改革开放以来郑州市医疗保障制度建设的实践与探索

吴峥

摘 要：改革开放以来，为保障民生和社会稳定，促进国民经济发展，我国逐渐建立了与经济体制相配套的医疗保障制度。郑州市始终紧跟国家医疗保障制度改革方向，经过酝酿改革期、探索建立期和逐步完善期三个阶段，建立起了以职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度和医疗救助制度为主体的医疗保障制度，取得了医疗保障制度全覆盖、筹资主体负担主体转变、医疗保障待遇逐年提高等成就，为郑州市的发展不断提供着坚实保障。

关键词：医疗保障制度;改革;发展历程

一、引言

医疗保障与人民的生活息息相关，改革开放以来，郑州市积极探索适合本地经济社会发展的医疗保障制度，目前已形成了以城乡居民基本医疗保险制度、职工基本医疗保险制度和医疗救助制度为主体的医疗保障制度体系，这一体系无论是在人民日常生活里，还是在近期抗击新冠肺炎的过程中都发挥了重要的作用。本文通过梳理郑州市医疗保障制度建设的发展历程，总结改革成就，以期为未来医疗保障制度建设和改良提供思路。

二、改革开放以来郑州市医疗保障制度建设的发展历程

结合改革开放以来医疗保障改革相关重要文件的发布时间，笔者将郑州医疗保障制度建设的发展历程分为如下3个阶段。

（一）酝酿改革阶段（1978-1993年）

这一阶段郑州市的医疗保障制度以19世纪50年代逐步建立的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度为主，但随着改革开放进程的推进，原有的医疗保障制度越发与当时的社会发展不相适应。

1.公费医疗、劳保医疗制度弊端凸显

公费医疗以及劳保医疗制度在保障国民健康、促进经济发展等方面发挥过重要作用，但改革开放后，随着经济体制变化，这两项制度的弊端日益凸显：一是经费开支增长过快，给政府和单位造成极大负担，据统计，公费医疗开支在1980-1988年，平均每年递增18.9%，远远超过同期财政增长速度[1];二是损失浪费严重，公费医疗和劳保医疗费用几乎完全由政府和单位承担，个人就医时“小病大治”“吃大锅药”的现象时有发生;三是不同行业医疗保障待遇不同，不利于维护社会公平和促进劳动力流动。

为了解决这些问题，国家在这一阶段陆续出台了一些有关改进公费医疗制度和劳保医疗制度管理问题的通知，郑州市政府和某些企业也结合本地实际情况也制定了一系列关于改革方案，但整体效果并不明显。

2.农村合作医疗制度由盛转衰

农村合作医疗制度曾取得过良好的效果，得到了中央的充分肯定和广泛推广。但随着改革开放之后家庭联产承包责任制的推行，合作医疗制度逐渐走向解体。国家曾尝试重建和恢复农村合作医疗制度，但恢复速度比较缓慢。

总体来看，这一阶段虽然传统的医疗保障制度仍在延续，但存在的问题日益严重，虽然新的医疗保障制度还未出现，但改革已成为共识。

（二）探索建立阶段（1993-2011年）

1993年，国家出台《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，开启了医疗保障制度建设的新一轮改革。

1.郑州市职工基本医疗保险制度的建立

1994年4月，国务院批准印发《关于职工医疗制度改革试点意见》，决定在九江和镇江开展试点，之后不断增加试点城市。郑州市在这期间选择上街区作为开展行政事业单位医疗保险制度的改革试点，改革的主要内容是通过结合社会医疗统筹基金和个人医疗账户建立新的社会医疗保险制度，职工就医时医疗费用先由个人账户支出，不足部分由社會医疗保险基金按比例支付。这项改革在当时收到了良好的效果，为下一步工作打下了基础。

经过多地试点和长期实践，1998年12月，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保障制度改革正式在全国范围进行推广。郑州市于2000年初步建设城镇职工基本医疗保险制度，首批列入参保计划的对象是机关、全供事业单位的职工。2001年下半年起，城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围也陆续纳入了企业、差补事业单位和自收自支事业单位的职工。2003年，郑州市在河南省内率先出台个体劳动者参加基本医疗保险的办法，将制度覆盖面进一步扩大。2004年，郑州市特别为市属国有集体破产、困难企业的退休人员出台了大病统筹医疗保险的暂行办法，在全国范围内率先为这一群体解决了参保问题。2010年，《郑州市农民工参加基本医疗保险办法》首次将进城务工农民工归入到基本医疗保险范畴内，至2010年末，全市参加职工基本医疗保险的总人数为65.9万人，在城镇职工基本医疗保险的范围内，郑州市已实现制度全覆盖。

