社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化危险因素分析

杨华 胡斌 刘月琴 陈华 王笑

[摘要] 目的 探討社区脑卒中筛查高危人群中颈动脉粥样硬化危险因素。 方法 选取2019年1～9月社区40岁以上脑卒中筛查高危人群档案53例，按颈动脉超声结果分为颈动脉正常组、颈动脉内膜增厚（无斑块形成）组、颈动脉粥样硬化斑块组，比较三组的BMI、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、高血压、糖尿病、吸烟等情况。 结果 三组比较可以发现，斑块组年龄显著高于正常组和增厚组，差异具有统计学意义（F=9.126，P<0.001）;斑块组男性比例、FBG高于正常组和增厚组，差异无统计学意义（χ2=0.367，P=0.832;F=0.143，P=0.867）;斑块组和增厚组高血压、糖尿病比例高于正常组，差异无统计学意义（χ2=2.505，P=0.286;χ2=2.186，P=0.335）。吸烟、BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY 三组之间差异无明显统计学意义（P>0.05）。脑卒中高危人群中三组BMI、TG均高于正常值。结论 脑卒中高危人群中年龄是颈动脉粥样硬化斑块形成的高危因素，改善生活方式、戒烟、降低BMI、TG、FBG等危险因素，有助于降低脑卒中危险性，强化控制血糖可能降低高危人群中颈动脉形成动脉粥样硬化斑块的风险。

[关键词] 脑卒中;颈动脉粥样硬化;超声;社区;危险因素

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0158-04

Analysis on the risk factors of carotid atherosclerosis in high-risk population of stroke in community

YANG Hua1， 2   HU Bin1， 2   LIU Yueqin1， 2   CHEN Hua1   WANG Xiao1， 2

1.Department of Nursing， Tongling Polytechnic， Tongling   244000， China; 2.Tongling Yangguang Community Health Service Centre in Anhui Province， Tongling   244000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of carotid atherosclerosis among high-risk populations in community stroke screening. Methods From January 2019 to September 2019， 53 cases of screening files of stroke high-risk populations in the community over 40 years old were selected. According to the carotid ultrasound results， the patients were divided into normal carotid group， carotid intima thickening（no plaque formation） group， and carotid atherosclerotic plaque group. The BMI， blood pressure， fasting blood glucose， glycated hemoglobin， triglycerides， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， high density lipoprotein cholesterol， homocysteine， glycated hemoglobin， hypertension， diabetes， and smoking were compared between the three groups of patients. Results Based on the comparison between the three groups， the age in the plaque group was significantly higher than that in the normal group and the thickening group， and the difference was statistically significant（F=9.126， P<0.001）; the proportion of males and FBG in the plaque group were higher than those in the normal group and thickening group， but there was no statistically significant difference（χ2=0.367， P=0.832; F=0.143， P=0.867）; the proportion of hypertension and diabetes in the plaque group and the thickening group was higher than that in the normal group， but the difference was not statistically significant（χ2=2.505， P=0.286; χ2=2.186， P=0.335）. There was no statistically significant difference in smoking， BMI， SBP， DBP， FBG， HbA1c， TG， TC， LDL， HDL， and HCY among the three groups（P>0.05）. The BMI and TG in the three groups of stroke high-risk population were higher than normal. Conclusion Age is a high-risk factor for carotid atherosclerotic plaque formation in high-risk stroke populations. Improving lifestyle， smoking abstention， reducing BMI， TG， FBG and other risk factors can help reduce the risk of stroke， and strengthening blood sugar control may reduce the risk of carotid artery atherosclerotic plaques in high-risk populations.

[Key words] Cerebral stroke; Carotid atherosclerosis; Ultrasound; Community; Risk factors

