孤立性血尿儿童血尿类型与肾脏病理类型的关系

朱迪，祝雪妍，罗钢

（中国医科大学附属第一医院儿科，沈阳 110001）

孤立性血尿在小儿肾脏疾病的临床分类中属于原发性肾小球疾病。孤立性血尿是指仅有尿液中红细胞超过正常，且为肾小球源性血尿，而无确切的全身性和 （或） 泌尿系统疾病以及相关检查异常（如水肿、蛋白尿、高血压、肾功能减退等），并排除急性链球菌感染后肾炎和继发性肾脏疾病 （紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型病毒性肝炎相关性肾炎）。孤立性血尿常见病理类型较轻，预后较好，但病理改变严重者并不少见，故应依据肾活检指征积极完善肾活检，以明确病理类型，及时给予治疗。本研究旨在分析孤立性血尿儿童中血尿类型与肾脏病理类型的关系，为儿童进行肾活检明确肾脏病理类型提供科学的理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2019年2月我科收治的临床诊断为孤立性血尿的患儿共261例，其中90例完善肾活检。90例患儿中，男46例，女44例；年龄4～16岁，平均年龄 （9.7±1.13） 岁；镜下血尿62例，肉眼血尿28例。对所有行肾活检的患儿进行随访，随访时间0.5～5年，除更换电话号码和信息不完善者，共随访45例。

1.2 孤立性血尿的临床诊断标准［1］

（1） 肉眼血尿和 （或） 镜下血尿 （均为肾小球源性血尿），临床无水肿、高血压和体格发育异常；（2）无血生化、肾功能、免疫学异常 （抗链球菌溶血素“O”、补体C3、乙肝表面抗原和抗核抗体均正常）；（3）无或仅有轻微蛋白尿 （24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4） 经影像学检查排除泌尿系畸形和结石。

1.3 肾活检指征［1］

（1） 镜下血尿病史≥6个月，肉眼血尿持续半个月以上或反复发作2次；（2） 保守检查方法不能明确病因。

1.4 肾活检方式

所有患儿均在超声引导下实施经皮肾活检穿刺术，肾脏组织行光镜、免疫荧光电镜检查。

1.5 分组

1.5.1 病理类型分组：由轻至重分为4组，（1） 未见明显异常；（2） 轻微肾小球病变/薄基底膜肾病；（3）系膜增生样肾小球病变；（4） IgA肾病。其中IgA肾病根据Lee分级，由轻至重分为3个亚组［2］： （1） Ⅰ～Ⅱ级；（2） Ⅲ级；（3） Ⅳ～Ⅴ级。

1.5.2 血尿类型分组：分为肉眼血尿和镜下血尿。镜下血尿依据红细胞数分为4组： （1） 5～10/高倍视野（HP）；（2） 11～15/HP；（3） 16～20/HP；（4） >20/HP。

1.5.3 随访结果分组：按尿常规恢复情况分组，（1）尿常规已正常；（2） 尿常规偶有异常；（3） 尿常规持续异常；（4） 肾功能减退或死亡。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验进行组间比较，等级资料采用线性χ2检验进行比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血尿类型和肾活检病理类型情况

90例患儿中肉眼血尿28例 （31.11%），镜 下血尿62例 （68.89%）；病理类型未见明显异常14例 （15.56%），轻微肾小球病变/薄基底膜肾病35例（38.89%），系膜增生样肾小球病变10例 （11.11%），IgA肾病31例 （34.44%）。

28例肉眼血尿患儿中未见明显异常4例（14.29%），轻微肾小球病 变/薄基底膜肾病1例（3.57%），系膜增生样肾小球病变2例 （7.14%），IgA肾病21例 （75.00%）。62例镜下血尿患儿中未见明显异常10例 （16.13%），轻微肾小球病变/薄基底膜肾病34例 （54.84%），系膜增生样肾小球病变8例 （12.90%），IgA肾病10例 （16.13%）。

2.2 2组血尿患儿肾脏病理类型的比较

2.2.1 2组血尿患儿不同肾脏病理类型所占比例的比较：单因素χ2检验结果显示，镜下血尿组患儿肾脏病理类型中轻微肾小球病变/薄基底膜肾病所占比例显著高于肉眼血尿组，而IgA肾病所占比例显著低于肉眼血尿组，差异均有统计学意义 （P< 0.05）。2组血尿患儿比较，病理类型中系膜增生样肾小球病变和未见明显异常的比例无统计学差异 （P>0.05）。见表1。

2.2.2 血尿类型与肾脏病理类型的关系：线性趋势χ2检验结果显示，与镜下血尿相比，肉眼血尿所占比例与肾脏病理改变严重程度具有线性趋势，即肉眼血尿所占比例随着肾脏病理改变程度的加重而增加 （P< 0.001）。见表2。

2.3 2组血尿患儿IgA肾病Lee分级的比较

2.3.1 2组血尿患儿IgA肾病Lee分级所占比例的比较：单因素χ2检验结果显示，肉眼血尿与镜下血尿2组患儿比较，IgA肾病Lee分级无统计学差异 （P>0.05）。见表3。

2.3.2 血尿类型与IgA肾病Lee分级的关系：线性趋势性χ2检验结果显示，与镜下血尿相比，肉眼血尿所占比例与IgA肾病Lee分级程度之间无显著线性趋势 （P> 0.05），即血尿类型与Lee分级无关。见表4。

表1 2组血尿患儿不同肾脏病理类型所占比例的比较［n（%）］Tab.1 Comparison of renal pathological types in the two groups of hematuria ［n（%）］

