嵌入性视角下“智慧健康养老服务模式”的建构——对“北科养老”的个案研究

宗 世 法

一、绪论

(一)研究背景

我国从2000年进入老龄化社会，人口老龄化形势日益严峻。与率先进入老龄社会的发达国家相比，我国的人口老龄化具有五个显著的特点[1]：一是规模巨大，我国老龄人口数以亿计，截至2018年年底，我国60周岁及以上人口达到约2.49亿人，占总人口的17.9%；其中65周岁及以上人口1.67亿人，占总人口的11.9%[2]。根据预测，2025年将突破3亿，2033年会突破4亿，2053年将达到峰值4.87亿，21世纪后半叶将一直稳定在3.8亿至4.0亿之间。二是速度超快，从1999年进入老龄化社会至2054年人口老龄化率达到峰值，老年人占比从约10%提升至近35%，我国仅仅用了55年时间，就走过了英国、法国等西方国家百余年的人口老龄化进程。三是高龄化明显，随着人均寿命延长和计划生育政策影响，我国的老人逐步从当前的低度老龄化进入高度老龄化阶段。2010年我国80岁以上高龄老年人口规模为1 904万，2021年将达到3 000万，2033年将超过5 000万。高龄老人比重将从2010年的11.4%增加到2050年的22.3%。四是发展不均衡，不同地域之间、城乡之间差异显著。[3]五是家庭变迁加剧，我国家庭结构发生了深层次变化，家庭小型化核心化、子女与父母居住距离增加，家庭养老功能逐步弱化，养老服务社会化成为重要趋势。北京市在2000-2010年，老年人与子女同住的比例在下降，而独居和只与配偶同住的比例在上升，由38. 74%上升至58.17%，老年人空巢居住的特征越来越明显。[4]

快速增长的人口数量和比例，日益弱化的家庭照护功能，给我国传统“家庭养老为主，政府负责兜底”的养老服务模式提出了严峻的挑战，社区服务设施短缺、服务项目和服务能力不足、养老服务人才匮乏等问题凸显，养老服务社会化逐渐成为社会共识。北京市作为典型的超大城市，早在1990年就进入老龄化社会，也开始转变“养老是政府福利事业”的传统观念。2009年，《北京市关于加快养老服务机构发展的意见》出台，提出“9064格局”，即“到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。”这一政策的出台，有力推动了社会化养老服务机构的建设：北京市的养老机构床位数从2011年的6.7万张增加到2015年的12.3万张，五年间增长了近一倍；2015年共有养老服务机构557家；平均千名老人拥有床位38张。[5]在推进养老服务机构建设的同时，北京市也着手建立居家养老服务体系。2009年，《北京市市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法》出台，建立居家养老(助残)券服务制度和百岁老人补助医疗制度，建立城乡社区(村)养老(助残)餐桌、托老(残)所等服务内容。到2015年底累计发卡51万张，发展服务单位1.7万家，含百货购物、餐饮、医药医疗、家政服务、生活照料、日间照料、养老机构、文化娱乐、社区便利等九大类，带动老年人消费近3亿元；建成861个托老(残)所。各级政府相关部门出台了多项政策和措施推动养老事业，引导社会力量兴办养老机构，基本形成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，多元化投资、多层次发展、专业化服务的新型社会福利服务格局。为促进居家养老服务发展，满足居住在家老年人的社会化养老服务需求，提高老年人生活质量，北京市创新性提出“三边四级”养老服务体系：即在政府主导下，通过构建市级指导、区级统筹、街乡落实、社区连锁的四级纵向对接、层次丰富、功能互补服务网络，依托区级养老服务指导中心、街乡养老照料中心和社区养老服务驿站等区域养老服务联合体，统筹区域内企事业单位和社会组织提供的各类专业服务和志愿公益服务，实现老年人在周边、身边和床边就近享受居家养老服务。[6]截止到2019年5月，北京市已建成9个区级养老服务指导中心、192个街乡镇养老照料中心、680个社区养老服务驿站。[7]与此同时，2015年《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》出台，提出“智慧健康养老发展”的目标任务，将智慧健康养老产业视为把互联网的创新成果与经济社会各领域深度融合的重要途径。2017年，工信部、民政部和国家计生委联合发布《智慧健康养老产业发展行动计划(2017-2020年)》，明确“智慧健康养老利用物联网、云计算、大数据、智能硬件等新一代信息技术产品，能够实现个人、家庭、社区、机构与健康养老资源的有效对接和优化配置，推动健康养老服务智慧化升级，提升健康养老服务质量效率水平。”

但是，对于智慧健康产品如何与养老服务衔接，“互联网+”养老服务平台如何支撑养老服务，智慧健康养老服务如何嵌入社区居家养老服务体系，却并没有明确的界定和成熟的经验。而“北科养老”团队作为北京市科学技术研究院下属的研究团队，早在2008年就开始探索智慧健康养老产品与服务的结合，到2018年底不但完成了几十项国家和省部级课题，建设了1个服务测试实验室、2个技术示范与实验中心、4个社区实验基地，自主研发了“社区居家养老服务与管理平台”，构建了智慧健康养老服务的基本框架。为了将科研与服务相结合，北科养老团队还成立了股权激励公司——北京怡养科技有限公司，开展智慧居家养老解决方案及相关科技成果的转化与产业化工作；创办了民非组织——北京乐活堂养老服务促进中心，运营了两家社区养老服务驿站——西城南小街社区养老服务驿站、西城汽北社区养老服务驿站，依托智慧信息系统进行老年人的健康数据采集，照护方案制定与照护计划执行、监督，进行个性化健康管理、居家健康养老；利用“互联网+”平台整合各种养老服务资源，为老年人提供多种生活照护服务；依靠大数据专家系统提供互联网健康咨询、慢病管理等医养结合服务，并将智能腕表、智能床垫等智能产品融入社区与居家养老服务的整个过程中，在业界初步形成“北科养老”品牌。本文旨在通过对“北科养老”的个案研究，剖析北科养老团队建构智慧健康养老服务模式的过程。在具体分析中，本文将引入“嵌入性”视角，分析北科养老团队如何将各种智能产品、智慧信息系统嵌入到居家养老服务体系中。

(二)研究综述

本文所指称的“智慧健康养老服务”(Smart and Healthy Senior Care Services)模式，是北科养老团队提出并践行的养老服务理念、养老服务组织与养老服务递送的综合指称，是为解决传统养老模式存在的突出问题而在积极养老、智慧养老与健康养老方面进行的探索实践。因此，研究综述部分主要分为两大部分：一是当前对“积极养老”“智慧养老”和“医养结合”等养老服务理念与实践的研究；二是对“嵌入性”理论的相关研究综述。

1.关于“积极养老”的研究

“积极养老” 可以简单地概括为“六个老有”，即老有所养、老有所医、老有所乐、老有所学、老有所教、老有所为。这一中国语境下的“词汇”，与世界卫生组织(WHO)提出的“健康老龄化”(Healthy Aging)和“积极老龄化”(Active Aging)概念有诸多契合之处，对居家养老服务实践也产生了重要影响。

(1)健康老龄化

随着越来越多的国家进入老龄化社会，老年人口数量迅速增加，老人的器官功能衰退与疾病增加，高龄老年人的需要的长期护理也不断增加，老年人的医疗保健和康复费用剧增，对个人、家庭、社会带来严重的负担。针对这一世界性问题，1990年9月WHO在哥本哈根会议上提出“健康老龄化”作为解决这一问题的战略目标和方针，后来得到世界各国的支持和关注。“健康老龄化”理论区分了个体老龄化和人口(或群体)老龄化：个体健康老龄化是指一个人进入老年以后，在生理、心理、社会适应能力等方面仍保持良好状态，成为一个健康老年人。人口(或群体)健康老龄化是指一个国家或地区人口成为老年型人口以后，健康老年人、健康高龄老人和健康百岁老人比重日益上升，而病残和生活不能自理的老年人比重逐步下降这样一个过程或一种状态。人的衰老和疾病虽然有很强的相关性，但衰老并不意味着一定会得病；衰老是一个渐进的缓慢过程，保持良好的生理机能，能够有效提升老年人的生命质量。人们能够通过人为干预克服人口老龄化的不良后果，或者利用合理机制将人口老龄化的负面作用降低到最小。[8]

(2)积极老龄化

2002年，WHO在第二次老龄问题世界大会上正式公布了《积极老龄化：政策框架》，发起一场“积极老龄化全球运动”。“积极老龄化”作为“健康老龄化”的升级版，其基本含义是“提高老年人的生活质量，是健康、参与、保障(安全)的机会尽可能发挥最大效应的过程”。积极老龄化的三个政策支柱[9]为：健康，即 “老年人在生理、心理、道德健康和社会适应能力等方面的完好状态”；参与，即“当劳务市场、就业、教育、卫生及社会政策和项目根据个人的基本人权、能力、需要和喜好支持老年人参与社会经济、文化和精神活动，人们在进入老年以后还可以通过收入性的和非收入性的活动为社会继续做出生产性的贡献”；保障，即“政府、社会、家庭，依照法律规定，对退出劳动领域或无劳动能力的老年人实行的社会补助和社会救助措施，重点是对老年人的物质赡养、精神慰藉和社会扶持，包括在政治、社会、经济、医疗以及社会服务等方面的社会救助和社会保障”。“积极老龄化”既包含了“健康老龄化”的基本元素，又在此基础上更加强调老年人口不仅不是社会的负担，而且是家庭和社会的宝贵资源，应主动参与社会的发展，即不断参与社会、经济、文化、精神和公民事务。[10]

(3)积极养老

我国“积极养老”的概念，吸收了“健康老龄化”和“积极老龄化”的合理内核，是对传统养老方式的扬弃。传统观念将老年人视为被动的“待养群体”，因此老人就成为家庭和社会的负担。但是“积极养老” 把老化过程看作是一个正面的、有活力的过程，倡导老年人必须有健康的生活和贡献社会的机会。“积极”一词不单是指积极地获得健康，也包括能持续参与社会、经济和文化生活；不仅那些从工作岗位上退休的健康老年人可以积极参与社会活动，那些患病或残疾的老人也能对其家庭、社区和国家作出积极贡献。[11]

在“积极养老”的理念下，相应的养老服务设计就会与传统有一定的差别。例如：传统养老模式可能更注重老年人的生活照料和疾病治疗方面，但是积极养老却要求服务更加注重老年人的精神文化生活，并通过积极的预防、干预，延缓疾病及失能失智状况的发生；传统养老模式带有很强的“服侍”和“替代”的特征，但是积极养老却强调老人的独立自主，因此就需要开展社区和居家的适老化改造和为老年人提供辅助器具，让其尽可能地自立，而不是提供保姆和其他不必要的服务；传统养老服务中更偏向养老院式的封闭养老，但是积极养老却提倡年轻的老年人通过承担志愿性服务和互助服务，参与社会事务，甚至参与研发工作，实现自我价值。

2.关于“智慧养老”的研究

“智慧养老” (Smart Care for The Aged )概念最早由英国生命信托基金会提出，当时称为“全智能化老年系统”。2012年10月，“第一届全国智慧养老研讨会”在北京召开，明确提出了“智慧养老”的理念。智慧居家养老服务的产业链或生态体系非常复杂，涉及零配件制造商、设备制造商、专业服务提供商、服务集成商、本地服务提供商、数据和专业服务商、最终用户等众多的环节，每一环节又包括和涉及不同的主体。[12]智慧养老可以从两个层面来理解：一是单个养老服务产品的智慧程度，如适合老年人的多种智能穿戴设备、智能居家产品；二是利用“互联网+”方式，将这些单个的养老服务产品以及线下的养老服务资源进行整合，为老年人提供多种养老服务。

(1)“智慧养老”的内涵与意义

“智慧养老”，指利用新一代信息化技术(如互联网、物联网、云计算、大数据和空间信息管理等)，围绕老人的生活起居、安全保障、医疗卫生、保健康复、娱乐休闲、学习分享等各方面支持老年人的生活服务和管理[13]，从而为老年人提供有保障的、健康、高效、安心服务的新型养老方式。[14]有学者构建了智慧养老的“SMART”居家养老模型，因为对居家养老的老人来说，老年人精神抚慰(Spirit-comfort )、医疗健康服务(Medical-care )、日常生活帮助(Aid-center)、日常生活物资供应(Resource-supply)以及日常安全监控(Tele-monitoring)是老年人的养老核心需求。[15]2013年，北京市搭建了统一的智慧养老综合服务信息平台，为覆盖智慧养老服务信息平台辖区内的老人提供一体化、智能化的养老服务，包括家庭服务、紧急求助、医疗保健、安全监控、精神慰藉五大内容。

智慧养老的提出，是针对传统基于人力照护而言的，其主要意义在于利用“互联网+”的职能优势，用机器、机器人或其他的智能设备，协助甚至替代照护者完成那些人力做不到的、做不好的或者是不愿意做的事情。从养老服务的效率来看，智慧养老能够延伸人工养老服务的能力，最大程度地消除养老服务的时空界限，从而最大程度地满足老年人的需求，并以最有效的方式处置社会风险。[16]智慧服务体系运用先进的技术设备和完善的网络统筹，能够弥补人力养老服务资源严重不足的缺陷，降低中国由于劳动力人口比例下降带来的风险。[17]智慧养老通过集成多种为老年人提供养老服务的主体，将老人与政府、社区、医疗机构、医护人员等紧密联系起来，形成连续性持续照护，为老人提供便捷、优质、低价的多样化养老服务。从养老服务的质量来看，智慧养老通过智能化养老信息管理系统、养老服务平台等的架构，对养老服务的流程进行监督，并通过“互联网+”智能产品的方式，为老年人提供传统照护模式难以提供的养老服务，提升老年人的获得感和幸福感。

(2)“智慧养老”推进的制约因素

虽然智慧养老可以弥补居家养老服务的不足，但是当下智慧养老的运行也面临着较多的制约性因素：制度缺失制约了智慧养老产业的健康发展；“银色数字鸿沟”，即指老年人由于年龄原因缺少对信息技术的了解而形成的一种数字认知障碍，阻碍了智慧养老产品的推广普及；信息数据缺乏有效挖掘，无法主动迎合老年人需求；信息化养老服务人才短缺。[18]在智慧养老产品方面，我国相关产品的有用性仍然较差，如基于运动、睡眠监测、生理体征等的健康管理，仍然难以为老人解决实际的问题；技术成熟度较差，基于GPS定位器的老年人走失、意外伤害预警产品，在技术上一直解决不了待机时间短和小型化的问题；产业链发展不充分，仍未形成成熟的商业模式。[19]近年来，虽然智慧健康养老设备和产品种类不断增加，但是产品功能大同小异，定位、健康监测、一键呼救、语音通话、运动检测等功能最为常见，只有少数产品实现了功能集成。同时，在人工智能技术方面，养老机器人的产业化水平还相对较低，主要的产品也是以智能水平较低的清洁、家务机器人为主，陪护、医疗机器人则比较有限。此外，在智能康复辅助技术领域，通过引入智能化设备为半失能失智老人提供康复锻炼的产品种类也较为有限。目前对于“智慧养老”的研究，受限于智能产品技术的限制，仍集中于“互联网+”阶段，虽然已经有一些智能居家产品出现，如智能腕表、智能手环等，但是仍未大规模应用。

3.关于“医养结合”的研究

2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，正式提出“医养结合”概念。医养结合，指将老年人疾病防治与生活照料两大需求结合起来统筹管理，形成一种“可持续的老年综合服务模式”[20]。“医养结合”的提出，旨在解决我国当前的医疗卫生服务与养老服务体系割裂，难以满足老年人的医疗需求的矛盾。经过多年的探索，目前已经形成“整合照料”“联合运行”和“支撑辐射”三种模式。

(1)“医养结合”提出的背景

我国人口基数大、老龄化速度快、高龄化趋势明显，养老服务面临越来越严峻的挑战。[21]老年人患病率是全人群的3.2倍，且为多系统、多器官发生病变，往往是衰老与疾病、老病与新病交互存在，病情复杂、隐匿、多变，疗程长、预后差，对医疗、保健、护理、康复，特别是生活长期照护有特殊的需求。[22]但是目前我国形成的由大型综合(专科)医院和社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院组成的两级医疗服务体系，都难以有效满足有长期护理服务需求人群的需要。[23]大型综合(专科)医院往往以处置急性病、专科疾病为主；基层医疗机构由于服务目标和服务内容的限定性，不能为需要长期护理的老人提供所需服务。老年人为了避免出院后再次患病的风险，只好选择长期住院[23]；多数长期住院患者属于“延迟出院”，即疾病治疗后符合出院条件，但因疾病康复需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭或者社区无法提供后续支持性治疗、康复，以及个人和社会等其他种种原因不愿出院，继续滞留医院。[24]

此外，我国养老医疗、护理、康复机构的绝对数量、学科结构、从业人员数质量等方面供给不足；医疗卫生服务强调专业化分工与效率，注重服务供给效率而忽视了居民获得服务的整合性、全面性[25]，医疗服务体系与养老服务体系分割独立、服务链条断裂[26]，老年人所需要的预防服务、疾病诊疗服务、康复服务和养老服务分别由不同类型、不同层级的机构提供，机构间缺乏协作，患者信息不能共享[27]，一旦患病就需要在家庭、医院和养老院之间不断往返，既耽误了治疗，也增加了负担。