2.郑州市新型农村合作医疗制度的建立

2003年，国务院办公厅转发了卫生部的《建立新型农村合作医疗制度意见的通知》标志着新型农村合作医疗制度建设工作的全面启动。2003年至2005年，郑州市分别在巩义、新郑进行新农合试点工作。开启了由政府组织、引导、支持，以家庭为单位自愿参加，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的新模式。2005年底，郑州市所辖6县（市）全部被纳入试点范围。至2006年，郑州市各辖区均建立了新型农村合作医疗制度。

3.郑州市城镇居民基本医疗保险制度的建立

积极探索建立城镇居民基本医疗保险制度是国家“十一五”规划明确提出的要求，2007年，郑州市将户籍在本市的城镇非从业人员纳入到医疗保障体系，制定了《郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》。2008年，郑州市根据国家规定将大学生纳入到保障范围中，至此，郑州城镇居民基本医疗保险制度基本做到了“应保尽保”。

4.郑州市医疗救助制度的建立

2004年，郑州市制定了《郑州市农村医疗救助暂行办法》，确立了郑州市农村医疗救助制度。2005年，郑州市印发《郑州市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于郑州市城市医疗救助制度试点工作实施意见的通知》（郑政办[2005]34号），标志着郑州市建立了城市医疗救助制度。这两项制度使困难群众的就医压力得到了初步缓解，对维护社会的稳定、构建和谐社会具有非常重要的意义。

这一阶段的医疗保障制度建设呈现的主要特点是：低水平和广覆盖。“低水平”是指这一阶段医疗保障水平的设定与社会的经济发展情况相适应。“广覆盖”是指郑州在这一阶段逐步扩大了医疗保障制度的覆盖面，实现了从无到有、从少到多的推进。

（三）持续完善阶段（2011年至今）

1.郑州市新农合和城镇居民医疗保险制度的发展与融合

2011年5月，郑州市开展对新型农村合作医疗经办机制的改革工作，商业保险机构被引入参加经办新农合业务，大大提高了经办工作效率，得到了国家的认可和推广。

2011年，在全省范围内郑州市率先开展提升农村儿童重大疾病医疗保障水平的工作，2013年，将大病保险覆盖面扩展到全体农村参合居民。

2016年，郑州市根据国家要求启动城镇居民基本医疗保险与新农合整合工作，整合后，显著提升了城乡居民医疗保障待遇，缩小了不同人员的参保差异。同时，城镇居民补充医疗保险制度和农村居民大病保险制度被整合为城乡居民大病保险制度。2017年，为进一步增加对困难群众的医疗保障强度，郑州市构建了困难群众大病补充医疗保险制度。在支付结算方面实现基本各类社会医疗保险随就医划价时即时结算，免去群众垫付资金的困扰。

2.郑州职工基本医疗保险制度的发展

2012年，郑州市通过启动城镇职工基本医疗保险付費方式的改革工作，改后付制为预算制，根据基金收支预算对医院实行总额控制，该项改革实施后，医疗费用快速增长的势头得到有效遏制，2013年成为2009年至2013年这五年里职工医保统筹基金收支状况最好的一年，成功地扭转了基金结余率连年负增长的趋势[2];2017年，作为试点城市，郑州市着手探索合并生育保险和职工基本医疗保险的工作，并出台文件建立职工医疗保险门诊重特大疾病医疗保障制度，持续提高医疗保障水平;2018年，郑州市制定《郑州市职工基本医疗保险办法》，使医疗保障制度进一步趋于完善。

3.郑州医疗救助制度的发展

2011年，郑州市通过整合城市医疗救助制度和农村医疗救助制度创建了城乡医疗救助制度;2016年，又进一步制定了《关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作的实施意见》;2017年，郑州市民政局、财政局等部门联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险有效衔接的通知》，进一步推进医疗保障制度体系内部各项制度相互衔接、稳健运行。