心脑血管疾病仍然是全球范围内主要的死亡原因。2016年，估计有4100万人死于非传染性疾病，占据总死亡人数（5700万）的71%，其中心脑血管疾病为1790万，糖尿病为160万[1]。动脉粥样硬化是众多心脑血管病的主要潜在病因，它从儿童期开始，并且是进行性发展。在临床上被称为亚临床动脉粥样硬化前，动脉粥样硬化通常几十年没有症状[2]。颈动脉粥样硬化常被称为“沉默杀手”，每年用于治疗脑血管病的直接费用和间接损失给国民带来了沉重的经济负担。2016～2018年本社区同铜陵市人民医院开展脑卒中高危人群筛查，将高危人群转诊上级医院进行颈动脉超声随访。本研究旨在探索脑卒中高危人群中颈动脉粥样硬化斑块发生高危因素，为脑卒中高危人群中预防斑块形成提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取社区2019年1～9月40岁以上脑卒中高危人群筛查档案53例。入选标准：年龄40岁及以上，并具备高血压病史、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏体育锻炼、高脂血症、心房颤动、脑卒中家族史中的3项以上情况均评定为脑卒中高危人群。排除标准：颈动脉先天性发育畸形等其他非动脉粥样硬化性疾病。按照颈动脉超声结果分为颈动脉正常组12例，男7例，女5例，平均年龄（60.8±6.3）岁;颈动脉内-中膜增厚（无斑块形成）组19例，男9例，女10例，平均年龄（59.0±7.1）岁;颈动脉粥样硬化斑块组22例，男11例，女11例，平均年龄（67.3±5.9）岁。所有患者和家属均知情同意。三组一般资料除特定观察指标外差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 基础资料  测量调查对象的身高、体重和血压，并根据身高和体重计算体质指数，并询问调查对象生活史、个人史、疾病用药史等。

1.2.2 一般生化指标  参与者清晨空腹采集外周静脉血5 mL，放置促凝+分离胶采血管中3000 r/min离心5～7 min后取上清液，使用西门子ADVIA2400生化分析仪检测空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。

1.2.3 同型半胱氨酸  应用同型半胱氨酸取样器吸取上述血清，待2个毛细管吸满后，插入试剂盒[上海迈普瑞生物科技有限公司生产同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法），批号：GA180625]，使用禾柏生物技术公司HP-AFS/3特定蛋白分析仪利用散射比浊法测定。

1.2.4 糖化血红蛋白  取全血1 mL放置肝素锂采血管颠倒摇晃4～5次，混匀血样，用稀释取样器吸取10 uL血样后，插入试剂盒中[上海迈普瑞生物科技有限公司生产糖化血红蛋白检测试剂盒（免疫散射速率法），批号：FA190509]，混匀。应用糖化血红蛋白取样器吸取稀释后的血样，插入反应杯，使用禾柏生物技术公司HP-AFS/3特定蛋白分析仪利用散射比浊法测定。

1.2.5  颈部血管超声检查  由市人民医院血管超声科医师使用飞利浦iu22型高频彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～10 MHz，按照脑卒中防治工程委员会颁布的“中国脑卒中血管超声检查指导规范”严格操作。内-中膜厚度（intimal medial thickeness，IMT）测量：血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离，即血管壁内膜与中膜的联合厚度。当出现血管狭窄时应测量血管的残余与原始内径[3]。

1.2.6 颈动脉超声诊断标准  颈动脉超声正常：IMT<1.0 mm;颈动脉内-中膜增厚：二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴回声不均匀改变，测量1.0 mm≤IMT<1.5 mm;动脉粥样硬化斑块形成：IMT≥1.5 mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%[3]。

1.3 观察指标

（1）三组人群的一般资料及病史、个人史、外科手术及介入治疗史。（2）生化指标：FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY。（3）颈动脉超声指标：颈总动脉、窦部、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉的IMT、斑块数量、形态、溃疡、回声及动脉狭窄率或有无闭塞。

1.4 统计学分析

利用SPSS21.0软件包数据库进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，三组均数比较用方差分析，组间比较用SNK法。计数资料用率表示，并用χ2检验及Fisher精确概率法。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三组比较可以发现，斑块组年龄高于正常组和增厚组，差异具有统计学意义（F=9.126，P<0.001）;斑块组男性比例、FBG高于正常组和增厚组，差异无统计学意义（χ2=0.367，P=0.832;F=0.143，P=0.867）;斑块组和增厚组高血压、糖尿病比例高于正常组，差异无统计学意义（χ2=2.505，P=0.286;χ2=2.186，P=0.335）。吸烟、BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY三组之间差异无明显统计学意义（P>0.05）。脑卒中高危人群中三组BMI、TG均高于正常值（表1）。