(2)“医养结合”的主要模式

我国的“医养结合”主要包括三种模式：整合照料模式(医疗机构内设养老机构、养老机构内设医疗机构)、联合运行模式(由一个或多个养老机构和医疗机构合作)以及支撑辐射模式(医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心开展合作，为居家社区老年人提供健康服务)[28][29]。三种模式的优劣势及面临的挑战、机遇如下表所示。

表1 “医养结合”模式的SWOT分析

挑战不同级别医疗机构分化严重;滥用医保资金报销养老费用。不同规模和性质的养老机构在市场竞争压力下严重分化;我国老年人护理保险费用的核算无具体化规定,在养老机构中产生的医疗护理费用报销无明确依据,报销手续复杂。“强强联合”导致小型或中低级养老机构与基层医院、社区卫生服务中心合作,大型或高端养老机构与三级综合性医院合作,导致服务能力的分化。居家、社区和机构仍呈独立发展状态,一体化体系的构建缺乏系统性、协同性;市场化方式整合医疗与养老服务可能存在恶性竞争,扰乱合作的实现和功能的发挥。

虽然医养结合已经成为我国医疗改革的重点方向，国家卫健委也成立老龄健康司， 组织拟订医养结合的政策、标准和规范，但是在实际运行过程中，仍然存在多种问题：养老机构与医疗机构在建设和运营过程中，接受政府多重管理[30]，部门协调困难[31]，政策监管落实难度大；卫生人力资源短缺[32]；资金投入不足，服务主体参与积极性不高；我国尚未建立完善的长期护理保险制度[33][34]等。

(三)分析框架

本文是对“北科养老”建构的“智慧健康养老服务”模式的个案研究。从建构的时间来看，该模式从2010年开始探索，从2013年正式在社区落地，目前已经运行了6年；从建构的组织来看，该模式以北京城市系统工程研究中心(事业单位)为核心，目前已经形成包括民非(北京乐活堂养老服务促进中心)、公司(北京怡养科技有限公司)和两家社区养老服务驿站为据点的养老服务模式。在这一发展过程中，北科养老团队始终强调运用系统工程的方法不断改进服务质量，坚持“养老服务落地应用”的理念。因此，本研究在对该模式进行分析时，引入社会学“嵌入性”理论，形成动态的分析框架。

1.“嵌入性”理论的发展脉络

“嵌入性”理论经历了从宏观层面到微观层面的转变过程。波兰尼(Karl Polanyi)最早提出“嵌入性”概念，他认为经济作为一个制度过程，嵌入在经济和非经济的制度之中。[35]在工业革命之前的非市场经济中，经济生活以互惠或再分配的方式为主，是嵌入在社会和文化结构之中的；而工业革命之后的市场经济，经济活动仅有市场价格来决定，人们在市场上仅按照“利益最大化”的原则行事，此时的经济体制是“脱嵌”(disembed)的，因引致整个社会的失序，进而引起社会的自我保护运动。波兰尼的“嵌入性”概念具有鲜明的历史视角，描述的是宏观的经济体系与社会体系的关系[36]。

后来，格兰诺维特(Mark Granovetter)重塑了“嵌入性”概念，他指出经济活动是在具体的、稳定的社会关系制度中追求自身多重目标体系的实现[37]。嵌入可以分为关系嵌入和结构嵌入[38]，“关系嵌入”是指单个经济行为主体的经济行为嵌入于与他人互动所形成的社会关系网络中，社会关系网中的某些因素，如各种规则性期望、对相互赞同的渴求、互惠性原则，都会对行为主体的经济决策与行为产生影响。而“结构嵌入”强调经济组织之间及其与第三方之间的联结，经济行为主体所在的网络又嵌入于由其构成的社会结构中，并受来自社会结构的文化、价值因素的影响。格兰诺维特的“嵌入性”，确立了经济社会学探究市场和经济行为是如何社会性地建构起来的研究路线，并被后续研究推进到“关系网络嵌入观”：个人嵌入于具体的、持续运转的社会关系；这种由社会关系形成的社会网络，呈现出一种结构性特征。因此有学者指出，从方法论层面来看，格兰诺维特的关系嵌入和结构嵌入接近于伯特在网络分析模型中提出的两种分析方法：关系分析法和位置分析法。[39]

但是格兰诺维特给经济生活中社会关系角色赋予了过高的期望，有忽视其他社会结构因素的嫌疑，因此后续研究者又进行了一定的补充修正，如祖金((Sharon Zukin))和迪马吉奥(Paul DiMaggio)提出嵌入性可分为四种类型：结构嵌入性、认知嵌入性、文化嵌入性和政治嵌入性[40]；还有学者着眼于全球化时代嵌入性的空间逻辑，提出“空间嵌入”的观点。[41]倪志伟(Nee)和英格拉姆(Ingram)指出，格兰诺维特的关系嵌入忽略了“制度因素的作用”[42]19-45[43]181-207。后续的研究从两个层面推进：一是研究制度的生成过程研究，即“制度的制度嵌入性”；二是研究特定经济行为受到的制度影响，即“经济行为的制度嵌入性”[44]。这与组织社会学的新制度主义梅耶(John Meyer)和罗恩(Brian Rowan)从批判“权变理论”出发，解释了组织形式趋同的原因。他们主张从制度环境的角度研究组织，并将制度环境细化为技术环境和制度环境两类：技术环境要求组织按照最大化原则进行生产，而制度环境则要求组织服从“合法性”机制，采用制度环境下广为接受的组织形式和做法，而不管这些形式和做法对组织内部运转是否有效率，这里的合法性机制不仅指法律制度，而且包括了文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。[45]正是制度环境的约束使得组织形式趋于相似。

2.“嵌入性”分析框架

如果我们将北科养老团队视为一种“供给侧”的探索，那么这样的服务创新要持续运作，一方面要获得一定的经济收入，以维持组织的运作；另一方面要符合政府部门和社区老人的需求期待。同时，北科养老团队与街道社区、其他养老服务主体、老人及家属建立的社会关系，会形成一种结构性的力量，对养老服务的实践形成约束。此外，养老服务创新的实践，始终会受到各级政府的制度与政策影响。这样，本研究将“智慧健康养老服务”模式的建构过程，视为北科养老团队的养老服务不断嵌入老年人生活的过程。形成如下的分析框架：

图1 “嵌入性”分析框架

这种嵌入在三个层面推进：首先，北科养老团队要与居住在社区、家庭的老人及家属建立相互信任的社会关系，即“关系嵌入”；其次，北科养老团队在为老人提供服务的过程中，还要与提供家政保洁、护理照料以及医疗服务的其他养老服务主体建立不同的竞争、合作等关系，这些相对稳固的社会关系网络中北科养老团队的位置，即是一种“结构嵌入”；再次，北科养老团队提供的养老服务，一直受到国家及各级政府制定的政策的影响，养老服务必须契合各项制度规定，达致“制度嵌入”。

从“嵌入性”分析框架来看，北科养老团队建构“智慧健康养老服务”的过程，可视为“嵌入”当前养老服务体系的过程。通过“关系嵌入”，北科养老团队与老人及家属、老人所在社区街道要建立相互信任的关系，以降低交易成本；通过“结构嵌入”，北科养老团队努力在社区居家养老服务体系中占据“结构洞”位置，以获得竞争优势；通过“制度嵌入”，北科养老团队努力获得制度的合法性，以争取制度(主要是政府政策)的支持。

(四)研究设计

1.研究内容

本文是对北科养老团队提供的“智慧健康养老服务”模式的个案研究，是对这一服务模式建构过程的动态分析。“智慧健康养老服务”并非堆叠概念的理论构想，而是北科养老团队通过多年实践证明有效性的模式归纳和总结。从时间的维度来看，这一模式的建构大致经历了三个阶段：一是积极养老服务的研发与社区实验阶段；二是“互联网+”养老服务的整合与递送阶段；三是社区“养医结合”的创新与集成阶段。最终，“智慧健康养老模式”以嵌入社区的小规模多机能养老服务机构(如养老照料中心和社区养老服务驿站)为载体，能够为老人提供从健康指导到临终关怀等完整链条服务的服务模式。

首先，分析积极养老服务研发与社区实验阶段，北科养老团队如何将台湾地区“乐龄教育”和“非药物辅疗技术”进行本地化改造，并开始在北京市部分社区进行推广。这一阶段的“关系嵌入”特征明显，服务人员与社区老人建立了良好的信任关系，并开始探索社区志愿者队伍培训和客座研究员制度。

其次，分析“互联网+”养老服务的整合与递送阶段，北科养老团队利用自主研发的健康管理系统，整合在地服务商，为周边老年人提供便捷的居家服务。同时，团队通过对智能穿戴设备的筛选和测试，探索智慧养老服务模式。在该阶段，“结构嵌入”特征更为显著，北科养老团队与在地的服务商，形成一种互联网时代的关系网络，共同为老人提供多种居家服务。

再次，分析社区“养医结合”的创新与集成阶段，从海淀区羊坊店街道的“上门医疗服务”，到后来依托社区养老服务驿站提供的健康风险筛查和慢病管理服务。在分析该阶段时，“制度嵌入”特征明显，既有医疗制度与养老制度，对“养医结合”的服务模式产生了重要影响。

最后，本文将构建基于小规模多功能养老服务机构的“智慧健康养老服务”模式。特别是从“可持续运营”的视角，提出北京市在推进居家养老服务体系方面应该改进的制度，以为该模式有效运作创造更好的制度环境。对于该模式潜在的问题及适用条件，也将进行深入的分析。

2.研究方法

本文是对北科养老团队进行的养老服务实践进行的案例研究。在研究方法的选择上，本文将采用文献法、访谈法、参与式观察法、统计分析法等多种方法，对“智慧健康养老服务”模式的建构过程进行分析。

文献法。通过对国内外关于积极养老、智慧养老和医养结合养老服务等方面的研究文献，以及“嵌入性”理论的梳理，确定本研究的分析框架。对北京市居家养老服务体系中存在的突出问题，分析”智慧健康养老服务”模式凸显的养老服务理念及价值。

访谈法。笔者将利用内部研究人员的身份优势，对”智慧健康养老服务”模式所涉及的多种养老服务的利益相关者进行实地访谈，其中主要是围绕“国家-市场-社会”的框架，对养老服务的管理主体——政府部门；养老服务的提供主体——市场力量及社会服务组织；养老服务的对象——老人及其家属，根据服务内容的差异进行深度访谈，了解各主体在家庭养老与社会化养老服务中角色的差异、服务递送过程中的协作及对服务的评价。

参与式观察法。养老服务是一个涉及多主体参与、多样服务项目递送、多种服务满意度调查的螺旋式递进的过程，在实践中也需要一定的时间实施。笔者将利用两年的时间，对正在进行的养老服务进行参与式观察，以更深入地分析”智慧健康养老服务”模式的实际运行状况。

统计分析法。北科养老团队为了更好地进行服务管理，开发了一套智慧管理平台。本研究将提取平台积累的部分数据，对服务的实际运行进行统计分析，以客观地剖析”智慧健康养老服务”模式的服务有效性。

二、积极养老服务的研发与社区实验

北科养老团队最早是由北京城市系统工程研究中心社区与养老研究部的研究人员组成的，“智慧健康养老服务”模式的建构也是从研究开始的。研究人员通过对我国台湾地区养老服务的调研，以及对西城区老年人养老服务需求的调研，发现北京市社区居家养老服务体系建设的突出问题，并从解决这些问题入手开始构建“智慧健康养老服务”。在服务的过程中，服务人员对从台湾地区引进的服务课程进行了本地化改造，以更契合当地老人的实际。同时，在与社区老人建立了一定的相互信任的关系之后，服务人员开始探索培育志愿服务体系、进行社区营造的路径。研究人员通过长时间的免费服务，与社区老人建立了良好的信任关系，并且受到街道和社区的信赖，因此服务人员承接了越来越多的政府购买服务的项目，积极养老的服务也逐渐推广开来。本章将首先剖析北科养老团队从台湾地区引进的“乐龄教育”和“日间照料”的理念及基本服务模式；然后对服务人员进行的改造、创新进行梳理；最后将对“关系嵌入”所产生的积极和消极影响进行论述。

(一)台湾地区养老服务引入与本地化改造

北科养老团队的根脉在北京城市系统工程研究中心，研究人员与欧洲、我国台湾地区的研究者建立了长期沟通体系，因此最早的养老服务即是从台湾地区引入。

1.台湾地区的乐龄教育与日照服务

(1)台湾地区的乐龄教育

我国台湾地区早在1993年就进入了老龄社会，2006年，台湾地区政府推动老年教育，以“终身学习”“健康快乐”“自主与尊严”及“社会参与”为四大政策愿景，公布了《迈向高龄社会老人教育政策白皮书》。2008年台湾地区教育行政主管机构颁布《教育行政主管机构设置各乡镇市区乐龄学习资源中心实施计划书》，计划3年内在全台湾地区368个乡镇市区各成立一所乐龄学习资源中心，以普设学习场所的方式，提供中老年人群就近学习的机会。为了辅助乐龄学习中心的开展，台湾地区教育行政主管机构以“中正大学”为总部，成立了乐龄银发教育辅导团。辅导团由“中正大学”高龄教育研究中心主任魏慧娟教授及相关学者专家组成，主要任务在于研编教材、办理培训及访视辅导等。经过10年的发展，台湾地区顺利完成乐龄学者中心建设，并且通过乐龄学习中心辐射带动3006个学习据点。(见下图)

图2 2008-2019年台湾乐龄学习中心数量

为了辅助乐龄学习中心的开展，台湾地区教育行政主管机构以“中正大学”为总部，成立了乐龄银发教育辅导团。2012年台湾地区教育行政主管机构成立5个辅导团，1个总辅导团及4个分区辅导团。辅导团由“中正大学”高龄教育研究中心主任魏慧娟教授及相关学者专家组成，主要任务在于研编教材、办理培训及访视辅导等。辅导团成立第一年就制定了两个分项计划，六个子计划，具体包括设立总团部、督导访视、研发课程、培训研习、会议交流、建置资料库等。2014年总辅导团发展核心课程架构，培训乐龄学习规划师。在乐龄学习中心的课程方面，主要设置三种类别的课程：乐龄核心课程，乐龄学习中心自主规划课程和贡献社会服务课程。在核心课程方面，辅导团确定了五个方面的课程：生活安全、运动保健、心灵成长、人际关系与贡献服务课程。每个乐龄学习中心可以根据自身的老师资源和老人需求，设置特定的学习课程，如台湾地区嘉义市西区乐龄学习中心，就在“贡献服务”课程中设置了赴桃城戏剧团表演的服务内容(见下图)。

图3 台湾地区嘉义市西区乐龄学习中心核心课程

(2)台湾地区的长期照护服务

台湾地区在应对人口老龄化的挑战的政策架构中，政策目标人群被分为两类：第一类为健康老年人群体，约占65岁以上老年人口的83.5%；第二类为失能失智老年人口，约占65岁以上老年人口的16.5%，这是养老服务的刚需人群。如果说乐龄教育针对的主要是第一类人口的话，那么长照服务体系针对的就主要是第一类老人。台湾地区的长期照护体系是提供失能失智老人的一种连续性照顾，其服务主要分为社区、居家和机构三种照顾模式。[46]

2007年，台湾地区提出“长期照顾十年计划”(“长照1.0”)，以建构一个符合多元化、社区化(普及化)、优质化、可负担及兼顾性别、城乡、族群、文化、职业、经济、健康条件差异之长期照顾制度为目标。2016年，台湾地区又提出“长照2.0”，该方案扩大长期照护对象、扩展长期照护内涵、推进长期护理ABC计划、建立新型给付支付制度、扩充长期护理人力资源以及实施照护者关怀计划等。[47]台湾地区长照计划的突出特点在于，以小区化及在地化精神做规划，结合了社会照顾、健康照护、预防保健资源，目的是希望建构优质、平价且普及的长照服务体系，让所有需要受长期照顾者，都可获得具人性尊严的服务。

2014年，台湾地区鹿德社会企业的廖丽云和章甄珍老师为北科养老团队的服务人员进行了培训，课程分为日间照料课(24课时)，照顾服务人员课程；对志愿者、服务员的课程培训(66课时)，照顾经理人培训(40课时)，失智失能服务培训(21课时)。在具体的培训课程方面，老师们是以日间照料中心所需照护技术进行培训的，特别是在日照中心的老年人团体活动方面，重点培训体适能(1)体适能是Physical Fitness的中文翻译，是指人体所具备的有充沛的精力从事日常工作(学习)而不感疲劳，同时有余力享受休闲活动的乐趣，能够适应突发状况的能力。活动、各种非药物辅疗技术等方面的培训。在培训方式上，采用“现场培训+封闭培训+实地考核”的方式，一般是上午由老师现场带领老人做各种团体活动；下午老师带领照护人员进行活动总结；经过一段时间培训之后，由照护人员现场进行实践操作，老师负责打分的方式进行培训。在每次培训期间，老师们都会就服务方案设计、背景音乐选取、活动带领技巧以及深层次的服务理念进行细致的讲解；最后通过考核的养老服务人员会获得台湾地区鹿德社会企业颁发的培训证书。

