老年慢性肾脏病分级管理中服务关键要素研究*

臧 丽,张 敏,鞠 梅,张学翠,孟德姣,傅小娟,李 根,王少清△

1.成都医学院第一附属医院 肾病科(成都 610500); 2.成都医学院 人文学院(成都 610500); 3.成都市新都区中医院 肾病科(成都 610500);4.成都市新都区三河街道卫生院(成都 610500)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为威胁全世界公共健康的慢性病，在普通人群中其患病率为10%～13%，但在老年人中的患病率可高达30%～50%，这在不同国家不同人群中结果类似[1-2]。老年CKD患者往往合并多种疾病，如高尿酸血症、糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，部分老年CKD患者行走不便、听力下降、理解力差，对新事物接受度差，这类患者管理难度大，失访率高[3]。目前，国际上已有很多国家和地区，如美国、加拿大、英国和中国台湾地区，启动了CKD管理项目[4]，如何有效管理及理想的管理模式还在探索中，对CKD管理中服务关键要素还不具体。成都医学院第一附属医院2014年建立了CKD管理门诊，其中老年CKD患者所占比例高达60%，针对本院CKD患者特点建立了一套较为全面的CKD管理方案。因此，该研究基于对CKD的管理经验，以本院为中心、联合社区、二级医院建立CKD管理中心，通过分级诊疗实践，不断优化CKD管理流程、团队构成、医护能力要求以及设施设备，为有效管理和预防老年CKD提供实践经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：成都北部地区患者，符合肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)诊断标准，CKD 1～5期，未进行腹膜透析或血液透析，年龄在60岁以上，理解力正常，自愿参加本次研究。排除标准：不愿加入该研究或精神病患者。

1.2 方法

通过文献检索、专家咨询以及实践明确了老年CKD分级管理中服务关键要素包括：团队构成内容、能力要求以及设施设备。以成都医学院第一附属医院(三级医院)为中心，联合成都市新都区三河街道卫生院(社区医院)和新都区中医院(二级医院)建立老年CKD防治中心，形成分级诊疗，加强对社区医院医护人员有关老年CKD诊疗指南的培训及指导1年。开展一系列老年CKD社区防治活动，如老年CKD培训、肾脏营养培训，利用肾脏病知识宣传小册子、展板、杂志、网络等进行老年CKD知识宣传，为老年CKD患者建档，动态随访老年CKD患者，针对CKD分期情况进行患教。通过分级管理实践，不断优化老年CKD管理流程、团队构成、医护能力要求以及设施设备。

1.3 效果评价

梳理新都区三河街道卫生院CKD病人筛查和确诊情况，回顾性分析分级诊疗前后各级医院门诊量、出院人数等，以及与下级社区医院和上级二、三级医院双向转诊情况。通过问卷调查方法，进行CKD知晓率现状调查，针对调查情况制定培训方案，并对上述对象进行CKD知识培训；培训后再次对成都市新都区三河街道居民进行CKD知晓率调查，对比分析培训前后居民CKD的知晓率情况。对社区医院10名非肾内科医师和新都区中医院肾科20名医护人员进行培训，培训前进行摸底考试，针对考试结果制定培训方案，培训结束后，再次进行考核。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分级管理团队构成

分级管理团队由成都医学院第一附属医院肾病科专家1名、CKD专职医师2人、营养专家1名、康复专家1名、心理专家1名、中医专家1名、护理专家1名、卫教师1名、基层医院医生和护士构成，为老年CKD患者提供专业服务。

2.2 能力需求

社区医生要掌握老年CKD基础知识，社区护士要熟练掌握并能用患者理解的语言讲解老年CKD的饮食原则，宣讲老年CKD的健康知识。二级医院医生熟练掌握和处理老年CKD相关的并发症，二级医院护士要熟练掌握老年CKD患者的饮食要求，宣讲老年CKD的健康知识。三级医院医生能够处理各种老年CKD相关的并发症，并培训和指导基层医院医生开展老年CKD管理工作。三级医院护士熟练掌握老年CKD患者饮食要求，培训和指导基层医院护士开展老年CKD卫教工作。

