全程化药学监护对风湿免疫病患者用药依从性的影响*

姚瑶，束庆，王红，马祝悦，葛卫红

(南京大学医学院附属鼓楼医院1.药学部；2.风湿免疫科，南京 210008)

风湿免疫疾病泛指影响骨、关节及周围软组织的疾病，常见的有类风湿关节、系统性红斑狼疮、干燥综合征等，临床表现不仅有关节的症状，随着疾病的进展会累及全身各个脏器，包括血液系统、肺脏、肾脏等[1]。疾病本身难以治愈，病程长，易复发，要控制风湿免疫病的进展，不但需要医师制定合理的治疗方案，更需要患者遵守医嘱，按时按量服药。自2017年初，我院规定专科临床药师对在院患者实施全程化的药学监护，笔者比较实施前和实施后出院患者用药依从性(以下简称依从性)，评价临床药师对患者依从性的影响，同时分析影响依从性的危险因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 分别选择 2017 年 4月 和2017年12月南京鼓楼医院风湿免疫科出院患者中诊断为风湿免疫疾病，且需要服用5种以上药物的患者作为调研对象。其中2017年4月出院患者男9例，女57例，年龄19～77岁，平均年龄(48.5±15.0)岁，2017年12月出院患者男7例，女48例，年龄18～83岁，平均年龄为(46.8±16.9)岁，两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2药学监护 根据我院全程化药学监护的要求，从患者入院开始的医嘱重整和入院查房、在院期间的药学查房，到出院前用药教育，为每例患者提供全程化的药学监护服务，同时提供每月一次的用药科普课。

1.3依从性评估 依据 Morisky 标准[2]分别评价2017年4月出院患者和2017年12月出院患者依从性，计算统计学差异。同时对患者的性别、年龄、学历进行统计，探讨影响依从性的危险因素。进一步统计患者依从性差的原因，分别为以下哪种：①好转停药；②忘记服药；③害怕不良反应停药；④疗效不佳停药；⑤不知道停药指征。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0版软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1依从性比较 于实施全程药学监护前的2017年4月利用Morisky评分评价出院患者共63例，其中依从性好36例，占57.1%，2017年12月再次利用Morisky评分评价出院患者共56例，其中依从性好46例，占82.1%。结果提示，全程化药学监护和科普教育实施之后，患者的依从性显著提高(χ2=52.3，P<0.05)。

2.2依从性与性别、年龄的关系 将所有患者按照依从性好和依从性差分组，依从性好的有82例，依从性差的有37例，分别计算性别比例、平均年龄(表1)。卡方检验结果表明，依从性与性别并差异无统计学意义(P>0.05)，依从性与年龄无显著差异(P>0.05)。

表1 依从性好和依从性差的患者性别、年龄分布

2.3依从性与学历的关系 调查每例患者的学历，分为小学及以下，初高中以及大专以上，分别计算各学历组别中依从性好和依从性差患者的百分率，结果见图2，小学及以下学历组中21.6%患者依从性差，23.7%患者依从性好，两者无显著差异(P>0.05)，初高中学历组中62.2%患者依从性差，48.8%患者依从性好(χ2=51.6，P<0.05)，大专以上学历组中16.2%患者依从性差和28%患者依从性好(χ2=47.7，P<0.05)。结果提示，学历越高的患者依从性好的比例越高。

①与依从性差比较，χ2=47.7，P<0.05；②与依从性差比较，χ2 =51.6，P<0.05。

2.4依从性与用药品种数的关系 分别统计各例患者用药品种数，按照依从性好和依从性差分组，计算得两组的用药数量为8.2±2.8和8.3±2.6，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5患者依从性差的原因分析 利用Morisky量表记录患者依从性差的原因，主要有以下几点：①好转停药；②忘记服药；③害怕不良反应停药；④疗效不佳停药；⑤不知道停药指征。在所有依从性差的患者中，因好转停药15例，害怕不良反应停药7例，忘记服药6例，疗效不佳停药4例，不知道停药指征5例。具体分布见表2。

表2 依从性差患者原因分布

3 讨论

风湿免疫疾病为慢性疾病，无法根治，只能长期药物维持，随着疾病的进展，会累及多个脏器，包括血液系统、肺脏、肾脏等。因此风湿免疫病患者往往病情复杂，需要同时使用多种药物，纳入本研究中的患者最多同时使用14种药物，风湿免疫病的药物治疗方案为糖皮质激素联合一种或几种免疫抑制剂[3-4]，糖皮质激素不良反应较多，包括消化道溃疡、骨质疏松、高血压、高血糖等，需要联合质子泵抑制剂、钙剂，免疫抑制剂长期使用可能引起肝肾功能损伤、骨髓抑制、感染风险增加等问题，需要患者定期随诊，及时调整治疗方案。因此患者依从性直接决定了药物的治疗效果。

本研究在2017年4月进行了第一次出院患者的依从性调研，从2017年5月开始按照我院的要求开展全程化的药学监护工作，包括医嘱重整、药学查房、用药教育以及科普讲堂，2017年12月进行了第二次的依从性调研。结果提示，经过药师的全程化药学监护，依从性好的患者比例从57.1%上升到82.1%，提示药师的教育工作可以显著提高患者的依从性。OLIPHANT等[5]的研究提示医院患者用药教育应该由药师完成，且可以提高患者的依从性，与本研究结果一致。宋征等[6]的研究也提示全程化药学服务可以提高哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者的依从性。

本研究还统计了依从性好和依从性差的患者的一般资料，包括性别、年龄、学历，结果提示患者的依从性和性别、年龄无显著关系，男女比例为1/6.4，这与以系统性红斑狼疮为代表的风湿免疫疾病的流行病学一致[7]。患者学历分布提示，学历越高，依从性好的患者比例越高，在低学历组，依从性好和差的比例差异无统计学意义。NIVED等[7]的研究表明，系统性红斑狼疮患者的教育背景是预测依从性的关键指标。笔者统计每例患者的用药品种数，结果提示用药品种数与依从性无显著相关性。患者依从性差的原因分布提示，约40.5%患者由于好转而停药，18.9%患者由于害怕不良反应停药，这两点与患者对疾病和药物的理解程度有关，16.2%是患者漏服药，也是对于疾病的重视程度不够引起。KONERU等[8]调研提示，系统性红斑狼疮患者依从性低的危险因素包括：独居、文化水平低、合并并发症、疾病和药物理解差和用药频率高。全程化药学监护加强了患者对疾病和药物的理解，经药师教育之后，这三个原因引起的依从性差的患者数量和比例显著下降。可能也是因为患者依从性的提高，2017年12月因感觉疗效不佳而停药的患者数为0。最后，有5例患者由于特殊原因拒绝服药。

综上所述，疾病控制的程度与依从性呈正相关，依从性与性别、年龄这些一般资料无显著关系，但与患者对于疾病和药物的理解程度呈正相关。因此，药师在日常工作中，需要加强患者的科普教育，全程化的药学监护提供了一种全方位的药学服务，从入院开始的医嘱重整和用药史询问，避免患者重复用药，精简处方，以及避免使用既往过敏和发生不良反应的药物，到住院期间的药学监护，了解患者对药物的反应，及时调整治疗方案，再到出院前的用药教育，为患者仔细梳理每一种药物的作用、用法用量和注意事项等，最后是患者住院期间的科普讲堂，普及药物和疾病的知识，强调依从性对治疗效果的重要性，都可以有效提高患者的依从性，同时需要为不同教育背景的患者提供个体化的教育方案。但是在本研究中，并未探讨依从性与疗效、返院时间和不良反应的相关性，在今后的工作中可以进一步深入研究。