这一阶段改革的特点是：逐年提高保障水平，合理控制医保基金支出，推进城乡制度融合的同时侧重对农村贫困人口的保障。

三、郑州医疗保障制度建设的改革成就

（一）医疗保障制度实现全覆盖

改革开放以后，随着我国医疗保障制度的不断改革，郑州市医疗保障制度的覆盖面不断扩大。2000年至2010年，郑州市的城镇职工基本医疗保险制度实现了在政策上的全覆盖;2003年至2006年，新型农村合作医疗制度在郑州市全市范围内得到推广，其覆盖范围包括了全市农村居民;2007年至2008年，城镇居民基本医疗保险制度在郑州全市范围内获得推广，城镇非从业人员、全日制在校大中专学生都被纳入到该制度的保障范围内，实现了全民享有基本医疗保险的宗旨。特别值得一提的是，自2004年至2019年，针对破产困难企业退休人员的医疗保障问题郑州市出台了一系列的解决方案。主要采取的做法有：由财政出资为这一群体建立统筹基金账户和个人账户，每年财政的投入标准依据上一年全市在岗职工的平均工资来制定。相对于其他地区依据在职职工年工资总数的特定比例一次性交纳10年费用的方案，郑州市采取的模式更具长效性和动态性，破产困难企业退休职工的基本医疗需求能得到满足，同时又避免了社会矛盾的激化[3]。

（二）筹资负担主体发生新变化

改革开放之前主要是国家和企业为公费医疗和劳保医疗制度筹资，个人并不承担或只承担一小部分责任，这在一定程度上形成了个人对国家和企业的依赖。虽然这一时期的制度为保障社会稳定，提升全民的健康程度发挥了极大的效力，但一直存在医疗资源浪费严重、国家财政和企业负担较重等问题。目前，新创建的职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度筹资负担的主体转变为了个人和政府，注重个人责任的回归，强调权利和义务相结合的原则，对于提高公民的责任意识、提高医疗保障资金的使用效率，降低医疗资源的浪费、减少财政和企业的负担、维持医疗保障制度的可持续性的发展发挥了关键的作用。

（三）各类医疗保险待遇之间的差距逐渐缩小

居民医疗保险的最高支付限额由原来的6万元，提高到55万元;职工医疗保险的最高支付限额由原来的210348元提高到55万元;居民医保最高支付限额与城镇职工医保最高支付限额之比由原来的28.5%，提高到100%。

城乡居民的医疗保险住院统筹基金报销比例由原来60%、55%、50%（一、二、三类定点医疗机构）提高到75%、70%、65%（一、二、三类定点医疗机构），使其与职工基本医疗保险之间的差距进一步缩小[4]。

为了进一步缩小灵活就业人员与其他职工之间的差距，增加职工基本医疗保险制度的公平性，郑州市调整了灵活就业人员参保的相关规定。增加灵活就业人员的视同缴费年限，将他们的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值并同时建立个人账户，取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期。

（四）经办管理能力显著提升

2011年，郑州市开始改革新农合经办机制，成为首个将商业保险与新农合结合的省会城市，这项改革主要特点是：政府主导，管办分离，部门监督，托管服务，商险补充。通过改革，有效缓解了之前经办人员少、业务量繁多的情况，得到了国家的肯定和推广。2013年，通过机构整合，郑州市社会保险部门形成了“1个市局+15个分局”的社会保险综合服务阵地，经办场地愈加集中。随后，通过在全市推行社会保险经办服务窗口“综合柜员制”改革，全面实现了“一站式”结算，跨省异地就医支付管理也实现突破，极大地提升了服务质量和群众满意度。此外，郑州市人社局充分运用“互联网+”技术，开发了社会保险企业客户端、社会保险微信小程序和业务监控及绩效管理系统;借助微信、支付宝等第三方平台，拓宽社会保障卡使用功能，在全省率先实现“电子社保卡”线上支付;利用大数据和逻辑分析，促进医保审核提速增效。

（五）健康扶贫成效显著

目前，郑州市已建立了健康扶贫管理数据库和部门联动机制，对农村建档立卡贫困人口实行政策性倾斜。通过郑州市市扶贫办、人力资源和社会保障、民政、财政、卫生计生等多部门的协作配合，创建了困难群众重特大疾病医疗救助和困难群众大病补充医疗保险制度，该制度实行“七免一减”等政策，参保困难群众在享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇的基础上，大病补充医疗保险待遇也可享受，报销比例大幅提高，报销额度上不封顶，就医负担得到极大缓解。

