢性心力衰竭患者住院期间呼吸道感染主要致病菌，高龄、病程长、心功能分级高、住院时间长、接受侵入性操作、合并糖尿病等因素可能是导致感染发生的独立危险因素，临床应重视这类患者住院治疗期间感染防控，以减少呼吸道感染的发生，改善患者预后。