玻璃体切割联合玻璃酸钠凝胶辅助内界膜翻转填塞术治疗大孔径特发性黄斑裂孔△

饶杰 屈晓勇 程艺 晏立 吴雅俊 吴娜 黄慧 施凌 李思瑜 吴晓蓉

大孔径特发性黄斑裂孔(large idiopathic macular hole，LIMH)是指无明显原因发生的自发性黄斑裂孔，其直径大于400 μm，若未及时治疗将严重威胁患者的视力且难以治愈[1]。目前，玻璃体切割联合内界膜填塞术逐渐成为临床治疗黄斑裂孔的主流手术方式，Michalewska等[2]首次提出使用内界膜瓣填塞手术方式治疗LIMH并取得了良好的手术效果。然而研究发现,对于较大的裂孔直径，尤其LIMH的术后裂孔闭合率相对较低，增加了二次手术的几率，且二次手术的裂孔闭合率远远低于第一次手术，可能与裂孔直径过大难以愈合有关[3]。因此，寻求新的手术方式以达到较高愈合率成为了目前的主要任务。本研究在保留内界膜以维护裂孔区微环境稳定的同时，为防止游离内界膜在术中术后移位，使用玻璃酸钠凝胶来压平固定填塞的内界膜，减少医源性损伤，进而评估和探讨玻璃酸钠凝胶辅助内界膜翻转填塞术治疗LIMH的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年12月在南昌大学第一附属医院眼科行玻璃体切割术治疗的68例LIMH且随访资料完整患者。根据患者术眼手术方式分为两组，其中联合内界膜翻转填塞术(传统术式)组40例(40眼)和联合玻璃酸钠凝胶辅助内界膜翻转填塞术(改良术式)组28例(28眼)，传统术式组和改良术式组的裂孔直径分别为(651.60±149.71)μm和(673.43±162.92)μm。两组纳入患者性别、年龄、裂孔直径大小、术前最佳矫正视力(BCVA)及眼压比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表1)。纳入标准：经光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查黄斑裂孔直径>400 μm。排除标准：(1)其他玻璃体视网膜疾病患者；(2)继发性、外伤性黄斑裂孔；(3)既往有视网膜脱离复位及玻璃体手术史；(4)术后出现玻璃体积血、脉络膜脱离、并发性白内障及其他影响视力等疾病。患者术前均已知悉手术风险并签署手术知情同意书。本研究得到南昌大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者术眼均需完善BCVA、裂隙灯检查、散瞳后眼底检查、非接触性眼压测量、眼底照相、黄斑区OCT检查。所有检查均由同一名眼科医师完成。根据患者术前OCT测量的黄斑裂孔直径大小，将裂孔直径>400～550 μm归类为中大孔径特发性黄斑裂孔(medium-large idiopathic macular hole，ML-IMH)，裂孔直径>550～700 μm归类为巨大孔径特发性黄斑裂孔(extra-large idiopathic macular hole，EL-IMH)，裂孔直径>700 μm归类为超大孔径特发性黄斑裂孔(super-large idiopathic macular hole，SL-IMH)。

1.2.2 手术方法手术均由同一位经验丰富的眼底病医师施行。所有患者手术采用 25G切口微创玻璃体切割术，术眼行球后麻醉后，手术切除中轴部玻璃体，使用0.5 g·L-1吲哚菁绿染色20 s后吸除干净，后极部视网膜可清晰观察到淡绿色的内界膜。用眼科内界膜镊在下方血管弓附近斜行撕开并掀起一长1.5～2.5 个视盘直径(papilla diameter，PD)的小片瓣膜，夹持瓣膜缓慢环状向心性剥离内界膜，直至越过黄斑裂孔区；传统术式组将掀起的内界膜翻转填塞至黄斑裂孔后直接行气-液交换,改良术式组将掀起的内界膜翻转填塞于黄斑裂孔，再从黄斑颞侧缓慢注射少量玻璃酸钠凝胶压平固定游离内界膜，待固定完成后再行气-液交换；最后撤出器械，切口自闭，完成手术。嘱患者术后保持俯卧位 1～2周至无菌空气完全吸收。

1.2.3 术后观察及随访术后 3 个月、6 个月完成随访工作，门诊随访均需进行裂隙灯检查、眼底检查、眼底照相及黄斑区OCT检查，并以术后6个月OCT检查的黄斑区视网膜图像来确定最终闭合状态。根据术后黄斑裂孔闭合形态，将U型(中心凹形态正常)和V 型(中心凹形态陡峭)闭合视为LIMH闭合，将中心凹形态不规则或神经上皮视网膜色素上皮暴露视为LIMH闭合不良或者黄斑裂孔未闭合。

2 结果

2.1 两种手术方式的治疗效果经手术治疗后，改良术式组术后视力提高(0.379±0.132)logMAR，高于传统术式组(0.318±0.155)logMAR，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后3个月、6个月BCVA及术后眼压比较，差异均无统计学意义(均为P> 0.05)。改良术式组的术后裂孔闭合率比传统术式组高，两组患者术后BCVA较术前均显著提高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表1。