2.乐活堂对台湾地区养老服务的改造

虽然北科养老团队从台湾地区引入了针对健康活力老人和失能老人的照护技术，但是在选择什么样的养老服务方面，却是根据北京市的现状决定的。2013年3-4月，受西城区民政局委托，中国人民大学老年学研究所对北京市西城区进行了老年人养老服务基本状况及需求调研。问卷调查采用PPS抽样方法，在西城区覆盖的辖区内随机选取了8个街道的40个社区进行。调查结果显示，完全自理的老年人比例为87.6%，可见被访老人的总体自理能力还是较好的。但是在社会交往与社会参与方面，将近一半的老年人从不参加公益、兴趣、联谊、民间团体活动。在教育培训、志愿公益活动和精神慰藉的需求上，均存在未被满足的情况和潜在的发展空间。(2)中国人民大学老年学研究所.西城区养老服务需求及现状分析[R]. 2013-10.针对这样的养老服务供给状况，北科养老团队明确了自身养老服务的主要对象：健康活力老人和轻中度失能失智老人。因为重度失能失智老人的最佳照护方式是养老院照护，传统的照护方式也比较成熟，而这样的照护方式必然只能解决极少数老人的问题。中国由于处在轻度老龄化阶段，老人群体以健康活力老人和轻中度失能失智老人为主。这些老人大部分都会选择社区居家养老方式，在自己熟悉的环境中安度晚年。如果能够为这些老人群体提供最适合的服务，不但能解决大多数老人的养老问题，而且能够延缓、减少进入重度失能阶段的老人数量，从而减轻养老院照护的压力，从而减轻我国的养老服务压力。为此，北科养老团队对从台湾地区引入的养老服务进行了本地化改造，以期能够更好地嵌入本地社区，实现“为大多数老人提供购买地起的服务”的目标。这样的改造主要体现在三个方面：一是服务提供主体的改造，成立了专业的养老服务机构“乐活堂”；二是服务课程内容的改造，慢慢确定了六大服务方向；三是服务购买方式的改造，由老人购买服务改造为政府购买服务。

(1)服务提供主体的改造

台湾地区乐龄教育的服务提供主体，是乐龄学习中心根据老人的需要设计的课程内容决定的，提供服务的主体是乐龄学习中心的志愿者以及中心能够请到的老师，以及乐龄辅导团的专业老师。而台湾地区长期照护服务，由日间照料中心的照护者为老人提供服务，他们多是社工、护工和康复训练师等护理人员。但是在北京地区，日间照料中心多是由社区自行管理，没有专业的养老服务人员。当北科养老团队试图以志愿者的方式，为老人提供健身健脑活动时，却遭遇到非常多的障碍：一是志愿者作为外来老师，是研究机构的工作人员，难以获得老人及社区的信任，难以进入社区。二是当志愿者想在社区做活动，一定要经过社区同意，而且参加活动的老人一般要通过社区招募。三是志愿者在老人的眼中被视为“不专业”，因此其带领老人进行的各种锻炼，就被等同为合唱团、舞蹈队等提供的服务，其专业性、科学性难以凸显。

为解决这些问题，北科养老团队在2014年10月份成立了“北科乐活堂”，招聘社会工作、音乐美术专业、运动医学等专业的研究生组成服务团队，创立的社区健康促进品牌，为社区老年人提供健康促进和脑健康指导服务。为了更好地嵌入社区，乐活堂确定了组织的服务愿景：“陪伴老人在离家最近的地方，积极养老，快乐生活”，以及服务目标：“实现老人健康、喜乐、尊严、活力的优质晚年”。在组建了由5名专业人员组成的专业人员后，北科养老团队开始在台湾地区老师培训的基础上，研发适合北京社区老人的本地课程。

(2)服务课程内容的改造

北科养老团队从台湾地区引入的乐龄教育服务和长期照护服务，分别针对的是社区的活力老人与轻中度失能老人，服务的地点分别是开放的乐龄学习中心和相对固定的日间照料中心，服务内容也略有差异。北科乐活堂定位的服务对象是“虚弱老人”，包括部分身体健康活力老人和部分轻中度失能失智老人，因此服务对象的分布更广，差异化更大。此外，乐活堂服务人员发现，社区老人对用药指导的需求非常强烈，因为老人虽然大部分都有医保，但是往往因为患有几种慢性病而要常年服药，各种药物又会因为相互作用而需要实时调整，但是当前的医疗服务中没有这一项，因此乐活堂与北京市海淀区羊坊店刘药师合作，设置“乐知一刻”健康讲座，为老年人讲解居家用药指导。考虑到长时间、大容量的讲座老年人吸收不了，也容易枯燥无味，讲师将讲座进行拆分，每次只讲一个健康知识点，在十五分钟时间里，对上次讲过的知识点进行简要回顾，讲解新知识，并及时解答老年人在平常的生活中遇到的一些用药保健问题，由此得名“乐知一刻”。在乐知一刻里，药师纠正了老人们在用药过程中的一些错误做法，老人深感受益匪浅。

而在健身健脑活动之前，乐活堂服务人员增加了“体征测量”的服务内容，包括血压、脉搏、柔软度、握力、2.44米折返跑、单脚站立、原地踏步等内容，收集老人的生命体征数据，并进行多次量测，进行前后比较，观察老人在活动过程中的变化。除此之外，服务人员发现社区老人普遍缺乏对失智症的认识，很多老人及家属都是在失智症已经进入中重度阶段才进行治疗，但是那时候已经没有什么有效的药物治疗。为此，服务人员在体征测量之外，专门设置“失智筛查”，使用SPMSQ量表及AD-8等筛查量表进行测量，这些数据的收集是为了筛查出早期失能失智的老人，及时进行预防和干预。

在体征测量之后，服务人员设置“健身活动”和“健脑活动”，分别对老人的身体和大脑进行锻炼。健身环节是为了使老人进行身体运动，活动全身各个关节，延缓身体器官老化。健身活动均在30分钟以上以保证活动效果。为了提高健身活动的科学性和趣味性，每次健身活动内容略有不同，涵盖各种保健操、音乐养生活动和趣味游戏。考虑到高龄老人不适合剧烈的活动，在带领老人做保健操时，将快节奏的4拍保健操音乐换成八拍的舒缓音乐，亦将某些健身动作进行简化，使每一个老人都能接受，乐于运动，真正达到健身的效果。音乐养生采用科学的方法，将老人喜爱的音乐，精心设计成可以活动老人全身放松、舒缓的背景音乐。在趣味游戏中，老年人可以在有趣的娱乐活动中实现锻炼身体或开动大脑的目的，既有乐趣又感到益处颇多。在健身活动结束之后，进入健脑环节，这是针对老年人记忆力衰退，瞬时记忆能力下降，忘性特别大的情况专门设计的活动，采用多种方式运动我们的大脑。健脑活动包括记忆游戏、怀旧活动、手工活动及纸牌游戏。

这样，乐活堂就形成最初的四类养老服务课程：体征测量、乐知一刻、健身运动、健脑运动。在课程安排方面，乐龄教育的志愿者体系和长期照护服务的日照体系，就被改造为乐活堂以专业的民非组织——北科乐活堂的专业老师代课的方式。无论是积极养老服务的提供主体还是服务课程的改造，都是为了更契合社区老人的实际需要。

(3)服务递送方式的改造

在嵌入性理论中，社会网络发挥着两方面的重要作用：提供信息和影响力。乐活堂在嵌入社区的过程中，面对着与台湾地区不相同的基层社会状况。台湾地区乐龄教育的推广，往往依托社区里较为发达的社会组织，如社区发展协会、妇女协会等，课程的组织安排也主要依靠志愿者，乐龄发展协会是一个极为松散的组织方式，这样能够有效降低组织运行的成本，同时灵活地使用志愿者的时间。而日间照料中心的服务是付费的，有一部分通过长期照护保险来支付，老人只需支付较少的费用，就可以获得服务人员的专业服务。但是北京市尚未建立完善的志工组织体系和长期照护保险制度，难以对社区志愿者进行有效的整合；同时，接受日间照料的老人，往往只愿支付助餐、助急、助医、助浴等生活照料或护理方面的成本，对于健康促进课程的消费意愿和消费能力都较低，再加上对乐活堂提供的健康促进服务也不熟悉，因此很难让老人“使用付费”的方式来持续经营。而乐活堂又是一个由全职的专业服务人员构成的民非组织，维持组织运营需要支付较高的成本。

另一方面，乐活堂想要嵌入社区，必须要经过社区居委会的同意。特别是在老旧社区，老人们在退休之后，最经常打交道的是社区居委会的工作人员，最为信任的也是他们，乐活堂无论想在社区进行宣传还是招募老人参加活动，都需要社区居委会的支持。但是社区居委会作为群众自治组织，并没有稳定的财政支持，因此乐活堂要同时解决这两个问题。在这种情况下，乐活堂在2015年注册了“北京乐活堂养老服务促进中心”，成为在民政局注册的民非组织，这样它就可以承接街道政府购买服务的项目，获得较为稳定的资金来源。同时，这样的服务递送方式，能够通过“自上而下”的方式，获得社区居委会的支持，从而在服务老人招募、服务时间与场地协调、服务所需设备支持、服务过程支持等方面给予相对较好的支持。

(二)积极养老服务的社区嵌入与拓展

虽然北科养老服务人员通过成立专业的民非组织，以政府购买服务的方式来维持组织的运转，但这并不意味着一定能够成功地嵌入社区。乐活堂在嵌入社区初期，就采用了“寄生”的方式进入社区，而后慢慢通过专业的服务和信任的积累而达致“共生”的效果。在嵌入方式上，乐活堂最早以“流动”的方式进行服务，主要依靠社区的公共活动空间提供服务；后来随着嵌入程度的加深，开始通过运营实体空间的方式“进驻”社区。而从嵌入社区的深度来看，乐活堂最早只是为社区老人提供“服务”，后来开始探索老年志愿者体系建设等方式为社区“赋能”，力图培养社区自组织和自服务的能力。

1.社区嵌入历程：“寄生”——“共生”

虽然乐活堂能够获得街道购买的服务，但是在实际嵌入社区的过程中，依然遭遇了较大的阻力。乐活堂最早承接的政府购买服务来自月坛街道，而最早嵌入的社区为汽南社区。汽南社区是原国家机械工业部五十年代建成的一处老居民住宅区，共有2 107户5 472人，其中60岁及以上老人1 218人，占总人数的25%，老龄化程度非常严峻。居住在汽南社区的老人大多是计划经济年代的工人，老年人的整体文化水平较高，对精神文化的需求也比较高。汽南社区早在2004年就成立了社团组织“汽南社区建设协会”，并注册成立了“无围墙敬老院”，依托建在社区内的敬老院为周边老人提供社区居家养老服务。而在乐活堂要进入社区的时候，汽南社区居委会主任持非常欢迎的态度，希望乐活堂能够在社区大学等文化活动之外，为老人提供更为专业、科学的健康促进活动。而并非所有社区都像汽南社区一样支持乐活堂的积极养老服务，一些社区会均衡乐活堂和其他社会组织的关系。根据社区对乐活堂的态度，大致可以将社区分为四种类型：

第一种“竞争型”，因为自己的社区拥有类似的社会组织或志愿组织，如各种合唱团、太极拳组织、广场舞队等，老人的文化娱乐生活本身就比较丰富，社区居委会工作人员又难以感受到乐活堂提供的养老服务的专业性、科学性，因此他们往往比较排斥新的社会组织。同时，由于社区居委会已经跟其他社会组织建立了长期的合作关系，他们也会担心乐活堂的嵌入，会造成对其他社会组织的竞争威胁，因此，这样的社区往往采取排斥的态度，拒绝乐活堂积极养老服务的嵌入。

第二种“替代型”，这样的社区往往与第一种完全相反，社区基本没有多样的社会组织和丰富多彩的文化活动，社区居委会又希望能够有社会组织提升老年人的晚年生活，这样的社区就会持非常欢迎的态度，欢迎乐活堂积极养老服务的嵌入。

第三种“寄生型”，这样的社区已经有政府购买服务的项目在实施，但是因为既有社会组织的专业能力较弱，并没有起到良好的效果，但是社区又与社会组织有很好的关系，这时他们就希望乐活堂能够打着其他社会组织的方式嵌入社区，这样既能维持当前社会组织的声誉，又能够为老人切实提供良好的服务。

第四种“共生型”，这样的社区居委会往往对新生事物持开放态度，他们虽然已经有较好的社会组织在社区活动，但是居委会工作人员希望有更多的社会组织进入，为老人提供更为多样化的服务，这样他们对乐活堂也持较为欢迎的态度，为乐活堂提供单独的服务时间来为社区老人提供服务。

乐活堂首先嵌入的是像汽南社区这样的“共生型”社区和“替代型”社区。在这些社区，乐活堂能够获得居委会的大力支持，服务人员直接为老人提供专业服务，慢慢建立与老人的信任关系。对于月坛街道的其他一些“寄生型”社区，乐活堂也没有拒绝进入，而是打着“夕阳茶座”等活动的旗号嵌入。“夕阳茶座”是由西城区玖久缘文化养老中心推出的社区居家养老平台，依靠志愿者开展各项户外兴趣小组活动，同时入户看望高龄、空巢和失能老人，聊天解闷，及时规避风险。乐活堂通过嵌入“寄生型”社区，可以较为顺利地获得直接接触老人的机会，从而让老人慢慢了解乐活堂提供的活动与其他社会组织的区别。

通过5年多的时间，乐活堂的积极养老服务已经在北京市的50个社区落地实施，并正在向京津冀地区养老机构、社区养老服务驿站和高职院校进行推广，已经累计服务人数达4万人次，有效提升多个社区老年人的生活质量，提高居家养老服务品质。在“替代型”社区和“共生型”社区，乐活堂已经成为社区内较为活跃的社会组织；而在“寄生型”社区，乐活堂也已经获得老人、社区和街道的认可，很多社区都将社区活动分为“夕阳茶座”和“乐活堂”两部分，乐活堂已经正式形成“共生型”的合作状态。

2.社区嵌入内容：“线下”——“线上”

乐活堂提供的积极养老服务，多为固定时间的团体活动，而且需要较大的场地，因此在嵌入社区的初期，往往采用“流动”的嵌入方式，即乐活堂老师定期到社区带老人进行各种健康促进活动，活动结束之后老师就返回驻地。这样，乐活堂嵌入社区就只能通过线下实体活动的方式进行。而月坛街道的老人对积极养老服务的需求非常多元，因此乐活堂在从台湾地区引入养老服务的同时，逐渐研发适合本地社区老人的新活动，到目前为止已经形成由“常规辅疗课程+专项训练营课程”组成的基本课程体系。

(1)线下课程：辅疗课程+专项训练营

其中常规辅疗课程，共有7大类400余项具体课程；而专项训练营课程共有5大类。其中常规辅疗课程如下：

表2 乐活堂常规辅疗课程概览

园艺手工通过对老年人心理、情绪等方面的科学评估,应用纸盘压花、魔幻方块、蔬果拓印、衍纸书签等系列课程的学习与制作,在制作的过程中起到锻炼老年人手脑协调力、锻炼手部肢体肌肉灵活性、增强自信心的目的。手工皂制作通过将源自植物世界中精粹的原料进行合理的科学配比,制作出具有不同香味、不同颜色、温和细腻的手工皂,让老年人参与制作手工皂的过程,对老年人在生理方面起到增加手眼协调及精细动作的能力,提升专注力与参与力的作用,增加自信心与成功感以及社会交往。园艺植物种植与养护通过对老年人心理、情绪等方面的科学评估,应用组合盆栽、水培植物制作等植物盆栽与园艺操作等课程,起到促进老年人亲近自然、达到心理、身体、精神调整更新的目的。手工酵素制作手工酵素的制作不仅可以让老人们在活跃的活动氛围中学到生活小妙招,还能进行小组分组制作,在团队合作中提升老年人的社交能力,增进彼此的交流。音乐辅疗感受音乐律动,愉悦身心。音乐本身就是一种能量,由耳朵传入脑部刺激中枢神经和内分泌系统起到调节功效。适当的音乐能引起人体细胞组织发生和谐的同步共振。调节人体的生理节奏如:心率快慢、呼吸节奏、胃肠蠕动。借适当的音乐,可以有效提升良好的情绪、筋骨柔软可活动,并保持心境的空明自在、勇敢面对人生。音乐心理通过国际通用心理评估工具,运用丝巾、鼓、手铃等乐器开展团体互动类音乐活动,可以有效建立老年人团体归属感及情绪疏导。音乐认知通过老年认知能力测试,运用音砖等乐器,将音乐元素融合在互动活动中,从而改善老年人记忆力、注意力等认知能力。艺术辅疗通过使用艺术治疗这一媒介,达到改善老年人身心灵与人际社会整合性健康的能力。提供一种艺术治疗核心精神、理论性与技术讲解,以及经验取向的有趣的学习历程。教学聚焦在丰富有趣的实作经验,以帮助老年人充分体验“做中学”(learning by doing)从自身的创作行动中产生深度体验后,再平行迁移到服务他人。让艺术治疗的核心精神一“活在当下/共享共荣”直接实践与工作与生活中。怀旧辅疗怀旧疗法(Reminiscence Therapy)是透过长者既往生命经验找到生命价值与生命意义,进而达到生命统整的一种辅助疗法。每一次疗程都是一种流动—从过去通向未来,同时在连续的流动中安于每个当下。目的在于长者通过回顾过去,维系认知;叙说昔日往事中建立相同世代的归属与情谊、增进人际沟通与互动、提升自我与社群和时代的连结、进而肯定自我存在的价值、完成老年自我统合阶段性任务。

