血管结扎与栓塞术治疗剖宫产术后子宫收缩乏力性产后出血疗效

单媛媛 黎渊明

1.江苏省昆山市第四人民医院(215331)；2.江苏省昆山市第一人民医院

产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因，其中子宫收缩乏力性出血是最常见类型[1]，主要为药物治疗和手术治疗，当药物治疗无效时，子宫切除是快速且有效的治疗方法，但会对患者生理及心理造成巨大创伤。因此，围产学者开始关注保留子宫的保守手术止血方法。盆腔血管结扎和血管介入栓塞是基于子宫血管层面的治疗，通过结扎或栓塞阻断子宫动脉血供，达到止血目的[2]。两种方法均有较好效果，但各有局限性。本研究比较子宫动脉结扎与子宫动脉栓塞两种方法治疗剖宫产术后子宫收缩乏力性产后出血效果，探讨影响因素，为临床选择最合适的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月—2019年3月本院剖宫产分娩发生产后出血且行子宫动脉结扎或子宫动脉栓塞术患者74例临床资料。所有患者出血原因均为子宫收缩乏力，产后出血诊断标准[3]:胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml，剖宫产指征符合剖宫产手术的专家共识(2014)[4]。本研究通过本院伦理委员会审核，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法

子宫动脉栓塞：在数字减影血管造影(DSA)监测下局部麻醉，穿刺后常规置入动脉鞘，明确出血部位和动脉分支行栓塞封堵，对侧同法，子宫动脉血流速度完全停滞，则表示栓塞成功。子宫动脉结扎：经剖宫产切口充分暴露子宫动脉，于内侧3cm处子宫阔韧带区域无血管处向前穿过结扎并局部按压，仔细检查子宫动脉远端是否有搏动，若存在搏动则以同样方法结扎对侧子宫动脉。随访12个月，行彩色多普勒超声检测子宫子宫动脉阻抗指数(RI)及收缩期峰值与舒张末期血流速度的比值(S/D)。同时选择年龄相匹配的非孕期正常查体女性50例作为对照组。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析选择logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况

子宫动脉结扎组(结扎组)34例，年龄(29.2±4.3)岁，孕次(2.4±0.9)次，分娩孕周(38.2±3.5)周，初产妇21例(61.8%)；子宫动脉栓塞组(栓塞组)40例，年龄(29.2±3.9)岁，孕次(2.3±0.7)次，分娩孕周(38.5±3.1)周，初产妇25例(62.5%)。两组上述资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组临床疗效及手术指标比较

结扎组34例，止血成功29例(85.3%)，4例行盆腔动脉栓塞术成功止血，1例行子宫全切术；栓塞组40例，止血成功36例(90.0%)，无异位栓塞病例发生，4例止血失败行子宫全切术。两组止血成功率无差异(P>0.05)，结扎组术前出血量小于栓塞组，手术时间大于栓塞组(P<0.05)，两组术中出血量及总出血量无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两种止血方法临床疗效及手术指标比较

2.3 各组随访及子宫动脉血流参数比较

结扎组与子栓塞组术后随访及产后转经时间无差异(P>0.05)，双侧子宫动脉血流RI结扎组及栓塞组均大于对照组(P<0.05)，但结扎组与栓塞组无差异(P>0.05)，双侧子宫动脉血流S/D 3组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两种止血方法对子宫动脉血流参数影响

2.4 止血效果的影响因素分析

由于止血失败病例数较少，本研究将结扎与栓塞两种止血方法合并研究，即止血成功65例，止血失败9例。单因素分析显示：止血失败组年龄、急症剖宫产、瘢痕子宫和凝血功能异常比例均高于止血成功组(P<0.05)，分娩孕周及产次≥2次比例未见无差异(P>0.05)，见表3。logistic回归分析显示，急症剖宫产、瘢痕子宫和凝血功能异常是止血失败的独立危险因素(P<0.05)，年龄≥35岁与止血失败无相关性(P>0.05)。见表4。

表3 影响止血效果的单因素分析

表4 影响止血效果的多因素分析

3 讨论

子宫动脉结扎术及栓塞术是常用的产后出血保守手术方法，止血成功率均在85%以上[5]。有学者[6]发现这两种方法的止血成功率无差异，但子宫动脉介入栓塞具有创伤小、止血快等优点。目前两者是否会对子宫动脉的血液供应产生影响尚存争议。有学者[7]认为由于子宫动脉侧支循环很快会建立，且栓塞物会在术后被逐渐吸收，并不会对子宫动脉的血供产生远期影响；另有学者[8]进行动物实验发现子宫动脉栓塞术会增加远期子宫动脉阻力，影响子宫血液灌注。本研究中，子宫动脉结扎与栓塞止血成功率无差异，子宫动脉栓塞术的手术时间短于子宫动脉结扎，说明子宫动脉栓塞确有操作简单特点。但子宫动脉栓塞术术前出血量大于子宫动脉结扎，可能由于手术需要介入科室的配合，术前准备时间较长所致，提示子宫动脉栓塞的手术流程应保证顺畅，尽量缩短术前准备时间。此外，两种方法均会增加子宫动脉血流参数RI，可能进一步影响子宫肌层及内膜的血流灌注，但两者之间未见差异。

子宫动脉结扎及子宫动脉栓塞术止血失败的原因除了医疗技术方面的不足外，还有患者自身因素，如瘢痕子宫、胎盘植入及凝血功能障碍等[9-10]。此外，国内有研究[11]表明，年龄>32岁、新生儿异常和妊娠期高血压会影响子宫动脉栓塞术治疗产后出血的疗效，但病例数较少，具体机制尚不明确。本研究中，产妇年龄偏大、急症剖宫产、瘢痕子宫和凝血功能异常等因素均可能会降低止血成功率，其中急症剖宫产、瘢痕子宫和凝血功能异常是止血失败的独立危险因素，其原因考虑为急症剖宫产为急需终止妊娠情况，医护人员及产妇均会产生紧张情绪，引发植物神经紊乱，可能会引起子宫动脉痉挛，导致介入医师选择栓塞物较小，出现栓塞不足情况；瘢痕子宫前次剖宫产部位子宫纤维收缩不良，子宫动脉结扎及子宫动脉栓塞术阻断血流后引起的该部位肌层收缩能力有限，止血失败率增加；凝血功能异常时出血较多且流速快，即便子宫动脉结扎及子宫动脉栓塞术减少了子宫的血供，止血效果可能仍不理想。

综上所述，产后出血药物治疗无效时子宫动脉结扎术或栓塞术止血效果及对产妇远期子宫动脉血流参数影响相当，但子宫动脉栓塞术手术时间短、创伤低，需介入科室的密切配合，从术前准备到手术止血过程应迅速。此外，对合并急症剖宫产、瘢痕子宫和凝血功能异常的产妇，应考虑止血失败的风险可能增加，临床医生应结合医疗条件及产妇自身情况选择合适止血方法，以保障母婴安全。