自制吞咽功能训练操对脑梗死后吞咽障碍患者康复效果的影响

闫冰 刘洁 张运霞 陈蕾 张欢欢

功能恢复训练是改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的主要方式,其效果取决于护士的正确指导与患者的积极配合。但临床发现[1],部分患者由于训练依从性、训练方式掌握不佳等原因,导致患者咽部肌群萎缩等,甚至长时间难以正常进食,吞咽功能恢复不良。但常规吞咽训练中如咽喉、颈部肌肉按摩、唇舌训练、发音训练等内容较为枯燥,加之自行训练在短时间内难以获得满意效果,患者训练积极性下降[2]。如何规范吞咽功能训练内容、提升训练乐趣及积极性成为神经内科护士吞咽障碍护理的重要任务。为此,我科室将广播体操节奏与吞咽器官运动功能训练相结合,自制吞咽功能训练操,有助于规范训练动作,提升训练效率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2019年10月我院收治的80例脑梗死后吞咽障碍患者为研究对象,纳入标准[3]：均经影像、症状、体征等确诊为急性脑梗死；初次患病,患病前进食、饮水正常；有进食吞咽困难、饮水呛咳等吞咽障碍表现,但存在一定的吞咽反射；经内科治疗后病情稳定；认知、理解能力基本正常。排除标准：合并中度以上认知障碍、失语症、谵妄等无法配合康复训练的并发症；肝脏、心脏、肺等器官严重功能障碍；患病前因咽喉部疾病、颅脑外伤等引起的吞咽障碍。随机将其等分为观察组和对照组,观察组：男24例,女16例；年龄48～78岁,平均(66.19±4.78)岁；病程5～12 d,平均(8.33±1.28)d；合并高血压14例,合并糖尿病9例。对照组：男26例,女14例；年龄48～79岁,平均(66.76±4.71)岁；病程5～13 d,平均(8.31±1.25)d；合并高血压16例,合并糖尿病11例。两组患者性别、年龄、病程、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规吞咽功能康复护理,早期以颈部、咽喉部肌肉训练为主,按摩吞咽相关肌肉,改善肌张力；再指导患者鼓腮、闭唇等,配合压舌板抵抗,增强口腔肌力；逐步开展冷刺激咽腭弓前部并配合吞咽动作；用柠檬汁、苦瓜汁等进行感觉刺激；连续训练2周。观察组实施自制吞咽功能训练操训练,参照广播体操口令制定4节内容,每节完成8组。(1)第1节颊肌训练。尽可能张口维持；下颌左右移动；闭嘴鼓腮,左右面颊快速空气挤压训练；咬肌轻柔按摩。(2)第2节舌肌训练。尽量将舌头伸出口外、再缩回；压舌板压伸出舌头,对抗压舌板维持；舌尖靠近左唇角,对抗压舌板维持；舌尖靠近右唇角,对抗压舌板维持。(3)第3节咽喉肌训练。经鼻咽深吸后闭气,再缓慢呼气,完成2组；深吸气后闭气4 s,喊“啊”声维持4 s;深吸气后闭气4 s,再咳嗽。(4)第4节呼吸训练。鼻吸气并维持腹部膨胀4 s,口呼气维持腹部凹陷4 s；鼻吸气发“f”4 s；双手支撑椅面做屏气与推压运动,突然松手并呼气。每天2次,连续训练2周。

1.3 观察指标 洼田饮水试验[4]：嘱患者端坐位饮30 ml 温开水,1 级: 无呛咳,1次顺利咽下;2级: 无呛咳,但需要2次以上饮完;3 级: 有呛咳,但1次饮完;4 级: 有呛咳,但需要2 次以上饮完;5级:频繁呛咳,无法饮完。Rosenbek 误吸程度分级[5]：1级,食物未进入气道；2级,食物留在声带以上,并被清除出气道；3级,食物留在声带以上,易被清除出气道；4级,食物附着在声带,不易被清除气道；5级,食物附着在声带,未被清除出气道；6级,食物进入声带以下,可被清除出气道；7级,食物进入声带以下,用力亦不能清除出气管；8级,食物进入声带以下,无用力清除表现,误吸程度越严重等级越高。吞咽功能评估量表(GUSS):包括直接、间接吞咽测试2个方面,共20分,0分表示完全无法咽下,20分表示吞咽完全正常。吞咽功能训练依从性：参照脑卒中吞咽障碍康复训练依从性评分[6]评价,包括主动学习、训练参与、效果监测3个维度,共13个条目,每个条目评分1～3分,分值越高提示相应依从性越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.00统计学软件,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验,计量资料比较采用两独立样本t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者吞咽功能相关指标比较 观察组Rosenbek误吸程度、洼田饮水试验均优于对照组(P<0.05),GUSS评分高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者吞咽功能相关指标比较

2.2 两组患者吞咽功能训练依从性比较 观察组吞咽功能训练依从性中主动学习、训练参与、效果监测评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者吞咽功能训练依从性比较(分,

3 讨 论

脑卒中吞咽障碍患者服药、饮水、饮食容易呛咳,甚至窒息,对疾病预后造成不利影响[7]。目前,针对脑梗死后吞咽功能训练的方式普遍枯燥,缺乏趣味,加之部分脑卒中患者遗留轻度认知功能障碍,难以长期坚持[8]。吕晓燕等[9]将广播体操口令与脑梗死上肢功能训练相结合,取得了较常规训练更好的效果。我院设计的吞咽功能训练操是以全面吞咽器官运动训练为基础结合广播体操八拍为节奏进行的规律性康复锻炼，目的在于提升患者训练乐趣,增加依从性,促进损伤的吞咽反射在训练刺激下获得重建,最终提升吞咽肌力，提高吞咽反射,改善吞咽障碍。

本研究自制吞咽功能训练操共4节,每节3～4个动作,涵盖颊肌训练、舌肌训练、咽喉肌训练、呼吸训练方面[10]。训练2周后评价两组患者吞咽功能训练依从性发现,观察组主动学习、训练参与、效果监测评分均高于对照组(P<0.05),表明吞咽功能训练操在节拍口令、音乐的辅助下患者具有更高的学习兴趣,还能帮助建立伙伴式、亲密护患关系,进一步提升锻炼效果[11]。舌、咀嚼肌等吞咽相关肌肉群的规律性运动控制能够强化相关肌群的协调性与肌肉力量,从而提升患者吞咽生理功能；咽喉肌训练能够提高吞咽反射的灵敏性,并有效预防吞咽肌群出现废用性萎缩[12]；颊肌训练时深吸气后进行“啊”“咳嗽”等能够增加口唇部肌肉力量,改善吞咽动作发出时推送障碍以及口腔期食团形成效果[13]。干预后观察组洼田饮水试验、Rosenbek误吸程度均优于对照组(P<0.05),说明自制吞咽功能训练操更有助于吞咽功能的改善。第四节加入以腹式呼吸为主的呼吸训练,这在多数常规训练中是缺少的,呼吸肌训练能够提高屏气时声带闭锁功能,帮助咽部残留物排除,减少异物吸入,有益于降低误吸程度[14]。本研究干预后观察组GUSS评分高于对照组(P<0.05)。同时有研究表明[15],腹式呼吸有助于改善吞咽障碍患者胃平滑肌、食管下段括约肌收缩乏力及不协调活动情况,从而提升吞咽功能。

综上所述,自制吞咽功能训练操具有节奏性、趣味性,能提高脑梗死后吞咽障碍患者训练依从性,进而降低误吸程度、提升吞咽功能训练效果。