心理疗愈针对老年人的消极回避生老病死、沉浸过去担忧未来、认为自己老不中用、与人攀比心情低落、辗转反侧难以入睡、孤独寂寞度日如年等困扰,通过学习更多关注自己的可利用资源的这种接纳方法,远离不合适的承诺或目标,将其灵活变化,来提升老年人心理灵活性,使老人积极接纳人生常态、探索价值发挥余热、挖掘内在优势长处、团体支持激发行动,为社区老年人心理灵活性的提升、成功老龄化做出帮助。

在乐活堂的常规课程设置方面，乐活堂在“身体功能训练”和“认知能力训练”之外，还设置了园艺手工、音乐辅疗、艺术辅疗、怀旧辅疗、心理疗愈等课程，有针对性地解决老年人晚年活动圈子较小、容易心理抑郁的问题。除此之外，乐活堂还设置了阶段性的专项训练营(见下表)，以针对有特定需求的老年人，如针对身体条件较好的老年人设置的“防跌倒训练营”、针对轻中度失智老人设置的“预防失智训练营”，这些专项训练营带有更强的“辅疗”性质，能够通过对老年人特定功能的训练，延缓失能失智情况的发生。

表3 乐活堂提供的专业训练营服务

沙盘游戏疗法训练营一沙一世界 沙盘游戏疗法也称箱庭疗法,是在见证者的陪伴下,来访者从玩具架上自由挑选玩具,在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法。沙盘制作可以将内心的心理冲突或矛盾有意无意地进行释放和整理,进而情绪得到处理,自我治愈力得到发挥,丰富个体的情感体验,促进自我成长及人格完善,在改善团体的人际关系及增强团体的凝聚力方面也有着不可取代的作用。 将沙盘游戏疗法是一种非言语表达,将它应用到老年人的辅疗技术中,可以促进老年人现实人际互动的改善,有助于减轻老年人的不安和踌躇,老年人之间相互学习,相互认同,找回久违的归属感。在团体沙盘制作中可增强老年人的责任感,团体沙盘制作有更多的规定和限制,无形中增加了老年人对自己的、对团队的、对规则的责任感。从事为老服务工作人员或热爱为老服务行业者;有意愿通过身体探索进行自我心理疏导的人。怀旧辅疗训练营我的前半生 怀旧辅疗是通过写作、图画、照片、歌曲、视频等方式,鼓励老年人有组织地回想、讨论并分享过往的事情及经验。促使老年人在怀旧中省察过去经历中的感受和冲突,鼓励以正向的态度去回顾获取的经验,重新体验过去生活的片断;协助老年人了解自我,减轻失落感,增加自尊及增进社会化的治疗过程;强调老年人情感表达和创造一种可以让人回顾以往生活及痛苦的环境,可以帮助老年人进行心理调试和自我完善。从事为老服务工作人员或热爱为老服务行业者;有意愿通过身体探索进行自我心理疏导的人。

(2)线上课程：在线视频+在线游戏

虽然乐活堂专业老师授课的方式，能够通过现场的互动方式，为老年人提供科学、专业的积极养老服务，老人的依从度和服务的效果都比较好，但是这种方式对带课老师的要求较高，而且因为所需人力资源的成本较高，且不具有时间的连续性，因此在乐活堂业务扩大的过程中，成为制约服务范围扩展的限制因素。考虑到这一情况，北科养老团队开始探索将线下的活动做成线上视频，这样老人就可以远程学习；同时，开发一些在线训练游戏，这样老人就可以在家娱乐的同时获得功能性训练。

在乐活堂的训练课程中，老年人的身体功能和认知能力始终占据着核心地位。在身体功能训练方面，乐活堂让运动医学专业的服务人员将体适能训练的课程，全部拍摄成教学短片；同时将网上既有的适合老年人的课程(如降压操、五禽戏等)整理合并到一起，并将这些视频拷贝或者发送给需要的老人，这样老人就可以在家跟着老师进行专业训练。而在认知能力训练方面，乐活堂自主研发了多类认知训练游戏，让老年人可以使用电脑/平板/手机进行在线学习，在娱乐的同时进行功能锻炼。北科养老团队在2016年自主研发了16款认知训练游戏(见下图)，采用娱乐疗法为主干的一套游戏活动，即通过一套认知功能训练软件，从触觉、听觉和视觉多种感知觉的共同产生的联觉、记忆以及脑手配合等多个方面，对个体进行刺激和锻炼，从而训练老人手腕的灵活性，手眼协调能力，持续性注意以及计算能力；通过一定量的训练，提高老年人的注意力、记忆力和控制力。老人只需要在电脑/平板或手机上安装游戏的程序，就可以免费体验游戏程序。游戏采用难度递增，自适应的训练方法，坚持每天进行20分钟的游戏训练，可以达到改善相应认知能力，延缓认知老化程度的目的。

图4 北科养老团队自主研发的认知训练游戏

(三)积极养老服务的社区融合与整合

1.社区融合：项目融合

随着北科养老团队在多个社区提供服务的时间增长，乐活堂与社区居委会及老人们建立了较好的信任关系，但是乐活堂却面临着两个困境：一是积极养老能够服务的老人数量较为有限。因为无论是辅疗课程还是专项训练营，都是有一定人数限制的，而经常来参加活动的老人又往往相对固定，这样就导致乐活堂只能接触到有限的老人，特别是那些高龄独居、很少外出的老人，乐活堂完全没有办法嵌入他们的家庭生活。二是乐活堂积极养老服务的创新挑战。因为乐活堂长期嵌入社区，而参加活动的老人相对固定，所以乐活堂需要不断地更新课程，避免老人参加重复活动造成厌倦感。为此，乐活堂没有囿于自身的积极养老活动，而是将这些活动与社区的其他活动融合在一起，成为社区集体活动的重要组成部分。这种社区融合，主要表现在积极养老服务项目与其他项目相融合，将积极养老服务融入整体的项目设计。

如乐活堂在石景山八角街道，将积极养老服务融合进“低保困境家庭‘家政+心理’综合帮扶项目”，对低保家庭进行一对一精准帮扶，首先要为低保家庭建一众家庭服务档案，涵盖低保人员生理、心理、安全、家庭现状等信息，重点做好需求评估和帮扶服务记录，为精准的专业化服务设计提供资料保障。其次，为甄选出的帮扶对象提供打扫卫生、洗衣服等专业家政服务。再次，筛选有心理问题的帮扶对象开展心理疏导服务，帮助其建立生活信心，并为其子女或直接照料者提供心理支持，化解家庭矛后，促进家庭关系和谐。最后，运用个案和心理咨询手法，针对服务对象开展个性化服务；对同质家庭进行分组，开展小组工作；调动社区资源，组织以社区照顾为主题的社区工作内容。在对低保家庭进行综合帮扶项目的过程中，乐活堂服务人员会动员低保家庭的老人走出家庭，融入积极养老服务的团体活动，通过专业活动的方式获得锻炼；同时，在入户巡视的时候，乐活堂的工作人员也会将各种辅疗课程可身体、认知功能训练课程带入老人的家庭，在倾听、谈话等常规访视的基础上，融入更多专业的养老服务课程。在项目结束之后，乐活堂通常会筹备项目成果展，让这些接受积极养老服务的老人，展示他们学习到的健身、健脑课程，及其其他辅疗的成果。

而在月坛街道，乐活堂则是将积极养老服务融入“精神关怀与居家养老巡视项目”， 为月坛街道高龄、空巢、独居、孤寡等老人提供精神关怀服务，主要包括精神慰藉服务及心理问题咨询，提供阳光老人社区促进行动，特殊人群入户精神关怀服务和独居、空巢老人的巡视服务。在为行动不便的老人提供入户巡视服务的时候，服务人员不但要了解老人的健康状况、精神状态、安全情况、卫生状况、居住环境等，而且会将体适能及认知能力评估、体适能与认知训练、各种辅疗技术等融入在巡视的过程中，在人文关怀的同时让老人在家中进行功能训练，延缓失能失智情况的加深。以下是月坛街道铁三社区的一位老人写给乐活堂养老服务人员的感谢信。

我们老年人最可爱的巡视员小英子：

我们对她的爱称小英子。小英子对老年人特别关心，细致而又耐心。对于我们提出的问题，她都会认真给解答，能解决的事立即给予处理，我本人对她特别地满意！

我是5月份住院脑梗死的病人，出院后需要大量地服药。我的身体以前很好，基本上没有吃过药，可现在一大把地吃药可真是接受不了，每天都很难度日。小英子知道后，给我做思想工作，并且请来药剂师给我讲药的作用、吃什么药对身体是大的帮助，讲得特别清楚。是他们给我解决了一大难题，从此以后我就按时服药了，现在我的身体恢复很快，这些都是英子做工作的结果，是对老年人关心的肯定。还有一项，我的血压计不出数字，出现了“E”，我真不知道是什么原因，可是小英子知道后立即来我家。我记得那天很晚了，天气又冷她却不顾自己都是为老年人着想。她做的这些事，是我们每个人应好好学习的样板，不忘初心，牢记使命，永远前行，她做到了。

我是铁三社区 苗老太

2018.12.30

从这封感谢信中，我们能看到乐活堂养老服务人员的工作，已经远远超出了简单的“上门巡视”，而是将多项养老服务活动嵌入其内：如用药指导就是积极养老服务的重要内容之一；而她带苗奶奶做的健康促进活动，不但有效促进了老人的康复，而且改善了老人的心情。乐活堂通过将积极养老服务融合进社区的其他项目中，一步步深化乐活堂在社区的嵌入程度：不但从社区的公共活动空间嵌入老年人的家庭；而且从老年人的精神、认知等课程深入到老年人的情感、心灵嵌入。

2.社区整合：社区营造

随着我国老龄化趋势加快，老年人口占总人口的比重增大，老人需要更多的人进行照顾，然而随着我国人口结构和家庭结构的变迁，家庭养老的功能减弱，老年人的照顾需求也会越来越大，尤其是空巢老人，与子女、亲属等家庭资源的分离，加深晚年养老危机，完全依靠家庭养老不能满足老年人的晚年需求，因此社区养老的作用将更加凸显。北科乐活团队尝试在社区中为老年人建立社会支持网络，整合社区资源，最大程度为老年人提供服务。社会支持网是各种有一定稳定性的社会关系的集合，包括血缘关系、亲缘关系、业缘关系、地缘关系等，可以为个人提供情感的、工具的和社会交往的关系的支持，是个人关系网的一个重要组成部分，可以被看成是个人的一种资源。社会支持包括物质支持、工具支持、精神支持和社会交往的支持。因此，乐活堂在深度嵌入社区的基础上，开始融合社区的既有资源，探索建立老年人本地支持网络，最重要的是动员社区的健康活力老人，在加强自身的功能训练的同时，通过参加为老服务志愿者队伍，对社区内的高龄老人提供关怀。对于已经建立为老服务组织的社区，乐活堂开展为组织“赋能”的工作；对于尚未建立为老服务社会组织的社区，乐活堂招募老年志愿者，建设社区志愿服务体系。

(1)为既有社会组织“赋能”

月坛街道木樨地社区是一个老龄化程度较高的社区，社区中60岁以上的老年人有2 300多人，其中高龄独居老人就有50人，并且数量在逐年增加。鉴于此，退休在家的张老师在社区的支持下，2014年成立了 “馨悦”- 木樨地社区助老志愿者团队，馨悦团队本着帮扶本社区独居高龄老人服务宗旨，能够让独居老人的晚年生活更加地有保障。在志愿者队伍成立初期，志愿者主要依靠自身经验进行“帮空助残”，即对空巢独居、身体残疾的老年人进行走访慰问，为他们解决生活中的问题，如上门巡视慰问、联系春节短期保姆、看望住院的老人等，完全采用一对一的形式进行关怀，形式也比较零散。2015年，馨悦团队决定提升志愿者队伍的组织能力，“从碰上一出是一出，到想起一出是一出，进而发展成计划一出是一出。要提升我们的关注水平和层次，把我们的关注对象，请到大生活里来。”在这种情况下，乐活堂开始协助馨悦提升志愿者队伍服务能力和工作规范性。

乐活堂协助馨悦团队建立完善志愿者帮扶管理制度，形成有规划性的帮扶制度及帮扶流程。在建立完善志愿者团队管理制度的同时，乐活堂对志愿者开展沟通技能、需求技能等培训，制定志愿者培训讲义，对志愿者进行共多次培训，培训的主要内容围绕志愿者服务的理念及价值观，课程培训(老年人身体、心理、认知和社会老化特点及服务需求)，紧急状况处理等内容进行培训，以提高馨悦志愿者团队与老人沟通能力、掌握一定的技术能够为老人解决实际问题、帮助老人在发生突发情况时能够及时采取措施，把危险降到最低。在培训的过程中，乐活堂将积极养老的理念融入到志愿者培训的课程中，增强志愿者的服务能力。团队宣传方面，乐活堂根据馨悦志愿者团队的成立理念、宗旨等进行宣传设计，设计内容包括团队标识、志愿者服装、志愿者服务手册、横幅、志愿者队旗、易拉宝、宣传海报、宣传折页等内容。建立馨悦志愿者团队微信公众号，志愿者进行日常信息更新。此外，乐活堂服务人员会参加馨悦的月例会，就当月出现的情况及时进行针对性解决。

在乐活堂服务人员的支持下，馨悦团队由2014年的20多人发展壮大到了58人的队伍，58位志愿者精细化管理55位社区高龄独居老人，每年服务人次达3 600余次，帮扶内容多样化，包括心理慰藉、精神关怀、法律讲座、电子服务指导、上门安全巡视、生活助医助行等(见上图)。通过为既有社会组织“赋能”，乐活堂不但扩大的社区支持网络，形成对高龄独居、残疾老人的社会支持网络，让老人重新感觉到“社区”大家庭的温暖。一位老人在给馨悦的感谢信中写道：“我们的居委会已经为住户想得十分周到，志愿者的亲切关怀常令我十分感动，我庆幸自己生活在这么好的群体里：一点也不感到孤单。”

图5 木樨地社区“馨悦”志愿者团队服务内容

(2)新建志愿者服务队伍

对于一些既有社会组织较为薄弱的社区，乐活堂则积极培育社区骨干，建设党员、群众共同参与的志愿服务队伍。乐活堂在培育社区志愿者服务体系的过程中，特别注意与基层党组织及社区的关系。因为社区居委会和党支部都是深植于社区的基层组织，他们与社区老人保持着最为紧密、频繁的互动关系，老人们也最为信任。因此，乐活堂在新建志愿者服务队伍的过程中，特别注重与基层党组织的合作，探索“党建养老”的新型志愿者组织方式。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，政府也进行着相应的管理方式变革与服务职能调整，“小政府，大社会”的格局逐渐形成。在“单位人”逐渐转变为“社会人”的过程中，社区作为政府管理的神经末梢，正承担起越来越多的社会建设和城市管理职能。党的基层组织在社区建设和发展中具有重要的作用，十九大报告指出：“党的基层组织是确保党的路线方针政策和决策部署贯彻落实的基础。”因此，社区党建工作开展的如何对整个社会的发展有着直接的影响。而退休回社区居住的党员既是基层党建的重要资源，也是社区建设与服务的重要力量。探索“党建养老”，即通过基层党组织建设，动员退休老党员参加党建活动，进而参与社区公共事务，既可以发挥老党员的生命余热和奉献精神，带动社区居民参与社区建设；对老党员而言，参与党建的过程，本身又是一种积极养老、文化养老的有效途径。

乐活堂首先会走访社区，掌握社区整体概况、社区人口结构、老年人文化程度，进而了解社区养老服务需求及志愿者在地化建立及培养基础。然后，乐活堂会协助社区开展志愿者招募，在明确招募条件、志愿服务记录的基础上，招募一定的老人。再次，乐活堂会对老人进行健康促进的志愿培训。目前培训课程共分为三类：一类是服务理念基础培训和辅疗客场；二类社区大型活动培训，主要是在元旦、端午、中秋、重阳等节庆日社区举办各种大型活动时的智筹备培训；三类是志愿者带站技能总结，通过让志愿者带领社区老人的团体活动，提升他们的实际服务能力。志愿者培训合格后，在本社区开展社区健康促进服务，由健康促进服务督导辅导志愿者完成月份课程计划、课程带领指导、服务记录、社区大型活动指导、微信宣传推文等内容。志愿者督导通过在各社区现场辅导志愿者，能够确保健康促进服务落地社区的服务质量，能够协助志愿者在带领活动中处理突发事件，在实践中进行指导，提升志愿者带站技能，同时，可通过督导服务，进行服务改进及创新，让社会组织在参与社区建设时发挥更大的作用。