2.3 设施设备

CKD管理软件(整合型慢病管理系统)、CKD知识宣传册(低优蛋白饮食、低钾饮食、低磷饮食、低钠饮食、CKD不同分期患教内容)。

2.4 分级诊疗前后各级医院工作量变化

分级诊疗后，新都区三河街道卫生院CKD病人筛查人数和CKD确诊率提高，新都区中医院和成都医学院第一附属医院门诊量和出院人数明显增加，3个医院之间转诊率明显增加(表1～3)。

表1 新都区三河街道卫生院CKD病人筛查和转诊情况

表2 新都区中医院肾病科分级诊疗前后工作量统计

表3 成都医学院第一附属医院肾病科分级诊疗前后工作量统计

2.5 培训前后CKD相关知识得分比较

通过培训，新都区三河街道居民对CKD健康知识平均得分明显高于培训前。新都区三河街道卫生院和新都区中医院医护人员对CKD相关知识得分明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 培训前后慢性肾脏病相关知识得分比较(分，

3 讨论

目前，我国普通民众对于CKD的了解程度远低于冠心病、高血压、糖尿病等疾病。CKD起病隐匿，早期又无明显临床症状，普通民众常规健康体检意识不高，往往症状非常重，甚至已经尿毒症才进行就诊，因此，CKD患者就诊率低，往往错过了最佳治疗时机。而终末期肾病患者消耗昂贵的医疗资源，平均每年每例患者治疗费用高达10万元以上，并且每年以11%的速率增长，终末期肾病患者直接治疗所耗资源是普通人群的16倍[5]。随着我国医保制度的完善，维持性透析患者透析费用报销比例增加，患者经济负担越来越小，越来越多的患者接受透析治疗，预计未来10年内透析患者数量将达到100万以上，每年用于透析治疗的费用可能高达1 000亿以上，这给政府带来了沉重的经济负担。运用三级预防理念及分级诊疗机制[6-7]，建立符合区域内高危人群筛查和评估、诊断与治疗、预后随访的全程管理网络，可有效推进CKD的早发现、早预防、早干预，有助于减轻政府、社会和个人的负担，改善患者预后。在三级CKD诊疗体系中，二级医院CKD诊治中心的构建可以分流CKD疑似病患、CKD早期病患和CKD非危重病患，在社区医院和三级医院之间起到承上启下的过渡作用，从而提高区域内医疗资源的配置效率，促进资源的合理配置，减少浪费。但是，目前大部分二级医院还没有全面、系统地开展CKD防治管理体系[8]。因此，该研究基于对CKD的管理经验，以本院为中心，联合社区、二级医院建立CKD管理中心，通过分级诊疗实践，不断优化CKD管理流程、团队构成、医护能力要求以及设施设备，为有效管理和预防老年CKD提供实践经验。

本研究通过构建分级管理团队，成员由肾病科专科医师、营养师、康复师、心理师、中医师、卫教师以及基层医院医生和护士构成。明确了社区医生和护士、二级医院医生和护士、三级医院医生和护士的能力要求，以及所需的CKD管理软件、CKD知识宣传册。通过分级诊疗1年后，新都区三河街道卫生院CKD病人筛查人数和转诊率均得到提高，新都区中医院和成都医学院第一附属医院门诊量和出院人数明显增加，3个医院之间转诊率明显增加，达到互利共赢。通过培训，医护人员对CKD相关知识得分明显提高，同时新都区三河街道居民对CKD的认识提高，对CKD需要早期筛查和早期预防的意识增强。

综上所述，分级诊疗，构建社区、二级医院、三级医院的CKD管理体系，明确了各级医院在CKD管理中的职责、能力要求以及所需的软硬件设施，该研究对分级诊疗后CKD诊治中心工作成效进行归纳分析，说明该模式功能定位准确，建设的标准及职责明确，软硬件配备齐全，工作制度详细，可操作性强，CKD诊治指标逐年提高，双向转诊顺利开展，CKD筛查人数、转诊率均较分级诊疗前明显提高，健康宣教效果明显，提高区域内居民对CKD的认识。通过分级诊疗，建立符合国际规范的CKD高危人群筛查、预防、治疗的全程网络化管理。由社区卫生服务中心完成CKD高危人群的筛查和健康教育，从而达到早发现、早诊断、早干预的目的，同时完成常见和普通CKD患者的长期管理。区、市级综合医院肾脏专科完成疑难、危重患者的管理，并通过双向转诊使患者在区域内得到连续的医疗服务，更好地发挥各级医院的医疗能力。