四、新时代郑州医疗保障制度改革的发展方向

（一）持续完善多层次的医疗保障制度体系

党的十九大报告明确指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾。为了缓解民生领域保障水平不平衡不充分的问题，需要建立多层次的医疗保障制度体系。郑州市医疗保障体系包含了城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、医疗救助、大病保险、困难群众大病补充醫疗保险等制度，为了满足不同人群的就医需求，保障的层次仍需要继续细化。可通过设置高低档参保线的方式，使人们自愿选择参保档位，从而享受不同程度的医疗保障。此外，还可适当采取税收优惠政策，鼓励个人和企业参加商业健康保险等形式多样的补充保险。

（二）适当提高医疗保障水平

从财政补助标准来看，目前郑州市城乡居民基本医疗保险为每个人一年490元，相较于同为新一线城市的西安、南京等城市还有一定差距。基于医疗保障水平应坚持与财政收入水平、经济发展状况相匹配的原则，在保障基本医保需求的基础上，应适当增加对医疗保险和医疗救助的财政补助力度，减轻个人和企业的参保负担。

此外，为减轻重大疾病患者的就医压力，可进一步增加基本医疗保险对重大疾病用药的保障范畴;把高额的门诊项目和费用纳入统筹基金的支付范畴内，可以使更多患者享受经济发展红利;适度提高生育保险待遇，使母婴健康得到更高水平的保障，从而促进人口增长率上升。

（三）不断提高医疗保险机构经办能力

尽管郑州医疗保障经办机构的管理能力和经办能力在不断提升，但一方面由于经办机构是参公事业单位，受编制所限，经办人员数量不足以满足群众办理医保业务的需求，另一方面由于近年来医保业务迅猛发展，参保人数、两定机构数量迅速增长，每逢业务经办期，社会保险业务经办大厅往往人满为患。通过政府购买服务的方式引进社会中的力量，使商业保险机构更大程度参与医保经办工作，持续加强对医保经办人员的业务技能培训，不断推进经办流程标准化建设，是提高经办效率的可行路径。

同时，为了最大限度方便群众就医，应进一步扩大郑州市接入国家跨省异地就医结算平台的定点医疗机构数量，完善异地就医各项经办管理机制，规范就医行为;不断优化异地就医结算流程，缩短医疗费用报销周期，减小医疗机构资金垫付压力。

（四）持续加强与其他部门的联动协作

加强多部门联动协作，不断提升服务能力是服务型政府的发展趋势。应联合多个部门搭建政务大数据平台，尽快实现户籍信息、参保信息、建档立卡贫困人口信息等数据的互联互通，利用大数据为各项制度的落实和完善提供数据支撑;通过加大财政资金、医保统筹基金对基层卫生服务机构的补贴力度和分配力度等方式引导群众进行分级诊疗。

五、结语

医疗保障制度与人民的切身利益息息相关，不断完善这一制度是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和坚持以人民为中心的发展理念的具体体现。国家医疗保障局的建立，更是体现了国家对医疗保障制度改革和完善的重视。改革开放以来，郑州市医疗保障制度从城镇到农村，从职业人群到城乡居民，从流程繁琐到智慧社保，整个医疗保障制度体系不断改革、发展和完善。进入新时代，郑州市应当继续做改革的坚定实践者，敢于先行先试，善于总结经验，持续推进医疗保障制度改革，为创新医疗保障模式、完善医疗保障制度做出新的贡献。

参考文献：

[1]杨素媛.加强管理 深化改革——《全国公费医疗管理工作经验交流会》在洛阳召开[J].财政，1988（1）：50.

[2]陈德贤.郑州市医保付费制度改革探索[J].中国医疗保险，2014（11）：39-41.

[3]李方.建立长效机制实行动态管理[N].中国劳动保障报，2016-02-27.

[4]郑州市人力资源和社会保障局.郑州市城乡居民医疗保险政策解读[EB/OL].（2017-08-02）[2020-03-02].http：//public.zhengzhou.gov.cn/15BAD/475209.jhtml.