通过为既有的社会组织“赋能”，以及新建志愿者服务队伍，乐活堂已经不仅仅成为为社区提供服务的外在社会组织，而且成为社区建设的内在力量。北科养老团队嵌入社区，已经成为“社区营造”的一种新形式——“社区健康营造”，即结合社区资源，以内造、自发性的方式，借由参与社区发展，使民众发掘出社区的健康议题产生共识并建立社区自主健康营造机制，达成健康生活化、生活健康化的目标，落实民众的健康生活，共同营造健康社区。虽然北科养老团队能否培训的老人数量是有限，但是其努力的方向是动员整个社区的力量形成普遍的社会支持网络。但是就社区志愿者队伍来说，人员数量还不够多，人员的组成结构也不够多样化，志愿者服务理念的宣传和倡导作用尚未全面发挥；另一方面，对于有志从事志愿服务的人群来说，加入途径有限、方式单一，全社会范围内还未形成广泛发达的志愿者服务体系。吸引不同专业背景、特长技能的群众到志愿者来，一方面可以满足老年人不同类型的服务需求(学电脑、网上购物、摄影)透由志愿服务使本项目的小区可见度增加壁变服务的输送，另一方面也可以使志愿者发挥自身所长，获得成就感。此外，要使社区志愿者真正成为老年照护服务网络的力量，还需要施以专业化的培训，并采取荣誉奖励、物质激励、时间银行等方式鼓励其行为，影响和带动更多的人加入进来。

三、“互联网+”养老服务的整合与递送

“互联网+居家养老”实质就是互联网与传统居家养老服务的融合，是指通过运用互联网等信息技术为居家老人提供全方位、快捷性、灵活性、及时性、低成本的居家养老服务。[48]互联网倡导的是开放、平等、创新、分享、免费的理念。[49]“互联网+”养老恰可以以老年人价值为中心，赋予老人均等化的权力与能力，从而在根本上增强老人的主体性。同时，“互联网+居家养老”将借用互联网在信息交换、信息存储、信息维护、大数据挖掘方面的优势，借助计算机、服务器、信息管理中心、移动终端设备等物联网的结合，为居家老人提供包括生活照料、健康管理、医疗护理、精神关爱等方面的个性化服务。[50]从嵌入性视角来看，“互联网+”养老服务的平台，恰处于伯特所谓的“结构洞”位置：“结构洞是指两个关系人之间的非重复关系，非重复关系人通过一个结构洞联系起来”[51]。本章旨在通过对北科养老团队为月坛街道提供的“居家养老呼叫服务平台”为主要形式的养老服务，分析“互联网+”养老服务这一方式在社区养老服务资源整合和服务递送方面所发生的变革，以及这样的方式所面临的挑战。

(一)“互联网+”养老服务的地域整合

“互联网+”养老服务，最早的雏形是月坛街道汽南社区的“无围墙敬老院”。 2004年8月，月坛街道在汽南社区建立一家实体养老院，开始探索社区居家养老服务模式。养老院面积仅有1 000多平方米，40多张床位，能否服务的社区居家老人数量极为有限。因此，养老院建立之初就确立了“有限空间，无限服务”的理念，养老院除了要照顾入住的40多位失能失智老人，还开设了老年餐桌，为社区老人提供专业的老年餐。此外，还要为社区老人提供理发、修脚、助浴、助洁等专业的老年服务。考虑到街道高龄、空巢/独居老人数量较多，敬老院还为老人提供电话问安服务，进行入户探访。敬老院还依托社区卫生站——北京市复兴医院月坛社区卫生服务中心汽南站为老人建立了健康档案，免费为老人进行若干医疗服务。这样，通过“机构服务+社区居家服务”，敬老院突破了实体围墙的限制，能把家庭养老的优势和机构养老的便利结合起来，让老年人不出家门就能享受机构的服务。[52]

但是汽南社区的服务主体整合是由“社区建设协会”完成的，协会由居委会和联合单位联合发起成立，最初主要提供各种志愿服务，如爱心志愿服务队、志愿帮扶服务队和党员义务服务队。但是老年人的需求多种多样，单靠志愿者提供服务的方式，既缺乏专业的老年护理人员、社会工作者和专业志愿者，又不能产生经济效益，志愿者单靠微薄的补贴，靠奉献精神，难以满足老年人对多样化、专业化、长期化服务的需求。为此，协会逐渐引入多家市场单位的支持，包括家政服务公司、物业公司、纸用品公司、网络通信有限公司、科技软件公司在内的多家企业或公司。后来月坛街道的很多其他社区，也建立了无围墙敬老院的服务站。和敬老院不同的是，这些服务站没有床位，而是为相对低龄的社区老人提供的活动场所。但是要将“无围墙敬老院”推广到整个街道，一方面面临着服务主体整合的问题；另一方面面临着服务的对接与递送问题。“社区建设协会”显然难以进行整个街道的统筹；而街道和社区也面临着养老服务商准入、养老服务过程监督和老人意见反馈收集的责任。因此，2013年月坛街道与北科团队签署战略合作协议，共同开展“无围墙敬老院”居家养老服务解决方案研发和社区实验基地建设；2014年“月坛街道居家养老服务平台”试运行；2016年，开设了专门的服务热线“010-80556616”，为整个月坛街道的老人提供专业的居家服务。

1.“互联网+”养老服务需求调研

北科养老团队在2014年初首先进行了月坛街道老年人群体养老服务需求的调查。因为当时尚未建立“互联网+”系统，因此采用的线下问卷调查的方式，对月坛街道26个社区1 000余名55周岁及以上的老人进行了调查。调查问卷针对的老年人居家服务需求共分为五个方面：基本生活需求；文体活动需求；社会交往需求；健康护理需求和医疗照护需求，老年人的需求特点如下表所示：

表4 老年人需求类型与需求特点表

从养老需求的调研结果来看，老年人的需求呈现出多元而分散的特点。“多元”体现为老年人在基本生活、文体活动、社会交往、健康护理、医疗照料及其他服务等方面都有多面向的需求；“分散”体现在不同的经济收入、身体状况、教育水平的老人对养老服务的需求差异非常大，单一的养老服务主体往往难以完全满足老年人的所有需求。为此，北科养老团队在承接“月坛街道居家养老服务平台”的时候，就开始思考如何整合街道的资源，构建一个整体的地域服务网络。

2.本地与互联网养老服务商的整合

2015年，北科养老团队首先在月坛开通“居家养老呼叫服务平台”，这是月坛街道无围墙敬老院的重要组成部分，通过呼叫中心，可以解决老年人生活中的便利问题，尤其对于行动不便的老年人，可以通过电话预定解决服务需求。北科养老团队将服务商分为两大类：一是可以承接老人订单，为老人提供上门服务的服务商；二是本地已有的生活服务商。第一类服务商需要与平台签约并接受培训，能够为老人提供居家服务；第二类服务商平台只是在网站展示信息，或在老人需要的时候提供联系方式，并不直接上门为老人提供服务。2015年，北科养老团队与14家服务商签署《居家服务承诺书》；并录入生活服务商650余家，经筛选沟通后保留400余家，共分为11类(见下表)。

表5 月坛街道签约服务商

表6 月坛街道生活服务商

从签约服务商来看，月坛街道居家养老呼叫平台优先满足的是老人的就餐问题，以及家政、维修、配送等生活服务。所有与平台签约的服务商，都会以低于市场价的方式为老人提供居家服务。进入生活服务平台提供的所有服务及商品，均纳入服务商管理范围，有关商户资料由北科养老团队进行统一备案管理。签约服务商要向平台提供“服务商承诺书”，并向平台提供签约服务商基本信息和服务菜单、员工管理和服务承诺。从平台的运营方式来看，老人可以通过电话“80556616”进行电话咨询，也可以在线上直接预订服务。但是从实际运行情况来看，大部分老年人都更喜欢电话预定，上门服务后通过刷卡或现金结算的方式。在项目实施期间，北科养老团队开发完成了统计分析、服务商服务菜单自我管理、用户自助预订服务和投诉建议、生活服务商管理、地理信息等功能。这样，北科养老团队在月坛街道正式运营居家养老呼叫服务平台，其运作机制如下图所示：

图6 居家养老呼叫服务平台运行机制图

3.由平台中介——保证人的角色转变

最初平台的主要定位是“为需要的老人提供最合适的服务”，中心只是一个平台角色，负责为养老服务商和养老服务需求进行对接。但是在实际的运营过程中，北科养老团队逐渐发现这种对接方式存在的突出问题。虽然月坛街道的老人整体文化水平较高，但是对智能手机等电子产品的使用仍然限于电话、微信、拍照等功能，老年人能够独立进行网络购物的人数较少。同时，因为老年人通过平台订购的多为无形服务，服务本身难以像实物一样进行精准化描述，尤其像家政保洁、家电维修等服务，甚至连服务的价格都会根据距离、提供时间、服务人员的不同而有所调整，因此很难通过网络展示的方式完全呈现。这样，虽然北科养老团队制作了网上订购服务的网页，但是老人及其家属更习惯打电话进行详细咨询。通过这种方式进行沟通，老人及家属可以详细地说明自己的需求，并对各种服务的价格和服务细节进行仔细询问，以搜寻最满意的养老服务。而在养老服务商方面，虽然服务商能够承诺基本的服务时间和服务质量，但是因为服务人员多提供居家上门服务，服务的流动性比较大，因此很难保证为同一户老人提供服务的是相同的人员。

这样，北科养老团队运营的平台，就从“中介”向“保证人”的角色转变。“保证人”是针对需求和供给两方面而言的：从需求侧来讲，保证人不但要详细询问老人及家属对养老服务的需求，为其对接最理想的养老服务商；在服务商信息不确定的前提下，保证人要提前接受老人的“订单”，然后再去对接相应的养老服务商，并优先联系曾经为老人提供过服务的服务商以及服务人员，从而保证服务质量的稳定性；服务结束后，老人并不直接将服务费用支付给服务人员，而是定期由平台和老人进行结算，再由平台与老人结算；如果老人对服务价格和服务质量有异议，保证人还要做好养老服务商和老人之间的协调工作，直至双方满意为止。从供给侧来讲，保证人要对养老服务商的准入资格、服务质量进行全程监督，如果发现服务商侵犯老人利益、服务质量不合格，则扣除相应的服务费用，或者对养老服务商进行相应的惩罚；同时，在街道评选优秀服务商进行奖励的时候，平台也会根据服务商的服务情况进行推荐，并对养老服务商存在的问题进行反馈。

为了更好地响应老年人的需求，平台整合了几乎所有涉及养老服务的本地服务商信息，包括维修、家政、米面粮油的配送等，但是后来发现仅靠本地服务商难以满足老年人需求：小的服务商往往以实体店的形式存在，对于居家养老服务的积极性不高；大的本地服务商往往有比较成熟的客户，对于零散的居家养老服务需求并不会积极响应，这样有时候平台将服务订单派送给服务商的时候，不能及时满足老人的需求。此外，本地服务商层次参差不齐，服务人员专业技能不佳，服务能力有限。这样，平台就整合了多家互联网服务企业，如管家帮、叮当到家等大型的“互联网+”服务商，形成核心的20多家服务商。这样，平台通过整合本地服务商和“互联网+”专业服务商，就能够及时响应老人的需求，并对整个服务的过程进行监督。

(二)“互联网+”养老服务的效果分析

虽然平台从2015年就上线了，但是因为很多老人都深居简出，很少参加社区集体活动，所以根本不清楚平台的服务。同时，平台初期也难以被老人接受与信任。为此，平台初期通过多种方式进行平台宣传推广工作。一方面，北科养老团队借助社区自行开展的活动对平台进行宣传，例如社区自开展的党员双升活动、夕阳茶座活动、重阳节活动等，北科养老团队都积极参与，通过在社区进行了发放宣传彩页、服务菜单、热线电话名片等宣传资料活动，让更多老年人了解呼叫中心平台，增加老人的熟识度、增强信任感。另一方面，北科养老团队还带服务商进入社区进行宣传推广工作，让居民亲身体验平台服务商的服务/商品，自行认知服务商质量及服务态度。由北科养老团队工作人员统一带领介绍后，居民可自行参观服务商商品制作过程，或服务过程。通过服务商整合带入，让老人加强信任感。通过这种连续不断的宣传，老人们慢慢接受了平台的服务，平台的呼入量、呼出量、订单数量(3)研究中所有关于平台的数据，均来自北科养老团队信息管理系统的内部统计数据。都维持在相对稳定的水平。

1.“居家养老呼叫服务平台”的呼入呼出量与订单数量

平台的呼入量，反映了老人对平台的关注状况。2016年平台刚刚上线，每月咨询、订购服务的电话数量只有25次，但是经过两年多时间的发展，平台的呼入量已经稳定在300次上下(见下图)。平台已经成为月坛街道老人生活不可或缺的一部分。从呼入电话的内容来看，老人呼叫平台，多是先进行咨询然后再订购服务，咨询的内容涉及便民服务咨询、政策咨询、养老服务咨询等。便民服务咨询主要内容为询问平台的性质及服务项目、询问小时工、护工、保姆的收费情况、询问清洗洗衣机、油烟机的价格等；政策咨询涉及社保、医疗、福利、居家养老补贴和失能补贴等多项社会政策；养老服务主要咨询内容为咨询养老院的地址、联系方式及收费情况，咨询驿站日间照料的具体情况及订餐情况。其他咨询主要内容为：社区活动、广告推销、招聘实习等。平台的呼出量，主要包括两部分：一是关于订单的电话，针对客户服务需求联系相对应服务商、告知客户服务商名称及具体服务时间、客户订单满意度回访等；二是宣传通知活动，如社区宣传活动推广告知与社区服务调研等。从2016-2018年，平台呼出量经历了初期的宣传阶段，进入平稳发展阶段；特别是2018年6月份以后稳定在500次左右。

图7 2016年1月-2018年10月平台呼入量、呼出量(次)

从平台的订单量(见下图)来看，2017年之后订单数量呈现稳步增长的趋势。2017年订单量基本在80单左右，2018年之后稳定在100单以上，特别是5月份之后，订单数量显著增长，10月份订单量已经超过200单。随着平台运营时间的延长，其嵌入老人社区居家生活的宽度和深度在不断延展，当老人们有急事需要帮忙的时候，会想到给平台打电话协助解决。这样，平台更多地承担了老人的“生活助手”的角色。

图8 2016年1月-2018年10月平台订单量(次)

总体上来讲，自2017年开始，平台的运作基本进入稳定发展期，“无围墙敬老院”的理念也深入老人内心。“无围墙”意味着整合统筹区域内政府、企业、社会和个人的所有养老服务资源，不为所有，只为所用；“敬老院”意味着让老人在家中享受到像养老机构中一样的规范化服务。无论是呼叫平台的呼入、呼出电话的数量，还是实际订购平台服务的单数，都有稳定的增长。2018年之后，平台平均每月呼入电话260次，呼出电话552次，高峰月份呼入电话326次，呼出电话1575次。

2.“居家养老呼叫服务平台”的服务内容与类别

平台从2015年启动以来，逐步受到月坛街道老人们的信任。平台上线初期，主要是2016年，西城区出台《北京市西城区中重度失能老年人居家照护服务补贴暂行办法》，因此平台也根据失能老年人居家照护服务补贴对于居家养老服务的分类，通过组织或参与街道和社区活动对便民生活服务、居家养老服务、日间照料服务和文化养老服务四大服务项目进行推广。但是平台工作人员逐渐发现，老年人对失能补贴的利用率不高。公司通过对月坛街道接近600个中重度失能老人进行400元通知以及消费使用情况回访分析。月坛街道还有超过50%的老人仍然未使用400元补贴，进行了新的调整，与各居委会进行了沟通协调，安排工作人员上门了解老人真实需求，调整服务方案以及总结问题及时汇报。最终的养老服务被调整为两类六种服务项目：

表7 “居家养老呼叫服务平台”提供的服务

从各类别订单的比例来看，居家养老服务占据绝对比例。通过对2018年1月到10月整体订单情况分析，平台共计受理有效订单1 370单，其中居家养老服务类1 018单，便民生活服务类352单，分别约占订单比例74%与26%；主要是以居家养老服务为主，便民生活服务为辅。

图9 “居家养老呼叫服务平台”不同类别订单占比

从平台的服务运营情况来看，老年人从呼叫平台订购的订单逐渐由“补贴为主”向“自费为主”转变。平台提供的“居家养老服务”可以刷西城区400元失能补贴卡，但是“便民生活服务”只能自费购买。从实际购买服务来看，2018年“便民生活服务”订单数量已经从2017年的8%增长到26%，而“居家养老服务”则从92%降低到74%。这说明居民购买居家养老服务消费在不断增长。

图10 2017-2018便民生活服务与居家养老服务占比

(三)“互联网+”养老服务的结构嵌入问题

虽然从关系嵌入的视角看，“居家养老呼叫服务平台”逐渐与老人建立起紧密的关系，社区居家老人在选择养老服务时，会优先通过平台订购所需服务；在遇到养老服务的问题时，也会通过电话进行咨询，平台已经在整个月坛街道深深扎根。伯特在阐述“结构洞”概念时，区分了描述社会资本的两种方法：第一种思路的研究视社会网络为获得资源的“通路”(access)，即“描述出一个网络，即你到达那些有特别资源的人的路径，正是这些路径在他们的资源和你的资源之间创造了联系”；第二种思路的研究将社会结构视作资本本身，社会结构本身即为行动者的资本。伯特认定自己的研究方法属于第二条路径，并指出网络利益有两类：信息利益和控制利益。居家养老呼叫服务平台所处的位置，正是这样的“结构洞”位置，它一方面可以作为养老服务商和社区居家老人在养老服务方面的桥梁和纽带，为双方提供供求信息；另一方面通过签约服务商、收取一定的中介费和服务质量跟踪，来切实维护老人的利益、约束服务商的行为。但是，通过3年多时间的运营，平台的这种“结构洞”位置面临着三方面的挑战：