表1 传统术式组和改良术式组的资料对比

2.2 LIMH亚组的两种手术方式治疗效果比较在ML-IMH、EL-IMH及SL-IMH患者中，传统术式组及改良术式组性别、年龄、黄斑裂孔直径、术前BCVA及眼压比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。经两种不同的手术治疗后，ML-IMH及EL-IMH患者术后视力提高及裂孔闭合率的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。在SL-IMH患者分组中，改良术式组和传统术式组患眼的术后视力改善差异无统计学意义(P>0.05)，改良术式患眼的术后裂孔闭合率(100.00%)要远高于传统术式患眼(61.53%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 LIMH亚组的两种手术方式治疗效果比较

3 讨论

近些年来，玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖术逐渐成为治疗特发性黄斑裂孔手术方式的研究热点。内界膜翻转覆盖术不仅可以解除后段玻璃体对黄斑区视网膜的牵引[4]，还可通过将内界膜覆盖在黄斑裂孔表面形成相对封闭的环境促进愈合；另外，覆盖的内界膜也可作为“桥梁支架”，使得增殖的神经胶质细胞、Müller细胞和光感受器细胞迁移至中心凹，重建黄斑区视网膜结构并促进裂孔的愈合，提高术后裂孔闭合率[5]。

有研究报道，随着黄斑裂孔直径的增大，特别是当裂孔直径超过400 μm时，其手术成功率往往较低，术后视功能恢复不理想[6]。近些年来，与内界膜剥除手术相比，玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖手术因其良好的术后效果，已成为治疗LIMH的主流术式。Rizzo等[7]报道，经内界膜瓣翻转填塞手术治疗，LIMH的裂孔闭合率达95.6%，且术后视力较术前明显提升。Ramtohul等[8]发现，LIMH经内界膜翻转覆盖后，术后解剖闭合率可达96%。Yamashita等[9]报道，经单纯性翻转内界膜覆盖手术治疗后，ML-IMH及EL-IMH的术后闭合率可达100%，但SL-IMH裂孔闭合率降至84%。本研究同样发现,随着LIMH的裂孔直径增大，玻璃体切割联合翻转内界膜覆盖手术的术后裂孔闭合率逐渐降低。

单纯内界膜填塞术仍存在一定的局限性，如内界膜瓣在气-液交换过程被吸走[10]，或术后几天自发性脱离[11]，最终导致初次闭合失败，需再次手术治疗，加重了患者的医疗负担。对于SL-IMH而言，一项多中心的研究发现，与传统的内界膜剥除术相比，单纯性内界膜覆盖手术并不能显著提高直径>800 μm的黄斑裂孔的术后闭合率[12]。Velez-montoya等[13]发现，翻转内界膜填塞大孔径黄斑裂孔的术后闭合率与内界膜撕除组相等。尽管裂孔闭合手术的失败可能归因于外科医师的操作技能和手术经验，但仍可通过改良原始技术以提高首次手术的成功率。近些年来，Lai等[14]使用自体血凝块辅助内界瓣膜覆盖黄斑裂孔并可稳定内界膜瓣，且术后裂孔的闭合率为96%。但由于额外的操作和向眼内输入血制品，该手术方式可能存在增加眼内感染或增生性玻璃体视网膜病变的潜在风险。最近，Grewal等[15]利用重水术中辅助内界膜瓣覆盖黄斑裂孔，也取得较高黄斑裂孔解剖学闭合率，但该技术在气-液交换时存在覆盖的内界膜瓣移位和少量重水残留的可能。

与此同时，有学者发现使用黏弹剂作为辅助手段进行改良，不仅能显著提高合并视网膜脱离的黄斑裂孔的术后闭合率，在气-液交换过程稳定内界膜瓣，还能最大程度地减少吲哚菁绿等染色剂对视网膜的毒性作用[16]。通过玻璃酸钠凝胶辅助翻转内界膜覆盖治疗大孔径黄斑裂孔发现，与单纯性翻转内界膜覆盖相比，改良术式的裂孔闭合率可达100%，显著高于翻转内界膜覆盖术，且伴随裂孔直径的增加，改良手术方式的优势愈发明显，尤其是在SL-IMH方面(裂孔直径>700 μm)。本研究中改良手术方式的术后视力提高程度要优于传统的手术方式，但两组的差异不显著，这可能与研究样本的数量有一定的关系。

总之，本研究发现玻璃体切割联合玻璃酸钠凝胶辅助内界膜翻转填塞术是一种较为安全有效的手术方式，不仅在一定程度上可改善LIMH术后视力，还可大幅提高LIMH，尤其是SL-IMH的闭合率。此外,由于受限于各亚组的病例数量及随访时间，今后有必要进行大数量病例的临床研究及长期随访来进一步验证。