高龄孕妇妊娠晚期血清25-羟维生素D3、同型半胱氨酸、心电图与妊娠结局

沈 冉 牛兆仪 靳 晴 陈雪蓉 孟海云

云南省昆明市延安医院(650000)

随着我国人口政策调整，高龄产妇增多[1]。随着孕周增加以及胎儿生长，尤其到妊娠晚期心血管的输出量、耗氧量增加，激素水平改变、营养物质需求加大等，易引起孕妇心脏代谢功能异常，进而影响健康分娩，尤其对高龄孕产妇及胎儿影响危害更大[2]。研究发现，妊娠期间25-羟维生素D3(25(OH)D3)营养状态可能影响胎儿发育及妊娠结局[3]。血清中同型半胱氨酸(Hcy)水平升高与妊娠期高血压、心脏功能异常、早产等并发症相关[4]。本研究拟探究高龄孕妇妊娠晚期血清中25(OH)D3、Hcy水平与异常心电图及妊娠结局的关系，为高龄女性孕产健康提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月本院就诊的妊娠晚期(孕28～41周)孕妇280例，按照年龄(<35岁、≥35岁)分为对照组和观察组各140例，观察组年龄(38.50±4.4)岁(35～42岁)，对照组年龄(26.5±4.5)岁(20～34岁)。所有样品采集及资料调查均取得患者及其家属知情同意并签字确认，本研究经过院道德伦理委员会批准通过。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①孕周28～41周；②同意在本院定期检查并行分娩；③入组前产前检查指标正常；④自愿接受调查并能完成临床记录。排除标准：①有先天性疾病或甲状腺功能异常；②妊娠前检测25(OH)D3和Hcy水平异常；③妊娠中合并代谢性疾病或严重心、肝、肾等脏器功能障碍或其他恶性肿瘤；④不自愿接受治疗调查研究。

1.3 研究方法

1.3.1血清25(OH)D3和Hcy检测抽取晨起空腹静脉血分离血清，-80℃保存备用。电化学发光法检测25(OH)D3水平，酶联免疫法检测Hcy水平，试剂盒购自美国Abcam公司，酶标仪进行定量分析。

1.3.2心电图检测孕妇心电图的描记采用GEMAC1200心电图机。测量前保持室温并保证孕妇情绪稳定。心电图异常孕妇行24h动态监测。比较正常和异常心电图孕妇血清中25(OH)D3和Hcy水平及与妊娠结局。

1.3.3妊娠结局随访记录妊娠结局，妊娠结局良好包括正常足月生产、母体与胎儿均健康，不良包括流产、死胎、死产、宫内生长迟缓、发育异常、新生儿和婴幼儿期死亡等[5]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组血清25(OH)D3与Hcy水平比较

高龄组血清25(OH)D3水平(15.93±3.27 ng/ml)低于对照组(18.76±3.69 ng/ml)，Hcy水平(16.76±1.54mol/L)高于对照组(6.06±1.08mol/L)(t=6.792、48.437，均P<0.001)。

2.2 高龄组血清25(OH)D3、Hcy水平与异常心电图及妊娠结局

对照组心电图正常112例、心电图异常28例；高龄组心电图正常82例、异常58例。高龄组心电图异常者25(OH)D3水平(12.36±2.79ng/ml)低于心电图正常者(18.69±3.75ng/ml)，Hcy水平(18.53±1.24mol/L)高于心电图正常者(12.42±1.16mol/L)(t=10.894、15.185，均P<0.001)。随访结果，高龄组妊娠结局良好118例，不良22例。妊娠结局不良孕妇血清25(OH)D3水平(11.46±1.72ng/ml)低于良好者(19.19±2.38ng/ml)，Hcy水平(16.25±2.02mol/L)高于良好者(10.58±1.34mol/L)(t=14.524、17.384，均P<0.001)。

2.3 高龄组心电图异常与妊娠结局

高龄组妊娠结局良好118例中，心电图正常比例(80例，67.8%)高于心电图异常(38例，32.2%)；妊娠结局不良22例中，心电图异常比例(20例，90.9%)高于心电图正常(2例，9.1%)(P<0.05)。