1.社会网络规模限制了控制利益大小

北科养老团队这种由“平台”像“保证人”的角色转变，能够保证其始终站在老人及家属的角度，尽量维护老人利益、监督养老服务商行为。但是为了做好“保证人”的角色，北科养老团队不仅仅要为需要普惠性的自助服务的老人对接平台服务商；还要为需要专业性服务的老人提供个性化的服务。为此，北科养老团队以民政部《老年人能力评估(民政行业标准)》(4)在民政部未出台之前，北科养老团队使用的是日本ATI量表。，对月坛街道26个社区现有的55岁及以上全体老年人的活动能力、精神状况、排泄能力、饮食能力等进行评估，并开展深度的访谈调研基础上，完成了月坛街道老年服务一般性需求调研报告。因此，北科养老团队对“接线员”的要求是“老年服务专员(关爱管理员)”，以老年人档案为基础数据库，对老年人进行分类分级评估，推送相应的个性化服务。同时，老年服务专员具备一定的老年学和基础照护知识，需要结合老人的所有数据情况以及呼叫中心的需求汇总，与医生、营养咨询师、运动咨询师等专业人员团队互动后，为每一位社区老人制定个性化的养老服务方案，进行服务(政府托底的人可以享受政策支持等)。

平台运营商作为第三方运营平台，主要作用在于对接老年人的养老服务需求。从养老服务需求角度来看，老年人由于消费观念和消费能力的限制，对于各种养老服务购买的欲望并不强烈，购买服务过程中也较为挑剔，造成平台要满足老年人的需求较为困难。老年人由于不同的身体机能状况、经济承受能力和养老消费观念，虽然整体上老年人对养老服务有较大的需求量，但是具体到某个街道和社区，老年人对养老服务的需求非常分散。这样平台能够为单个服务商分配的订单就数量较少且较为分散，这样平台与签约服务商谈判的时候就很难让那些大的养老服务商让利。

从养老服务供给角度来看，养老服务商本身的人员流动性就比较强，服务人员的时间安排又比较满，因此协调服务人员和老人的时间也较为困难。老人服务的需求比较低频，比如一个月三次上门助浴，但是服务人员的工作又要饱和，这种矛盾又会影响老人满意度。由于居家养老服务的特殊性，客观的评价指标难以确定，老人的主观评价体验更为重要。虽然平台对服务商提供的各种服务有一定的规范要求，但是老人经常会说：“我就是不喜欢啊！”这样平台就要经常更换服务商，以寻找老人最满意的服务人员。

但是由于月坛街道地域内老人的有限性，政府能够支付的购买服务的费用较为有限。月坛街道每年购买平台服务的成本是20万。而北科养老团队运营平台需要2名老年服务专员、1名技术人员，人员工资已经占去服务费用的大部分，平台去拓展服务范围、增强服务能力就受到限制。虽然平台能够从订单当中收取一定费用，但是对于高龄、失能、空巢、残疾、优抚、低保或低收入老人等重点服务对象的服务是免收中介费的，而且每月的订单量也多在200单以下，因此平台能够自主营收的空间较小。北科养老团队所在社会网络的大小，限制了其“结构洞”能够获得的控制利益的大小。

2.服务商“跳单”导致“结构洞”失效

虽然北科养老团队通过努力提高服务质量来为老人提供更好的服务，这种“结构洞”优势也给平台带来一定的收益。但是老人通过平台进行咨询、下订单之后，服务商的工作人员在提供上门服务之后，往往会给老人留下联系方式，并许诺老人让利，让老人下次订购服务的时候直接联系服务商。这种方式看似对老人和服务商都有好处：对于老人而言，服务商会提供更“廉价”的服务；对于服务商而言，它不但能够省掉交给平台的费用，直接拿到服务费用，而且能够规避平台对整个服务过程的监管。这样，老人可能前几次会通过平台来预约服务商，几次之后就会绕过平台直接联系服务商，造成平台的控制失效。这样，平台的“结构洞”位置只能给平台带来极为有限的收益，平台体现出更明显的公益性质，它确实发挥了对接服务商和老人需求的桥梁作用。但是，服务商的“跳单”行为，可能存在两方面的隐患：一是服务商缺乏了平台的服务过程监管，可能会提高服务价格、降低服务质量，甚至故意欺瞒老年人及其家属，特别是在老人与服务人员出现纠纷的时候，没有这样的“保证人”从中进行协调，最终会将问题转移至居委会甚至街道政府；二是当服务商因为人员更替等原因不再提供该项服务时，老人就要重新寻找合适的服务商。因此，老人及家属因为寻求便宜而直接联系服务商的行为，会给自己带来更大的风险。

3.政府赋权不足导致“结构洞”地位弱化

虽然平台在服务的递送过程中，扮演的角色是“保证人”，但是这样的角色却并未得到月坛街道政府的书面授权，在双方约定的服务协议中，平台定位基本上处于“技术支持”角色。在月坛街道和北科养老团队签订的《委托管理协议》中，“乙方(北科养老团队)对签约服务商的服务方式、服务质量、服务内容、服务收费、食品质量安全等有监督管理权。有权对签约服务商的服务进行社区居民满意度调查，并对调查结果进行评价。”其 “监督管理权包括：对签约服务商的解约、续约、要求服务商整改、调查评价、相关资料递交甲方。”但是在接到居民投诉的时候，“乙方受理签约服务商在经营过程中出现的居民投诉，并将投诉上报给甲方，督促服务商负责人实施解决投诉，乙方负责监督处理投诉的结果并将结果反馈给甲方(月坛街道办事处)。”但是在实际运行过程中，老人投诉服务商的原因千差万别，大部分都达不到解约、整改的地步，多是一些服务时间、服务态度、服务价格的歧义，对于这些投诉、纠纷，街道办事处并没有明确授权平台的处置权力，平台在处理的时候往往既要照顾服务商的利益又要考虑老人的需求，难免陷入左右为难的境地。以下是接收平台服务的老人的一些投诉(见下表)，主要分为两类：一是平台签约服务商在为老人提供服务的过程中产生的问题投诉；二是对月坛街道内其他养老服务相关者的投诉。对于签约服务商的投诉，多是一些服务时间、服务态度、服务价格等的异议，这些问题街道办事处并没有明确授权平台处理，因此平台往往要花费极大的时间、精力，争取双方的满意。北科养老团队在平台服务存在的问题中记录：“3.平台处理遭到投诉服务商时处境尴尬。由于平台与所签服务商并非严格上下级关系，且有些投诉本身也很难界定谁对谁错，所以平台在处理某些投诉时处境较为尴尬。4.由于服务商数量有限，且服务内容相对固定，在某些特殊服务项目里，如：全身按摩，只有很少数量的服务商能够提供，再如维修煤气灶，一旦服务商遭到投诉，很难在客户规定的时间内找到可以替换的服务商。”而老人对派出所、居委会甚至路边超市的投诉，常常令平台工作人员无所适从，而只能采取安慰、向相关部门反应等处理方式。

投诉对象服务项目投诉事件投诉处理平台签约服务商维修冰箱服务人员时间观念较差,在事先未同客户充分沟通的情况下,随意变更上门服务时间。第一时间打电话给服务商了解情况,张师傅反馈:冰箱结冰严重,来回跑了2次,冰箱加氟利昂;维修工作因为物品维修的难易程度无法完全准时;最终处理结果:张师傅退客户维修款项150元。平台签约服务商订餐服务刚接听电话,老人十分生气,质问服务商为何不接电话。经过详细沟通,得知老人的服务需求,以及要找的服务商家,第一时间道歉,安抚客户;将服务商的其他电话告知客户;解释平台与服务商的关系。平台签约服务商足部按摩投诉服务商已经更换了5、6位足部按摩师傅,按摩师傅不固定。安抚老人,告知老人如果她对按摩师傅不满意,可给平台打电话,更换服务商。派出所暴力执法遭到某派出所的暴力执法,身体和精神都遭到了严重打击,连续一个晚上一个上午没有睡觉,在吃安神类药物。反复安慰叔叔,宽慰叔叔,陪聊一个小时,倾听叔叔的委屈及抱怨。社区居委会社区张贴海报文字太小社区张贴的文件字太小,老人眼神不太好,看不清,耽误了办事。第一时间汇报给领导,领导给社区打电话,说明情况;以后张贴海报,字尽量调大一些。路边超市便民日买到过期食品在某公园组织现场的超市摊位上购买的18.8元烧鸡,今天看到6号就过期的食品,第一时间将问题反映到街道,街道人员表示会积极处理,事后老人打来电话感谢街道人员办事积极,处理得当。

整体上而言，平台已经成为老人生活中不可或缺的服务提供者。老人对养老服务的需求非常多样化，平台就要跟不同的养老服务商打交道，不但要知悉他们的服务内容和收费方式，还要对他们的养老服务进行监督。虽然平台工作人员能够利用自身的专业知识为老人解决大部分问题，但政府对老人的授权不明晰，影响了中立的运营商应该发挥的作用。在构建居家养老服务体系的过程中，政府对各类养老服务商具有监管的责任，但是当它委托给第三方平台经营平台的时候，只把监管的责任让渡给平台，但并没有把监管的权力赋予平台运营商，这就造成平台运营商在整个过程中对养老服务商的监管效果有限。当出现问题的时候，平台往往对于老年人的投诉问题难以解决。平台只是作为信息的中介，对各个养老服务商并没有实质性的监管措施，在出现问题之后，只能作为中间的调停人，难以真正发挥服务质量监管的作用。

(四)提升“互联网+”养老服务平台结构嵌入的路径

针对“互联网+”养老服务的研究，目前多围绕无围墙敬老院、虚拟养老院的理念展开。两者的共同之处在于，为解决服务人力资源供给相对不足、服务社会资源利用率不高、服务信息不流畅、服务反馈机制不健全等问题，由养老服务企业或信息技术公司运营网络信息平台，然后通过签约加盟的方式汇集养老服务商，通过呼叫指挥中心统一接听老人的电话，在老人下单后将订单派送给相关养老服务商，由养老服务商为老人提供居家上门服务。这样的运作模式有三大特点：一是政府在平台的构建过程中，承担主导、引领、监管和政策支持的作用。政府一般会通过政府购买服务的方式，搭建“互联网+”平台，并由平台运营商汇集一定区域(整个区、整个街道等)内的养老服务商，因此平台具有明显的公益性特点。二是平台提供的服务呈现出线上线下交融的特点。虽然“互联网”养老服务平台，通过信息化的方式突破线下服务机构的空间距离，但是在服务的递送过程中，却要融合没有固定的服务机构，主要提供居家上门服务的“网络服务商”以及设有单个或多个服务网点的“线下服务商”。老人可以自由选择服务商上门服务和老人去服务点接受服务，这对于养老服务商缺乏的地域具有非常大的意义。三是平台往往兼具商业和管理的双重作用。政府在推动平台建设的同时，往往会将低保、残疾、失独等政府兜底老人列为重点关注人群，通过政府购买服务的方式让平台服务商为老人提供居家服务，并通过平台的信息管理系统进行监督、管理，作为政府补贴、奖惩的依据。这样，“互联网+”平台就不仅仅是一种商用平台，它同时具有了政府管理的作用，成为政府养老事业的一部分。在政府的指导下，平台可以对不同的老人群体提供无偿、低偿和有偿服务，从而为那些政府兜底而又没有入住养老院的老人提供相应的服务。月坛街道“居家养老呼叫服务平台”的结构嵌入问题，折射出“互联网+”养老服务平台的通病。为了提升“互联网+”养老服务平台的深度嵌入，需要从以下几方面着手：

1.推动平台向跨地域养老服务平台转变

社会网络的规模和社会网络中流动的资源总量会限制处于“结构洞”位置的行动者的控制利益的大小。北科养老团队运营的“互联网+”养老服务平台，是针对北京市西城区月坛街道的所有老人。这些老人大部分都是国企、行政机关或企业退休职工，子女数量多数在三个或三个以上，多数有退休金或者子女经济条件较好，对居家养老服务有较强的购买能力。但是北科养老团队已经在月坛街道扎根五年，每个月的订单数量也仅有200单。除了服务商跳单导致的订单流失，养老服务本身的特点，也决定了平台必须要覆盖较大范围才能发挥整合服务商的能力。虽然“互联网+”养老服务平台能够有效降低服务供需对接的成本，但是养老服务的递送却要服务人员上门提供服务，因此服务的成本依然相对较高，如最普通的小时工也要30块/小时。再加上养老服务需要一定的专业性，因此服务质量越高的服务成本也必然相对较高。北京市虽然已经通过城镇职工基本养老保险、城乡居民养老保险、城乡居民福利养老保障，让几乎所有户籍老人都可以领到养老金，但是截至2016年末，北京市享受城镇职工基本养老保险待遇242.84万人，月平均养老金仅有3 573元；享受养老保险人数42.32万人，月均养老金566元；全市享受老年保障福利养老金43.06万人，福利金待遇标准425元。在这样的养老金水平下，让老人自己掏钱购买养老服务，难度非常大。大部分对养老服务需求的测算，都是基于老年人数量的“理论需求”而非“有效需求”。

因此，如果要想平台能够在政府购买服务的同时具有一定的自营能力，必须通过政府的作用，让平台不限于单个街道，而要覆盖几个街道、乡镇，甚至是整个区县。如苏州市沧浪区在推广虚拟养老院服务模式的时候，就制定了《关于在全区推广“邻里情”虚拟养老院的实施方案》，这样“互联网+”养老服务的运营主体就能维持其作为“保证人”的成本，从而保证服务的质量。因为行动者如果有社会纽带连接相互分离的多个网络，那么就可以享有极大的战略优势。在“互联网+”养老服务平台拓展的过程中，需要区县一级甚至更高层面的政府出面协调，避免因为行政区划等原因导致的人为割裂。

2.推动平台向社区综合养老服务平台转变

在居家养老服务中，虽然学者们对于政府的作用的判断不尽相同，有学者认为政府应作为居家养老服务供给的主体[53][54]，还有学者主张政府适当退出，引入公益力量[55]或第三方非营利组织[56]等，但在推进“互联网+”养老服务体系中，街道这一基层政府机构扮演着重要的作用。有学者提出创建和发展社区综合养老服务体系，以家庭为基础，同时积极发挥政府在社区养老服务中的统领性作用，以社区为平台整合各种养老服务资源，为老年人提供综合而全面的服务。[57]目前平台集成的服务商多是为老人提供收费的居家养老服务的服务商，但是对于街道内提供各种免费服务的养老服务驿站、无围墙敬老院服务站点和社区公共空间等资源缺少整合，仍难以满足有一定行动能力、能够参与社区集体活动的老人的需求。很多老人会打电话咨询微信如何视频、小黄车如何开通使用等商业服务商难以提供的养老服务内容。。通过推动平台向社区综合养老服务平台转变，能够提升老人对平台的信任和依赖，通过为老人提供全面的服务而有效解决“跳单”问题，同时也能提升平台在与非在地养老服务商议价时的能力。

这需要政府在三个方面进行推进：一是推动平台向无偿、低偿和有偿差异化收费平台转变。特殊人群可享受政府购买服务；一般老人可享受低偿服务；对养老服务有高品质服务的老人可提供有偿服务。除了根据老人的需要继续集成多种商业服务商之外，可以适当整合街道敬老院及各服务站点信息、社区养老服务驿站信息和社区公共空间的信息，让老人能够积极参加各种社会组织的活动，让各种社会组织能够网络预订社区的活动空间，让社区的本地支持网络能否为老人提供一些志愿服务。二是推动平台向政府补贴的监管平台转变。政府在建设“互联网+”杨养老服务平台的过程中，往往会要求平台对接的服务商为重点关注的老人提供优惠服务，并为这些服务商提供优惠。平台可以根据政府对不同的养老服务对象进行的不同补贴，制定相应的网络监管流程与标准，这样就能成为政府监管的有效助手。三是推动平台向线上订购平台转变。当前全国各地的“互联网+”养老服务平台，都因为老人的受教育水平和接触电子产品的影响而以电话订购为主的方式。但是随着电子产品的普及和老人的代际更替，能够独立操作手机、电脑的老人越来越多，这样就可以让平台向线上订购转变，其中最核心的问题是解决服务描述的标准化和服务时间的问题。

3.推动平台向老人健康管理主动干预转变

当前的“居家养老呼叫服务平台”仅是一个整合各种养老服务商，为居家生活的老人提供居家养老服务和便民生活服务的平台，仍然是一个“被动”相应老人需求的平台。只有在老人主动咨询、下订单的时候，平台才会为老人提供相契合的服务。但是“互联网+”平台的一大优势即是通过大数据的分析，主动分析研判老人的身体状况和养老需求。因此，应推动“互联网+”养老服务平台向老年健康综合管理平台转变，一方面要集成老年人的多种信息，包括老人的个人基本信息、健康评估信息、订购居家服务信息等，通过专业的照护管理师，为居家老年人制定适合其身体健康状况的健康干预方案，通过积极的干预和预防，提升老年人健康水平。另一方面，可以将各种智能产品链接到该平台，通过连续、长期记录老年人的生命体征和健康信息，为医护人员和照料者提供数据支持。如链接具有定位、紧急呼叫、心率血压检测、计步、报时等功能的智能手环或智能腕表；健康检测五件套，用于测量老人的体重、体脂、血压、血氧和血糖情况。如通过电子门禁记录老人的进出门次数和时间；通过屋顶、床头柜红外线感应装置，记录老年人在室内的移动信息；通过电子血压计等智能产品的数据上传，记录老人的健康信息；通过智能床垫，记录老人的睡眠、起夜信息；通过智能马桶盖记录老人的如厕信息等。通过这些综合信息的汇总，可以判定老年人的居家生活状况，并对可能发生的居家危险提前预警。这样，就可以大大降低巡视员的上门服务次数，通过电话巡视、数据分析的方式提高巡视效率。