表2 血尿类型与肾脏病理类型的关系［n（%）］Tab.2 Relationship between the type of hematuria and renal pathological type ［n（%）］

表3 2组血尿患儿IgA肾病Lee分级所占比例的比较［n（%）］Tab.3 Comparison of the proportion of Lee grade in IgA nephropathy between the two groups of hematuria［n（%）］

2.4 镜下血尿红细胞数与肾脏病理类型的关系

线性趋势性χ2检验结果显示，镜下血尿红细胞数与病理改变的严重程度之间无显著线性趋势 （P>0.05），即镜下血尿红细胞数与病理分型无关。见表5。

2.5 随访结果

对45例患儿进行0.5～5年的随访，尿常规持续异常35例 （77.78%），尿常规偶有异常7例 （15.55%），尿常规恢复正常3例 （6.67%），无肾功能减退和死亡病例。

表4 血尿类型与IgA肾病Lee分级的关系［n（%）］Tab.4 Relationship between the type of hematuria and Lee grade of IgA nephropathy［n（%）］

表5 镜下血尿红细胞数与肾脏病理类型的关系［n（%）］Tab.5 Relationship between the number of red blood cells in hematuria under microscope and renal pathological type［n（%）］

3 讨论

孤立性血尿的患病率并不低，1980年对22 4291名2～14岁健康儿童进行的尿筛查研究显示，孤立性血尿占0.42%［3］。李玉峰等［4］的研究报道977例接受经皮肾活检的患儿中，临床诊断孤立性血尿最为常见 （317例，占32.4%），可见孤立性血尿已为常见疾病。但引起孤立性血尿的病因各地报道不一，1996年中国报告［5］的单纯血尿患儿肾组织病理学所见，系膜增生性肾炎124例，IgA肾病66例，轻微病变39例，局灶节段硬化31例，薄基底膜肾病25例，Alport综合征9例。LI等［6］的研究显示，薄基底膜肾病是最常见的病理类型，其次是IgA肾病。陈晓英等［1］对儿童孤立性血尿的临床病理进行分析，结果发现，儿童孤立性血尿肾脏病理以轻微病变、基本正常、IgA肾病为常见类型，与本研究结果相似。而PIQUERAS等［7］报道322例患儿的肾组织病理学为Alport综合征86例，IgA肾病78例，薄基底膜肾病50例，其他类型肾炎32例，肾小球血管病28例，正常肾组织48例。但本组资料中未见Alport综合征，导致各地区报道结果不同的原因可能与肾活检指征不一致有关。以上报道结果均一致显示，孤立性血尿肾脏严重病理改变并不少见，但孤立性血尿多数表现为镜下血尿（68.89%），这与MEYERS［8］的研究结果一致。由于患儿临床表现较轻而得不到家属的足够重视，因此延误诊治。

从本组资料可见，肾脏病理类型中轻微肾小球病变/薄基底膜肾病排在第1位，这与陈晓英等［1］的报道一致。IgA肾病排在第2位，且主要存在于肉眼血尿患儿中，肉眼血尿患儿中IgA肾病的发生率高于镜下血尿患儿 （P< 0.05），提示IgA肾病是表现为肉眼血尿的孤立性血尿的主要原因，这与苗静等［9］的研究结果一致。国内学者［10］对 112例无症状蛋白尿和无症状血尿行肾活检的患儿资料进行分析，结果表明，无症状血尿中以IgA肾病最常见。本研究发现，临床表现为肉眼血尿的患儿肾脏病理改变较重 （P<0.001）。而蔡勇等［11］的研究认为肉眼血尿和镜下血尿者Lee分级、肾脏不良病理表现比例的差异均无统计学意义。这种差异可能是研究例数不同以及选择的肾穿刺标准不同所致。谢敏等［12］的研究显示，孤立性血尿患儿的Lee分级以Ⅰ～Ⅱ级常见，与本研究结果大致相同，可见IgA肾病Lee分级中以轻型为主。但血尿的严重程度与Lee分级并无关系 （P> 0.05），因此并不能单纯通过临床表现及实验室检查来推断肾脏病理的严重程度。

对所有孤立性血尿患儿进行随访，77.77%的患儿仍存在持续性尿改变，无肾功能减退和死亡病例。莫樱［13］提出孤立性血尿患儿预后良好，随访期内未出现肾功能不全病例，与本研究结果相同。但日本NOZAWA［14］对181例IgA肾病患儿进行随访，平均时间7.3年，结果显示，50%临床缓解，46%仍有持续性尿改变，4%进展为终末期肾病。VIVANTE等［15］对以色列23 690例孤立性血尿青少年平均随访22年后发现，其中0.7%的患者进展至终末期肾病，认为在青少年中持续性无症状镜下血尿是发生终末期肾病的独立危险因素。也有国外研究认为多数IgA肾病预后良好，但IgA肾病并不完全是良性经过，15%～20%的患者在起病后10年内、30%～40%的患者在起病后20年内进展至终末期肾病。本研究未发现肾功能减退和死亡病例，可能与失访以及随访时间较短有关，因此还需加强随访观察。

综上所述，孤立性血尿患儿大多数肾脏病理改变较轻，但仍有部分病例肾脏病理改变较重。随着入园、入学体检的普及，检出肾小球源性血尿的患儿越来越多，但临床表现和实验室检查并不是判断肾脏病理改变轻重的指标，肾活检则是明确肾脏病理损伤程度的金标准。故对于符合肾活检指征的患儿应积极建议完善肾活检，争取早发现、早诊断、早治疗，改善预后。