ICU机械通气患者发生VAP的影响因素及病原菌分布情况

刘竺青 孙素梅

呼吸相关性肺炎(VAP)是指进行机械通气治疗48 h后或停用机械通气，拔出人工气道48 h内发生的肺实质性感染性炎症，是重症监护室(ICU)机械通气最常见的一种医院获得性感染[1]。调查研究显示[2-3]，ICU中VAP发生率约为9%～12%，病死率可高达15%～45%，是导致ICU机械通气患者死亡的主要原因之一。VAP的发生不仅延长治疗以及住院时间，同时增加院内感染死亡率、加重了家庭经济负担[4]。为预防VAP提供有效的指导方案，本研究调查分析ICU机械通气VAP病原菌分布情况，并分析可能影响VAP发生的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月至2019年6月我院ICU行机械通气患者405例作为研究对象，其中男230例，女175例。年龄(55.83±10.29)岁。纳入标准：机械通气时间在48 h以上，临床资料、细菌培养、实验室检查结果完整，年龄≥18岁；排除标准：机械通气前存在呼吸道感染；机械通气48 h内发生的肺部感染；合并免疫缺陷性疾病；机械通气72 h内死亡；妊娠期、哺乳期妇女；需长期机械通气维持生命。VAP诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[5]。

1.2 病原菌检查方法 病原菌培养采用无菌吸痰管吸痰，或使用痰液收集器吸取下呼吸道分泌物。分别于机械通气前、开始通气48 h予以采样检验，之后每隔48 h连续采样检测。采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定仪对病原菌进行鉴定。

1.3 相关资料收集 采用自制一般资料调查问卷调查患者性别、年龄、APACHE II评分、血清白蛋白水平、血糖值、床间距、机械通气时间、留置胃管时间、气管切开、体位、抑酸剂以及糖皮质激素使用情况。

1.4 质量控制 成立研究小组，对小组成员进行统一培训，由经验丰富的护理人员进行痰标本采集工作。数据由两人录入后进行校对，确保无误。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用logistic回归分析确定危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 ICU机械通气患者VAP发生情况及病原菌分布情况 405例机械通气患者发生VAP 95例，VAP发生率为23.46%。共检出病原菌121株，其中革兰阴性菌75株占61.98%，革兰阳性菌41株占33.88%，真菌5株占4.13%，见表1。

表1 病原菌分布情况

2.2 影响VAP发生的危险因素logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，APACHE II评分、平卧位、抑酸剂、血清白蛋白以及留置胃管时间≥20 d,为影响ICU机械通气发生VAP的独立危险因素，见表2。

表2 影响VAP发生的危险因素logistic回归分析

3 讨 论

VAP是ICU机械通气常见并发症之一，同时也是医院获得性肺炎死亡的常见原因。随着临床病原菌耐药性的不断增加，VAP的临床治疗工作量明显增大，不仅导致患者家庭经济负担的加重，同时也导致医院病死率的增加[6]。因此了解ICU机械通气病原菌分布情况及其高危因素，对于预防VAP的发生具有着重要指导意义。本研究结果显示，405例机械通气患者发生VAP 95例，VAP发生率为23.46%。与赵清、江湖等报道结果相似[7-8]，提示ICU机械通气VAP发生率较高，而主要感染病原菌为革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

对可能影响VAP发生的多因素logistic回归分析显示，APACHE II评分、平卧位、抑酸剂、血清白蛋白以及留置胃管时间≥20 d为影响ICU机械通气发生VAP的独立危险因素。APACHE II评分是反应疾病严重程度的重要指标，对于危重症而言，由于患者长期禁食、感染、发热等原因，机体营养消耗大，容易合并营养不良、水电解质以及酸碱失衡，导致抵抗力进一步降低，因此更容易发生肺炎[9]。研究证实，VAP的发生与体位密切相关，头抬高的角度低时容易发生误吸是导致VAP发生的主要原因之一[10-11]。报道显示[12]，机械通气半卧位可将VAP发生率从34%降低到8%。本研究结果证实平卧位是导致VAP发生的独立危险因素，因此体位护理策略是降低VAP发生率的有效低成本措施。抑酸剂使用是VAP发生的独立危险因素之一，因消化道出血是ICU常见并发症，临床都是用止血药、抑酸剂治疗。抑酸剂的使用可导致胃液pH值上升，胃内细菌定植率升高，导致VAP发生率上升[13]。护理人员应加强用药与饮食指导，提倡机械通气使用胃黏膜保护剂预防消化道出血，并指导在餐前半小时服用，同时抗菌药物也应在餐后服用，尽可能减少抗菌药物对胃黏膜的刺激。血清白蛋白水平低是VAP发生的独立危险因素之一，由于白蛋白水平的下降，导致其脏器水肿，使脏器功能发生障碍，在原发疾病的基础上并发感染的危险性增加[14]。对于低蛋白血症引发水肿的患者，护理人员应指示其保证下肢抬高程度，同时保证每日营养供应，给予高蛋白质肠内营养乳剂，提高蛋白质水平，并加强感染的预防。留置胃管减弱了食管括约肌功能，影响食管下段括约肌的关闭，容易导致食管反流发生，使胃内细菌随反流物进入呼吸道而引发肺部感染[15]。因此，加强口腔护理非常重要，采取针对性预防措施降低并发症发生率，最大限度地降低留置胃管使用率，并尽可能缩短留置胃管时间，预防VAP的发生，护理人员应进一步加强对VAP发生危险因素的认识，拟定相应的预防护理对策，以进一步降低VAP的发生风险。

综上所述，ICU机械通气VAP发生率较高，主要病原菌为革兰阴性菌，影响VAP发生的因素较为复杂，应针对相关危险因素采取相应对策，以减少VAP的发生。