二度二型房室传导阻滞酷似非持续性房性心动过速1例

耿学军

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、气喘伴胸闷1年”就诊。体检：血压135/85 mmHg，心率80次/min，律不齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸片示两肺纹理增多、纹乱、纤细，肺野透亮度明显增多，两肺胸膜下见多发囊状透亮影。临床诊断：慢性支气管炎、肺气肿。心电图（图1）示：窦性心率130次/min，ⅡP波振幅达0.25～0.30 mV，房室传导比例多为2∶1，P-R间期固定时间为0.19 s，R6后的T波上可见一提前出现的P'波（其后无QRS波群），各QRS宽大畸形，时间0.14 s，V1呈rsR型。心电图诊断：窦性心动过速；二度二型房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞；P波高尖提示右心房肥大；偶发房性期前收缩。

讨论 心脏传导系统包括窦房结、房室结、结间束、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。窦房结在无外界刺激的情况下能自动有节律地发放激动，当激动在传导系统中因病理因素发生传导延缓或中断称为传导阻滞，常见的阻滞部位有房室传导阻滞、束支传导阻滞等。房室传导阻滞分为一度、二度和三度，二度房室传导阻滞可分为一型和二型，其中二型的心电图具有以下特征：窦性P波顺序规则出现；部分P波因阻滞不能顺传心室；至少有连续2个P波能够顺传心室且PR间期固定；发生阻滞时如心室率慢于阻滞点以下潜在起搏点的上限频率时可形成逸搏或逸搏心律。

图1患者的心电图（P'波为未顺传的房性期前收缩）

2∶1房室传导阻滞是二度房室传导阻滞中的特殊类型，一型、二型均可引起，一般而言2∶1房室传导阻滞伴宽QRS波群时当PR间期正常或接近正常高度提示希氏束远端发生了传导阻滞[1]。持续性2∶1房室传导阻滞极易误诊为窦性心动过缓，二度二型房室传导阻滞中房室传导比例由2∶1突然变为1∶1时可导致心率突然加快而误诊为非持续性房性心动过速[2]。图1中QRS波群宽大畸形呈右束支传导阻滞图形，但其前均见P波（PR间期固定）说明QRS波群均为室上性，房性期前收缩（无论是否顺传心室）极易侵入窦房结导致节律重整，因此房性期前收缩的代偿间歇多不完全，R6波的T波上提前出现的P波形态与窦性P波完全不同应为未顺传心室的房性期前收缩，因该激动未侵入窦房结、未引起节律重整而出现完全性代偿间歇，与R6波的T波相比较其它T波振幅明显增高说明R6波以外搏动的T波上均有P波叠加，P波形态符合窦性P波的特征，因此可以排除非持续性房性心动过速及未顺传心室的房性期前收缩。

总之，在分析心电图时当心室率由慢突然变快一定要注意慢心室率波形中T波形态的变化，如T波有明显切迹或振幅异常时需要排除2∶1房室传导阻滞及未顺传的房性期前收缩二联律引起的心动过缓。