四、“养医结合”服务的创新与制度壁垒

对于老年人而言，健康医疗和生活照料是老人最为关切的养老服务。北科养老团队在为老服务过程中，一直致力于探索将医疗服务纳入养老服务，形成“整合性长期照护服务”，为不同健康状况的老人提供整合、连续的养老服务。但是在2010年前后，北京市尚未建立完善的社区居家养老服务体系；将社区卫生服务中心和社区卫生服务站作为社区居家医疗服务的核心体系。而《职业医师法》规定：“在非执业注册地点从事医疗卫生技术服务为非法行医”，因此社区卫生服务中心(站)根本无法创新医养结合服务。在这样的制度设计下，北科养老团队与海淀区羊坊店医院合作，探索以二级医院为主体的社区居家医养结合服务模式。最近几年，北京市开始推动建立“四级三边”的养老服务体系，在街镇层面建立以养老照料中心、社区养老服务驿站为主体的基层养老服务机构，北科养老团队又开始探索基于社区养老服务驿站的“养医结合”服务模式。这两种“医养结合”服务模式，都不同于北京正在大力推广的以分级诊疗和家庭医生签约服务为主的社区居家医养结合服务模式。本章旨在通过对这两种医养结合服务模式的建构过程进行描述，重点分析两种模式运行所需嵌入的制度环境。

(一)北京市社区居家医养结合服务探索及面临挑战

在国家的大力推动下，医养结合已经成为我国医疗改革的重要方向。相关研究[28][58][30]也从理念、制度、资金、人才等方面分析了医养结合的问题并提出改进的建议。但是实际的“医养结合”模式探索，主要集中在医疗和养老机构的结合方面，对于社区居家老人的医养结合服务探索有限。有学者提出“社区医养结合”的概念，还有研究对上海市社区卫生服务中心提供的医养结合模式进行了实地研究[59][60]。青岛市李沧区是较早将医养结合落实到社区层面的，主要有以下几种方式：改造社区卫生服务中心，增设老年人健康指导站、老年病门诊等；居家巡诊，为患病老人提供家庭诊疗、家庭病床和家庭护理服务；医养机构合作式，社区卫生服务机构为养老机构提供上门服务；社区嵌入式机构医养结合(社工+专业照护服务；失能、半失能、术后康复以及患慢病老年人的医养照护服务)；实施长期照护保险制度。[61]近年来，北京市大力推广以家庭医生签约服务为主要形式的社区居家医养结合服务，但也面临着诸多挑战。

1.从“机构医养结合”到“社区居家医养结合”

北京市在推进医养结合的政策中，将基层医疗卫生机构作为改革的重点，以家庭医生的方式为居家高龄、重病、失能及部分失能老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等连续性的健康管理服务和医疗服务(5)参见《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》[京政办发〔2016〕54号]。；并重点加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构建设等。北京市的社区居家医养结合，一直是从“医”的角度进行突破的，主要体现在医药卫生体制改革的三个方面：一是加强康复护理体系建设；二是全面推进分级诊疗和医联体建设；三是深入落实家庭医生签约服务制度。

加强康复护理体系建设。北京市不断推动有限的医疗卫生资源向公共卫生服务机构和基层医疗卫生机构倾斜。以区级中医类医院为基础，打造区域中医医疗中心，建立市、区、社区三级“治未病”体系。同时，推动部分一、二级医院转型为康复医院，鼓励有条件的社区卫生服务中心设置康复护理床位，增强康复护理服务功能。但是北京市康复护理机构较少，医保对于康复、护理、上门巡诊、健康管理等服务项目的补偿政策不完善，我国又尚未建立长期护理保险制度，因此出院后入住康复护理机构仍然较为困难。

全面推进分级诊疗和医联体制度建设。“分级诊疗”的核心在于引导病人根据自身的病情选择最合适的医疗机构，避免“小病大治”造成的过度医疗。“分级诊疗”最有效的制度设计在于医疗保险对不同等级的医疗机构的门诊和住院的起付标准及支付比例的差异：医疗机构的级别越高，起付线标准越高，医保支付比例越低。为了配合分级诊疗制度，医药卫生体制改革将“医联体”建设作为重要内容，旨在促进医联体内医疗机构的分工协作。为了引导老年人尽量在基层医疗卫生机构就医，北京市在取消药品加成的前提下推出“长处方”制度，针对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病四类慢性疾病，在社区新增105种大医院常用药，极大地方便了患有慢性病的老年人就医和取药。

深入落实家庭医生签约服务制度。北京市早在2010年就开始在东城区、西城区和丰台区开展试点家庭医生服务，当年就组建社区卫生服务团队671个，累计签约12.6万户、26.3万人；到2018年底已经组建家庭医生团队4 100余个，签约729.4万人，其中老年人签约率达到90%以上。北京市确定了家庭医生基本签约服务包和个性化签约服务包，供各区和基层医疗卫生机构参考使用；并首先重点推行老年人个性服务包、高血压患者个性服务包、糖尿病患者个性服务包。家庭医生签约服务包分为基本服务包和个性服务包两种：基本服务包包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务3大类12项服务内容；个性服务包针对不同性别、慢性病的老人有专项服务，如“老年男性服务包”就有建立老年健康档案、家庭服务(入户)、健康服务、身体健康数据收集及汇总(在健康小屋完成)、健康教育、疾病诊疗6大类20多项服务。

2.家庭医生签约式服务面临的挑战

虽然北京市的社区居家医养结合已经取得明显的成效，但是这种以社区卫生服务中心(站)为基础，以家庭签约医生为主要服务形式的社区居家医养结合，却面临着三个方面的挑战：

一是供需矛盾突出。北京市社区卫生服务中心(站)有2 079个，社区执业(助理)医师有1.36万人，社区注册护士0.95万人，这些基层医生护士还要承担预防服务、医疗服务、健康教育等多种基本公共服务，根本不足以为300多万老年人口提供医养结合服务。目前北京市基层医务人员缺口2万余人。据报道，截止到2019年5月，北京市家庭医生6 378人，全科医生团队4 100个。家庭医生累计签约超过700万人，总签约率35%。[62]而北京市仅户籍老人数量就有300多万，老人患有慢性病的比例高达7成。要想靠几千名基层医疗服务人员为老人提供医养结合服务，必定是“断点式”而非“连续性”的。同时，由于基层医疗资源分布的不均衡，北京市城乡结合部、农村和山区的医疗资源更为紧张。

二是服务的分配激励制度不完善，人员积极性调动不足。医养结合服务的效率明显低于集中的医疗服务，如上门医疗服务的效率仅为医疗机构服务效率的20%，但是收费却参照医疗机构收费，难以调动医疗服务人员积极性。随着分级诊疗工作的落实，基层日常工作量增加30%，对医养结合服务的积极性更低，因此北京市也普遍存在“签而不约”的问题。如果北京市持续增加家庭医生方面的投入，势必导致紧缺的医疗资源向家庭医生签约服务转移，影响其正常的医疗服务。

三是医疗服务人员的能力受到挑战。有研究指出，医疗条件较好的海淀区社区卫生中心人员以初中级职称为主，其中初级达60%；且以本科和大专居多，其中大专及以下占比接近60%，可见中心整体学历层次偏低。[63]在这样的实际状况下，再要求卫生中心(站)人员提供风险更高、收益较小的居家医疗服务，可能导致“签而不约”的问题更为突出。此外，医疗服务与家庭医生服务是两种有关联但服务内容差异极大的服务，北京市制定的“重点人群(老年人)家庭医生签约服务基本包”中，就涉及全科诊疗、家庭病床服务、用药指导、生活方式和健康状况评估、中医药保健指导等多类型的服务内容，如果没有对家庭医生的辅助力量，签约服务很难落实。

(二)基于二级医院的社区居家医养结合模式

医养结合的关键、痛点在医不在养[64]，而我国医疗资源紧张，特别是基层医疗资源更为紧张则是推进社区居家医养结合的背景。北科养老团队在推进社区居家医养结合方面，其着眼点并非“让基层医疗机构服务更多”，而是通过引入二级医院的专业服务、引入社区养老服务机构(中心、驿站)等，让这些资源成为基层医疗机构的重要补充、辅助，以缓解基层医疗机构人力资源不足的问题；同时，通过建立二级医院培训、医疗专家系统、推进“互联网+”医疗服务等，降低社区居家医养结合的成本，提高服务的效率。

1.服务主体与组织架构

基于二级医院的社区居家医养结合模式，主要是由羊坊店医院和北科养老团队合作构建的，羊坊店医院负责组织医疗团队、提供社区和居家医疗服务；北科养老团队负责提供系统与技术支持。

(1)服务主体

北京市羊坊店医院前身为铁路医院，2004年医院与铁路系统脱离，转制成为“羊坊店医院”。羊坊店医院所在街道是北京市医疗资源较为丰富的区域，周边有1个三甲医院，2个二级医院，12个社区卫生服务中心(站)，5个机关大院门诊部和2家民营中医院。羊坊店医院既没有三级医院的诊疗设备与技术，又难以像一级医院获得全额财政拨款，又因为是新建医院而面临着没有病源的尴尬境地。此时，羊坊店医院发现医院周边街道社区老龄化程度较深，因此在2007年开始在三住宅铁路小、空二、电信、有色社区为试点，为社区空巢、孤寡、卧床等行动不便的老人，高龄、低保、残疾等弱势群体提供上门医疗服务。2010年，羊坊店医院将社区医疗服务同街道菜单式居家养老服务体系融为一体，以“改革试点”的方式突破“非法行医限制”，成立“居家养老医疗关爱中心”，为街道老人提供社区居家医疗服务。

(2)组织结构

“居家养老医疗关爱中心”执行主任由药师兼任，中心主要有三个医疗组：巡诊组、心理组和健教组，并配备药师、科室协调人和司机各一名。其中医疗组下设巡诊组，巡诊组医师来自羊坊店医院内科和外科，为签约老人提供多种形式的巡诊医疗服务。由医生和护士组成的巡诊组，能够有效规避医疗风险。心理组和健教组分别为老人提供心理疏导和健康教育服务，成员由中心人员或医院其他科室医生兼任，人选视健教题目而定；药师指导老人用药；司机为中心团队下社区及重病病人双向转诊提供服务。为了使有些疾病的筛查便于在家庭进行，医院采购了先进的设备，如可视化乳腺检测系统、发作式心脏监测系统、移动式B超、便携式心电图机等。医院还同时成立由36人组成的专科、专家后援团队及科研团队，一旦医疗关爱中心有需求，医院各科室全力保障。

图11 “居家养老医疗关爱中心”组织结构图

从上图可以看出，中心组建的“居家养老医疗关爱中心”，是一个组织结构较为复杂的医疗团体。因为居家医疗服务要求医生护士要离开医院进入社区或老人家庭，因此在提供医养结合服务特别是医疗服务时，要规避更多的医疗风险，因此巡诊组由医生和护士组成。当前北京市家庭医生“以社区卫生服务机构为中心，全科医生为主体，社区护士为家医助理，防保医生提供预防保健服务的团队”，与中心的组织结构非常相似。

2.服务内容与服务递送

(1)服务内容

中心依托三个医疗组和药师，为社区居家老人提供多种形式的巡诊服务、治疗服务、心理疏导、健康讲座、社区义诊和用药指导(见下图)。

图12 居家养老医疗关爱中心服务内容

(2)服务流程

首先，巡诊组会入社区或老人家庭，免费为老人建立健康档案，记录病人的基本信息、生命体征、病情、遗传病史、过敏史等，全面了解病人身体状况，为日后进行巡诊、提出针对性的健康处方提供参考。在日后巡诊、转诊和出诊中，病人档案也不断得到更新，更新的数据录入北科养老团队提供的信息管理系统。

其次，医护人员会根据老人的健康档案，对老人实行“分级分类管理”：对于低龄健康老人，主要由健教组提供多种形式的健康讲座和社区义诊服务，关注老年人健康变化情况。对于高龄半失能、失能老人，主要由医疗组和药师提供多种形式的巡诊服务(见下表)。集中管理，指巡诊人员定期至居委会指定地点，集中为多个建档老人进行巡诊。

表8 中心三种巡诊方式及其特征

再次，医护人员会根据巡诊情况和老人及家属诉求，提供不同的医疗服务：适合在家中进行的治疗服务(如输液、换尿管等)在家中进行；巡诊组医护人员巡诊时遇有疑难、诊断不清或涉及多专业的疾患时，报中心进行多科室医师会诊；建档病人经巡诊治疗或会诊治疗病情仍无好转的，中心将建议病人转诊，转入羊坊店医院或其他医院，转诊工作由相应巡诊组人员负责。

此外，药师为有需求的建档病人提供用药指导服务。用药指导包括以下内容：向病人介绍其服用药物(多种药物)的相互作用、病人现存的不良反应与服用哪类药物有关、用药时间(餐前还是餐后)等。

图13 “居家养老医疗关爱中心”的工作流程图

3.服务创新的制度阻碍

“居家养老医疗关爱中心”为居家老人提供了多种免费服务：心理组提供的心理疏导服务和健教组提供的公共服务均为免费服务；巡诊组免费为老人建立健康档案，免费健康指导咨询，免费提供临床用药指导，并免费提供造瘘护理指导、褥疮护理指导等。而巡诊服务和医疗服务，均按照二级医院的院内收费价格执行，而且可以享受医疗报销。因此，在中心成立第一年，就巡诊8 948人次，专家会诊69人次，病情变化转诊62人次，入户护理(包括导胃管、尿管)318人次，上门输液、注射、抽血1 285人次，行心电图、B超、动态血压心电监测228人次，免费测血压41 060人次，快速血糖监测1 100人次、免费派车310次，义诊及健康教育讲座89次。特别是对于那些行动不便甚至卧床在家的老人，中心提供的入户服务有效解决了他们的医疗难题。

87岁的刘奶奶上厕所时不慎摔倒，造成头部2处外伤，有搏动性出血老人日常生活起居由保姆照顾，未和儿女居住在一起。摔伤后，与两个儿子取得电话联系后被送往世纪坛医院急诊就医。医院诊断：头额部外伤，给予清创缝合，共缝合13针；治疗方案是：(1)预防性应用抗生素3天，共5次；(2)换药两次；(3)拆线13针。老人至少要去医院6次。老人计算了自己去医院治疗和享受中心提供的医疗服务的不同费用(见下表)：

表9 老人去医院就医与中心上门医疗花费差异表

由上表可知，中心上门医疗服务，不但能为老人省去子女因为陪同就医所造成的误工费用，省去大部分打车或急救车辆的费用；而且能够免去老人排队挂号所需耽误的时间，以及挂号所产生的医疗费用。此外，中心提供的免费巡诊服务、心理疏导服务、健康讲座和社区义诊服务等都是免费，让老人们感觉十分满意。经过多年的服务提供，很多老人都跟中心的医护人员建立了十分亲密的关系，老人们经常为上门服务的医护人员准备各种小礼物或食品，甚至将大门钥匙留给医护人员。中心因为其重要的社会意义，成为海淀区医养结合试点机构，并培训其他机构的家庭医生团队。但是，中心在社区居家的医养结合服务，虽然能够顺利地嵌入街道、社区构成的基层社会，医护人员也能与老人及家属建立相互支持的社会关系，但是却始终受到各种制度嵌入的羁绊。

(1)老人健康数据存在管理系统对接难题

社区居家医养结合服务路径是个动态的过程，需要多学科的专家和服务人员参与。如加拿大的老年人综合护理系统，医养结合服务的起点是“对客户进行需求评估和风险/保护因素评估，评估项目包括健康状况、生活习惯、自主功能、心理状况、经济条件、生活环境等”[65]。但是当北科养老团队试图建立老年人健康管理系统时，既无法从HIS系统获得老年人的医疗数据，也无法把老年人的巡诊、治疗、健康管理数据录入HIS系统，医疗与非医疗信息系统存在天然的鸿沟，根本没有制度上的突破口。这样，即使是羊坊店医院的医护人员，也需要查看老人的厚厚的病例，才能确切地了解老人的疾病诊疗情况。此外，为了方便老人取药，中心医护人员在入户时可以直接为老人开药、取药；但是羊坊店医院升级系统之后，反而取消了此功能，这样虽然规范了医疗行为，但是其背后的流程是以“在医院就医”进行设计的，当医护人员入户进行用药指导后，老人或家属还需要到医院挂号开药，导致中心的便民功能降低。北科养老团队希望能通过远程挂号、收费结算的方式，想让老人及家属仅去医院取药就行，但是仍然难以实现。

