妊娠中、晚期筛查HbA1c预测妊娠期糖尿病及妊娠结局

柯晓琼 夏小文 张祖艳 钱 超

湖北省阳新县妇幼保健院(435200)

妊娠期糖尿病(GDM)属于孕期特发疾病，目前多推荐于孕24～28周通过空腹血糖(FPG)及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断。糖化血红蛋白(HbA1c)在2型糖尿病患者早期筛查作用已被证实[1]，与FPG联合诊断可补充其不足，但是否能有效预测GDM还有待确认。本研究评估不同妊娠阶段HbA1c水平及预测GDM发生或妊娠结局效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

回顾性收集2017年1月-2018年12月本院分娩的130例GDM患者临床资料纳入观察组，取同期产检的健康孕妇216例资料纳入对照组。纳入标准：①观察组患者符合GDM相关诊断标准[2]；②年龄20～35岁；③本院确诊并妊娠成功，建档并按要求定期完善各项产前检查。排除标准：①妊娠36周前已终止妊娠；②妊娠其合并有冠心病、肿瘤等其他慢性疾病；③临床资料不完整。观察组均在妊娠24～28周确诊，采用医学营养治疗或药物疗法控制血糖；根据其妊娠36周检测HbA1c水平(<6%、6%～7%、>7%)分为低浓度(45例)、中浓度(HbA1c，49例)、高浓度(36例)3组。

1.2 检测方法

于妊娠20周、36周时，采集受试者清晨空腹静脉血存于抗凝管；定量吸取标本，按免疫凝集试剂盒说明书依次加入预处理试剂及抗体，采用Sysmex G7型糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c水平；另取血样标本，利用葡萄糖氧化酶(POD)试剂盒，采用Sysmex BX-4000全自动生化分析仪测定FPG水平。实施OGTT，测定餐后2h血糖(2h PG)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1一般资料比较

观察组年龄(29.5±3.7)岁(23～34岁)；初产妇55例，经产妇75例；孕前体质指数(BMI)(23.6±2.8)kg/m2；HbA1c低、中、高各组HbA1c水平分别为(5.52±0.31)%、(6.55±0.28)%、(5.50±0.33)%。对照组年龄(30.3±3.2)岁(24～35岁)；初产妇98例，经产妇118例；孕前BMI(21.0±2.1)kg/m2。

2.2 妊娠20周检测指标预测GDM效能

观察组HbA1c、FPG、2h PG水平均高于对照组(P<0.05)，见表1。ROC曲线显示，HbA1c AUC均大于FPG与2h PG(Z=2.044、2.270，P=0.042、0.023)；HbA1c、FPG、2h PG预测GDM的灵敏度分别为83.1%、70.8%、45.4%，特异度分别为52.3%、54.6%、82.9%，临界值分别为5.08%、4.46mmol/L、8.54mmol/L，见表2。

表1 妊娠20周各检测指标比较

表2 妊娠20周时检测指标ROC曲线相关参数

2.3 妊娠36周HbA1c水平与妊娠结局

观察组妊娠36周时妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎儿宫内窘迫发生率，HbA1c高浓度组高于低浓度组(P<0.05)；而剖宫产率3个不同浓度组比较无差异(P>0.05)。见表3。Spearman相关性分析显示，妊娠36周HbA1c水平与妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎儿宫内窘迫发生率等均为正相关性(均r>0，P<0.05)，而与剖宫产率无相关性(P>0.05)。见表4。

表3 妊娠36周观察组不同HbA1c水平妊娠结局比较[例(%)]

表4 妊娠36周HbA1c水平与妊娠结局相关性

3 讨论

目前，临床确诊GDM流程相对复杂，易忽略孕早期糖代谢异常所产生的不良影响[3]，使高危孕妇可能错过最佳干预时机。文献报道孕早期GDM可使自然流产率提高至5%～20%[4]，成活胎儿也将受到母体后续并发妊娠期高血压、羊水过多、盆腔感染等因素危害。因此尽早发现高危孕妇并控制血糖水平，对母儿预后有重要意义。

随着胎儿对糖类营养需求增多，母体血糖可随之降低，加之雌孕激素、皮质醇及胎盘胰岛素酶等抗胰岛素样活性因子表达增强[5]，孕妇胰岛素抵抗呈现进行性加重，一旦饮食习惯与体重无法有效控制，则导致胰岛素抵抗机制失代偿引发GDM，因而不同病理阶段FPG水平筛查GDM效果仍有待确证。本研究结果显示，妊娠20周时观察组HbA1c、FPG、2h PG水平均高于对照组，其中HbA1c预测GDM的ROC曲线AUC更大，灵敏度更高。表明尽管早期各项检测指标均存在差异，但HbA1c水平预测GDM效果更佳，预测临界点(5.08%)也与相关文献报道(4.95%)接近[6]，其临床价值较高。

血红蛋白分子B链氨基酸N末端与血液中葡萄糖的游离醛基能不可逆发生非酶促羟醛缩合反应，通过水解或重排转化为HbA1c[7]。由于连续合成速率相对缓慢，其水平与红细胞所处血液环境中葡萄糖浓度呈正比，可一定程度代表检查前8～12周血糖水平，不受日间饮食、运动等引起的血糖波动影响[8]，依从性更好。妊娠期妇女HbA1c可表现为生理性降低[9]，故针对糖耐量失代偿引起的HbA1c病理性升高具较高敏感性。有研究表明血糖升高可导致羊水增多，还将损伤胎盘毛细血管，胎儿血供减少而易出现宫内窘迫[10]。本研究结果显示，观察组中HbA1c水平高浓度组妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎儿宫内窘迫发生率高于低浓度组，且呈正相关，提示GDM患者孕晚期血糖控制效果不佳与不良妊娠结局关系密切，并能通过HbA1c监测尽早获悉。张春香等[11]认为，GDM患者高血糖水平导致的胎儿高胰岛素血症将过度活化其体内氨基酸转移机制，增进蛋白质合成并下调脂代谢作用，营养物质过多沉积更易导致出现巨大儿，围产期危险性进一步增加。

综上所述，妊娠20周检测HbA1c可实现GDM早期风险筛查，而妊娠36周检测HbA1c能一定程度预测妊娠结局，两个时期均能更稳定且准确反映孕妇受检时血糖状态，为产科临床尽早制定干预策略提供参考依据。