3 讨论

颈动脉粥样硬化会导致脑灌注不足和脑血管疾病，轻者慢性长期损害认知功能，严重脑动脉粥样硬化将阻断血流导致脑卒中发生，而无症状性颈动脉粥样硬化具有隐匿性，更应引起重视。通过对颈动脉粥样硬化斑块危险因素研究，可为今后工作找到方向。IMT测量具有很高的可重复性，与该区域的颈内动脉平滑肌细胞和细胞外基质沉积物的蔓延而表现为弥漫性增厚，动脉粥样硬化，最后表现为斑块（局灶性动脉粥样硬化）。年龄是颈动脉粥样硬化不可控制的重要危险因素，血管老化容易导致内膜损伤并促进斑块形成与血管内皮细胞凋亡、免疫、代謝及血管间质重塑相关。55岁以上人群中，年龄每增加10岁，缺血性脑卒中的患病率增加1倍[4]。这点也与本研究结果一致。在高危人群中，高龄是斑块形成的危险因素，既然不可控制，其余的异于正常的危险因素都应当得到重视。

男性不良的生活方式如吸烟、暴饮暴食导致高脂血症比例较高，女性由于雌激素保护作用，发生粥样硬化斑块的风险降低。长期低盐饮食者脑卒中患病率较高盐饮食者低26%[5]。动物模型显示，高盐模型组大鼠除血压升高外，颈动脉内中膜增厚，血管壁横截面积、增殖细胞核抗原阳性表达增加，血管平滑肌细胞在高盐的作用下由收缩型向合成型转化，最终导致血压增高和颈动脉重构[6]。同型半胱氨酸导致IMT增厚可能为其影响LDL功能，使血管内皮细胞、平滑肌细胞数量增加并以信号传导方式抑制血管平滑肌功能，促使动脉粥样硬化斑块形成。同型半胱氨酸水平被认为是动脉粥样硬化斑块形态、面积及卒中发生的亚临床标志物[7-8]。易强[9]、丁健[10]等研究发现脑卒中高危人群随着年龄增加或脑梗死及颈动脉狭窄加重，血清同型半胱氨酸水平上升。

BMI、腰围与胰岛素抵抗有关，体重减轻与颈动脉粥样硬化发生率降低相关。代谢健康的超重受试者可受益于体重减轻。在仍然对胰岛素敏感的肥胖受试者中，胰岛素可抑制血液中循环的炎症标志物。胰岛素抵抗导致急性时相蛋白增加，影响血管内皮功能及促进动脉粥样硬化[11]。颈动脉斑块已被证明是全身性动脉粥样硬化的标志物，带有薄的纤维帽和大的坏死核心的动脉粥样硬化斑块与心脑血管事件和死亡有关。糖尿病伴有无症状性颈动脉狭窄≥50%的病人发生不良预后风险异常增高。入院时糖尿病和颈动脉狭窄超过50%，则病人在未来12年中仅约20%的机会存活[12]。IMT是影响患者脑血流灌注量的重要因素，可作为缺血性卒中的监测指标[13]。

饮食与颈动脉粥样硬化相关：少食动物肉类，调整肠道菌群失调，不饱和脂肪酸摄入代替饱和脂肪酸，食用全麦或低血糖指数的碳水化合物食品，增加果蔬、坚果、鱼的食用量，即通过降低LDL或血压来降低心脑血管病风险[5]。董晓柳等[14]研究发现肠道菌群中双歧杆菌有协同降脂作用，能延缓和逆转颈动脉粥样硬化，改善动脉管壁顺应性，降低颈动脉IMT。社区基层可为社区人群提供合理饮食建议，为患者预防动脉粥样硬化或补充高危患者临床管理不足[15]。

本研究中斑块组空腹血糖（5.7±2.9）mmol/L高于其余兩组，但未达统计学差异，扩大样本量可能发现差异。美国的血糖分级管理中，超过5.6 mmol/L小于6.9 mmol/L即属于糖尿病前期[16]。血糖超过5.6 mmol/L即会对血管内皮产生损害，而血管内皮的微损害是动脉粥样硬化发生的危险因素，尽管按照我国标准仍属于正常，但提示针对存在高血压、高血脂的人群，要注意预防糖尿病或强化控制血糖。

颈动脉粥样硬化斑块形成是多种因素导致的慢性病理生理过程的结果，随着年龄增加，发病率逐渐增高。通过对其发病因素的了解，尽早进行干预、预防在社脑卒中防治具有重要意义。

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（收稿日期：2020-03-09）