2.4 影响高龄孕妇不良妊娠结局的危险因素分析

以高龄组妊娠结局为因变量(妊娠结局良好=1，妊娠结局不良=0)，以孕妇年龄、孕周、血清25(OH)D3水平、血清Hcy水平、心电图情况为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，血清25(OH)D3水平、血清Hcy水平、心电图异常是影响高龄孕妇妊娠结局的独立危险因素。见图1。

图1 影响高龄孕妇妊娠结局的logistic回归分析森林图

3 讨论

有研究认为≥35岁孕产妇围生儿死亡率风险值显著升高[6]，目前我国高龄妊娠也多以35岁为界[7]。近年来，维生素D的非骨代谢逐渐被重视，孕妇是维生素D缺乏的高危人群，尤其是高龄妊娠孕妇，因此维生素D(VD)在妊娠期的作用成为研究热点[3]。VD主要与健康密切相关的成员是麦角钙化醇(VD2)和胆钙化醇(VD3)，受紫外线照射后人体内胆固醇会转化为VD，VD经肝脏25-羟化酶作用后会转化为25(OH)D，进一步经肾脏1α-羟化酶催化转化为1,25(OH)2D。1,25(OH)2D是VD活性及其贮存和转运形式。在体内，1,25(OH)2D与VD受体结合后才能发挥生物学作用。近期研究表明，VD不仅是骨骼主要营养因子和代谢调节因子，也可影响免疫、神经、心血管等系统功能[8]；目前临床主要通过检测血清25(OH)D3水平了解体内VD水平[9]。妊娠期对25(OH)D3需求量大，极易发生25(OH)D3缺乏[12]。当叶酸、维生素B6、维生素B12等缺乏时会出现高Hcy血症[10]。现有研究发现，血浆中Hcy水平升高与妊娠期糖尿病、胎儿生长发育不良、复发性流产等关系密切[11]。在正常妊娠1～28周时，Hcy水平可下降至妊娠前的50%～60%；妊娠28～40周时总Hcy则恢复到非孕水平。可能与胎儿需求有关[4]。本研究结果发现，高龄孕妇妊娠晚期血清中25(OH)D3水平低于适龄对照组孕妇，Hcy水平高于适龄对照组孕妇，提示高龄孕妇妊娠晚期易发生VD缺乏和高血Hcy症。

研究表明，女性35岁以后机体机能下降，发生妊娠并发症风险增加。随着孕周增加及胎儿增大，高龄孕妇器官老化及心脏代偿能力减弱更强烈，除血流量和血流动力变化及物质代谢异常外，还易在妊娠晚期发生心电图异常[13]。本研究高龄孕妇心电图检测异常者血清25(OH)D3水平低于心电图正常者，Hcy水平高于心电图正常者，提示VD缺乏、高Hcy可能与高龄妊娠孕妇心电图异常有关。孙曼等[14]发现高Hcy症与冠心病、高血压的发生有关。进一步分析发现，高龄孕妇中妊娠结局不良者血清25(OH)D3水平低于妊娠结局良好者，Hcy水平高于妊娠结局良好者，提示血清中25(OH)D3水平偏低，Hcy水平偏高与不良妊娠结局可能有关。妊娠期25(OH)D3代谢异常可能会导致妊娠糖尿病，易造成不良妊娠结局[12]。Hcy可增强子宫收缩，可能与分娩发动和产程进展有关[14]。有关研究[4，15]发现血清中Hcy水平升高与早产、流产等不良妊娠结局密切相关。本研究分析高龄孕妇发生不良妊娠结局的影响因素，结果显示25(OH)D3水平、Hcy水平、心电图异常等均为独立危险因素。蓝美红[2]等研究发现，高龄孕妇妊娠晚期心电图异常发生率较高，且不良妊娠结局发生率高于适龄孕妇，推测高龄孕妇妊娠晚期血清25(OH)D3水平低、Hcy水平高、心电图异常可能导致不良妊娠结局发生，与本研究结果一致。

综上所述，高龄孕妇妊娠后期血清25(OH)D3水平降低、Hcy水平升高、异常心电图增加，三者是影响不良妊娠结局发生的独立危险因素。因此，对高龄孕产妇妊娠中后期应定期检查，加强护理，确保母婴安全。