我国的医养结合中信息技术支撑作用不足一直是突出问题[66]：一是信息互联互通水平相对滞后。医疗服务机构的老年人电子健康档案和养老机构的日常护理档案还难以实现深度融合，信息互转渠道不够畅通。二是缺乏统一的技术标准。技术应用“孤岛”丛生。三是信息技术产品在医养服务中的应用水平不高。当前北京市虽然在大力推行家庭医生团队，但是却没有为医护人员配置规范好用的信息管理系统，家庭医生大量的评估、健康管理、治疗等服务记录仍采用纸质的方式，大大增加了基层医务工作者的劳动量，其医养分离的状况没有显著改观。

(2)医疗服务项目无明确合理的收费依据

医疗服务与养老服务是两种相互关联却又有极大差别的服务：医疗服务的提供者是专业的医护人员，包括医生、护士等医疗从业人员；养老服务却需要多学科的专业工作者共同推进，除了专业的医疗服务，还需要营养师、康复师、社工、心理咨询师、照护员等不同专业的从业人员，有的养老服务(如生活照料、心理慰藉等)可由非专业人员(如子女、朋友等)代为进行，因此，养老服务的收费标准远没有医疗服务收费规范。此外，社区居家医养结合需要深入社区甚至老年人家庭，其服务效率远低于在机构提供医疗服务。因此，与机构医疗服务相比，社区居家医养结合服务本质上是一种服务内容广泛、服务收费标准化程度低、服务效率较低的服务模式。以上门治疗为例，中心巡诊组(1名医生与1名护士)每个上午最多走访3-5名老人，因为医护人员要携带医疗箱入户治疗，很大一部分时间都在路上；同时，入户治疗开始和结束后，还要耐心指导老人及家属按医嘱用药、照料。但是如果医师在羊坊店医院坐班，每个上午能够诊疗30名以上的患者。而入社区巡诊、健康讲座等完全是免费服务，不会给医师带来任何收入。那么，上门提供医疗服务的医师依据什么收费呢？

根据北京市发改委、卫计委、人社局《关于规范调整床位费等医疗服务价格项目的通知》(京发改[2017]323号)，医师出诊，指由中、西医主任医师应患者或其家属要求到家庭、单位或社区提供技术劳务的诊疗服务(包括新生儿、产妇等家庭病床诊疗)，按照出诊医师所在医疗机构等级，在主任医师医事服务费标准基础上加收不超过30%。这样，羊坊店医院主治医师普通门诊医事服务费30元，因此上门服务费最高只能收39元。但是医护人员每次上门都要在1个小时左右，床位费的收费规定只规定了上门服务的收费标准，但是从机构到家庭的“路费”却没有任何规定。中心主任甚至调侃“服务费还不及一个上门换煤气罐的”。 这种情况，与我国医疗护理服务定价较低有关：现有定价不能起到激励医务人员提供上门服务的作用。[67]医疗服务定价较低，专业的护理费用也低于市场上普通保姆的服务价格，这就降低了医疗机构提供医疗护理的服务，也不利于社会资本进入。[68]

(3)保险补贴制度缺失影响服务可持续性

为了弥补中心医护人员的付出与收入不成比例的差距，羊坊店医院和羊坊店街道都给予中心很多特殊的政策支持：羊坊店医院为了弥补医院坐班和社区居家医疗服务的收入差距，每年都要给中心医护人员几万元的额外奖励；而且规定中心的内外科医生与护士都实行轮岗制，如果轮转到中心工作而拒绝，年终考核“不及格”，且影响职称评定；在《医院各级领导干部重点绩效考核标准》中还规定：“各职能科室未按规定时间完成或影响居家养老顺利开展工作，绩效考核科则按照规定对职能科室负责人给予扣罚。”正是必要的奖励和强制的措施，才能保证中心正常工作的开展 。此外，羊坊店街道每年都会给予羊坊店医院以一些政府购买服务的项目，如在街道或社区举行重阳、元旦、七一等大型活动的时候，购买羊坊店医院为社区内老年人的团体活动提供医疗保障，以及健康讲座、心理慰藉服务等；并在奖励街道内的社区居家养老服务商的时候给予优先奖励。

但是，中心医护人员低于在医院坐诊医护人员的问题始终没有得到有效解决。现在北京市在推进以家庭医生签约为主要形式的社区居家医养结合服务，但是中心却因为非社区卫生服务中心(站)而难以获得北京市的家庭医生团队补贴。有研究指出，北京市海淀区社区卫生服务中心日均出全科门诊的医生数为12人，日均门诊量上千人次，平均每个医生接诊患者70余人次。全科医生目前工作状态呈现饱和状态，只能利用休息时间进行慢性病人的管理以及病例书写等工作，且中心医务人员与其他行业相比收入太低，与同行大医院比更是差得太多。[63]而现在医务人员的考核依据主要是工作量，通过补贴方式推行居家医养结合服务，就可能影响正常的门诊。此外，北京市虽然已经开始在海淀、石景山开始长期照护保险制度试点，但是尚未建立完善的保险服务内容与支付体系，像海淀区这样街道政府购买服务能力较强的街道都难以持续购买，其他郊区、农村就更难以对家庭医生团队进行补贴了。

(三)基于社区养老服务驿站的社区居家“养医结合”模式

羊坊店医院与北科养老团队所探索的基于二级医院的社区居家医养结合模式，是在非常特殊的条件下才形成的：羊坊店医院转制而来，面临没有稳定病人的尴尬境地，正好通过社区居家医养结合服务来嵌入所在街道、社区。但是，经过多年的发展，羊坊店医院计划转型成护理型医院，社区居家养老服务的持续性面临较大挑战。因此，北科养老团队逐渐意识到，在既有的制度设计下，如何通过信息技术手段为医疗人员提供最大的辅助，如何最大化利用极其有限的医疗资源，提升医疗资源的效率，是社区居家医养结合能够持续运行的关键。在2016年，北京市开始大力推进以社区养老照料中心、社区养老服务驿站为主的社区居家养老服务体系。因此，北科养老团队考虑：社区居家医养结合的矛盾，能否倒过来寻找解决方案？即利用当前不断完善的社区居家养老服务网络，最大限度地满足社区居家老年人的养老服务需求，其中仅靠社区居家养老服务体系无法满足的医疗服务，部分通过信息系统(如GDS慢病管理系统、专家系统)来解决；部分通过链接本地的医疗资源(如社区卫生服务中心、二级三级医院等)来解决。为此，北科养老团队运营了北京市两家社区养老服务驿站，并依托两家驿站开展了两项“养医结合”服务：针对慢性病老年人的慢病管理服务；针对轻中度失智老年人的非药物辅疗干预服务。但是，经过3年的探索，北科养老团队发现，这种基于社区养老服务驿站“养医结合”的服务模式，同样面临诸多的制度嵌入的困境。

驿站在为周边老人提供生活照料服务的同时，开始探索基于驿站的“养医结合”服务，即依托养老服务机构(包括养老照料中心、社区养老服务驿站等)，以社工为中心，建立由社工、护士、护工构成的“健康管理小组”，在智能专家系统(包括专业医师组成的线下系统和基于大数据的线上系统)的指导下，为老人提供身体机能评估、护理计划制定、护理过程中资源连接与服务递送、服务质量控制与服务监督等服务，使老人能够获得长期连续的养老与医疗服务。西城南小街社区养老服务驿站的探索，主要有两个方面，一是老年人慢病管理服务；二是轻中度失智老人日间照料服务。但是，两种“养医结合”服务均在实践中遭遇了制度障碍。

1.西城南小街社区养老服务驿站概况

北科养老团队在于2016年租下了楼下的一个水果店，开始着手适老化改造与装修，建设了“西城南小街社区养老服务驿站”，2017年9月开始营业。驿站既是北京市科学技术研究院 北京城市系统工程研究中心养老服务技术示范中心，又是北京市西城区民政局批复的养老驿站，是科研与服务的有机结合。驿站位于车公庄地铁站北，北京大学人民医院东门，地理位置优越。驿站按照台湾地区的适老化要求改造而成，上下两层共计180m2，设有6张日照床位。

(1)驿站的硬件建设及人员配置

在硬件方面，驿站按照民政局的要求配置了必要的生活照料设施，还配有上下肢康复训练设备、智能医疗产品，如心电监测仪、数字脉搏血氧仪等，为老人提供健康监测与管理服务。驿站分为五大功能区：养老辅具展示区、适老化卫生间、多功能辅疗室、团体活动区和老年人休息区。辅具展示区沿街设置，共有南边两个分区，北侧主要展示拐杖、轮椅等助行器以及助浴椅、浴凳等家用养老辅具；南侧主要展示放大镜、老年餐具、智能药盒等能够帮助失能失智老人实现独立生活的日常生活辅具用品。适老化卫浴间地面采用了防滑材料，安装了助力扶手、防滑垫、浴凳，让老年人使用起来更加方便。尤其是智能马桶盖，除了具备一般马桶盖所拥有的加热、冲洗和烘干功能外，还增加了传感器，可以记录老年人的使用次数和时长，在此基础上分析老年人的如厕健康状况。多功能辅疗室，集厨房、餐厅和怀旧辅疗室等功能于一体，是老人用餐、进行功能训练的场所。日间照料室每张床上都安装有智能床垫，可以记录老年人在离床、睡眠质量、心率呼吸等信息，出现异常就会及时提醒照护人员。

驿站采购物品包括体适能能力训练设备，用来进行后期的失能老人康复锻炼，研发相关的训练课程；采购安妮人和异物梗塞假人，进行照护服务员的心肺复苏能力训练，异物梗塞的紧急处理，提升工作人员处理紧急事件的能力；采购制氧机，以备实验中心日照老人所需；采购健康评估设备为驿站及周边社区的长辈提供健康管理服务；采购触摸一体机和认知训练仪，为认知障碍老人进行活动锻炼和服务；采购体适能活力板、电钢琴、音树、木箱鼓、康佳鼓用于认知障碍老人的体智能训练和音乐训练，心理室沙盘和放松椅，用来开发老年人的心理沙盘干预服务技术。

在软件方面，驿站引进荷兰和台湾地区认知障碍长辈照护和环境支持技术，如认知训练、怀旧辅疗等，并配有4名经过系统培训的工作人员：站长、专业社工、护士(兼康复训练师)、护工各1名。北科养老团队将乐活堂的认知能力训练、音乐辅疗、园艺辅疗、怀旧辅疗等非药物辅疗技术简化，更适合各种认知障碍的老年人。驿站的站长具有长期的机构管理经验，其所在机构也具有收住认知障碍老年人的能力。护士曾在医院从事医疗工作5年，在养老服务机构从事养老服务10年，长期在一线从事老年护理，老年慢病管理，老年康复训练等工作，具有丰富的护理经验。社工毕业于中华女子学院，具有4年的老年社会工作经验。护工曾在医院做过多年的陪床工作与家庭保姆工作。所有工作人员均经过台湾地区鹿德社会企业管理人员的专业培训与实习，具备轻中度失智症老人评估建档、照护计划制定、照护方案实施和照护反馈评估的能力。

(2)驿站的服务内容与收费情况

驿站能够为失能老人、失智老人和一般老人提供多种服务，其中特色服务包括：

专业照护：基于荷兰和台湾地区认知障碍长辈照护和环境支持技术，熟悉与认知障碍长辈的沟通与交流、日常生活照顾、精神行为处理、体智能训练知识和技巧。

体能训练：基于世界卫生组织积极养老理念，只给长辈最适当的协助，鼓励长辈独立和保持身心活跃，注重以水分、饮食、排泄、运动为核心的身体照护和基本生活能力锻炼，锻炼手脑配合能力、身体协调性、思维敏捷度，维持生活能力，延缓基本功能下降。

认知训练：采用认知训练、体能训练和音乐、怀旧、餐食等多种辅疗和干预方法，对长辈的五感(视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉)进行刺激，改善长辈的记忆力、定向力、注意力、计算力、回忆力、语言能力等多项能力，延缓失智进程。特别是针对失智老人，养老服务驿站不但能配备专业护理人员对老人的日常生活进行照护，而且能够根据失智等级与医生诊断建议制定减缓失智干预计划，并由照护管理师进行专业干预服务。

体检与健康管理：定期对 每位入住长辈健康状况进行体检和综合评估，包括基本生活能力、体适能、精神、认知与感知觉、社会交往与沟通能力，每天测量血压等基本生命指标，记录长辈的饮食饮水、用药、如厕、洗浴等情况，维持仪容整洁和生活尊严。多学科团队会诊与制定照护方案。

从收费来看，驿站提供的居家服务与其他养老服务商差不多；日间照料服务收费包括：护理费用(6)护理费用根据老年人的身体状况评估后确定，轻度失能老年人收费100元/天左右。100～150；两餐费用40。驿站服务的周边4个社区有3 000多老人，中直社区等机关大院老人都有较高的退休金和很好的福利待遇。

(3)为嵌入周边社区所进行的探索

从关系嵌入的视角，驿站为了与周边老人建立相互熟悉的关系，通过多种手段来进行自我宣传。首先，通过实体驿站进行宣传，留下参观咨询的老人及家属信息。但驿站在二环边上，很多来参观的人并不在附近居住，因此获得的有效信息较少。其次，在社区张贴海报、发放宣传单进行宣传。但挨家挨户发放宣传单不但耗费巨大人力物力，主动联系驿站的老人也不多。再次，通过承接社区活动接触老人。驿站还利用团体活动区，为周边的老人提供多种公益活动、问题活动，包括街道组织的公益修脚、理发等活动、发动周边居民自发进行的唱歌、书法、绘画等活动。驿站先后组织过中秋品茶、重阳插花、春节饺子宴等节庆活动以及舞蹈、书法、太极等文体活动，并为社区中的兴趣团体免费开放活动空间。

2.高血压老年人慢病管理服务

依托于西城南小街社区养老服务驿站，北科养老团队首先进行的探索是老年人慢病管理服务。团队依托的是北京爱亿生健康科技有限公司研发的国家指南人工智能慢病管理系统GDS(Guideline-based Decision Support)进行的。GDS为社区基层医疗机构和医院医联体，提供虚拟助理医生团队，承担起三个角色：一个是“助理医生”，赋能基层全科医生，助力医联体专科与全科的协同，显著提升人群慢病管理效率；另一个是患者的“身边医护”，指导患者居家自我慢病管理；第三个是“医管助理”，支持医疗机构和政府基于AI慢病大数据的创新医疗管理。而北科养老团队在原有系统的基础上进行的改变主要有三方面：一是服务主体的改变，聘请退休全科医生作为驿站的“指导医生”，再加上GDS虚拟助理医生团队，共同辅助驿站的“健康管理小组”，让护士、社工、护工成为老人的“健康管理师”，而非依托基层社区卫生服务机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站)来提供服务。二是服务流程的改变，驿站为老人配备了智能电子血压计，血压计能够实现数据自动上传系统，如果老人在驿站接受日间照料服务，可通过刷卡将自己的血压数据上传到数据管理系统，这样GDS系统就能及时调整血压控制的目标和护理方案。三是服务内容的改变，医院用GDS系统主要用于辅助全科医生为众多老人提供慢病管理服务，其重点在于“慢病管理”，而驿站则在“慢病管理”的同时，更注重慢病管理与照料方式的连续性与精细化，居家老人可以通过智能血压计进行自测与数据上传，也可以在驿站举办义诊时进行健康咨询，还可以在接受日间照料或进入养老机构之后依然享受健康管理服务；同时，当老人因急性病入院或出院时，健康管理师会持续关注老年人的身体状况变化。

(1)服务内容

在具体的实践阶段，北科养老团队于2018年4月开始对新街口有长期高血压困扰的60岁以上高血压老人进行需求调查，招募了30位年龄在60-80岁的老人自愿参与健康管理的老人，这些老人均有多年的高血压病史，被血压不稳定，不能很好地控制等问题长期困扰。团队免费为老人安装了智能血压计，老人每次测量的血压数据能够通过网络直接上传到智慧管理系统。

表10 社区养老服务驿站提供的“医养结合”服务概况

健康管理小组成员是高血压老人慢病管理服务的主体，他们为老人提供的服务主要包括：1)在GDS系统和全科医生的指导下，为老人建立健康档案，高血压慢病管理目标、管理方案与管理计划，并与老人进行沟通协调。2)监督老人高血压数据上传与风险预警，如果出现多天连续没有数据，及时进行电话随访，询问数据缺失的原因。当血压出现异常时，系统自动报警，健康管理师可通过手机终端实时查看老人血压情况，收到系统报警提醒时马上联系老人，询问老人情况，并给予指导建议并做出报警处理。在GDS指导下对风险预警的信息进行处理，如果依靠经验无法处理，则及时咨询专业医师进行处理。当老人血压情况出现异常时，建议老人及时就医，并做电话回访老人就以后的情况及注意事项。3)电话随访与生活方式干预，每半个月对30位老人进行电话跟踪随访，针对老人的后台血压波动情况进行相应的询问和指导，在微信群里定期进行高血压知识的普及，高血压自我管理的指导，使老人对高血压病、高血压对身体带来的危害有更清晰的了解，让老人对每日监测血压重视，促使老人养成自我监测血压的习惯，便于健康管理师更好的管理老人的血压情况。4)驿站义诊与降压运动指导，老人每周都可以来驿站接受全科医生义诊，进行健康咨询与就医指导，同时驿站健康管理小组人员为30位健康管理老人开展老年运动训练，目前主要开展降血压操训练，准备将乐活堂的健康促进活动进行逐步植入。

驿站首先会招募有高血压慢病管理需求的老人，签订《高血压慢病管理协议》，然后免费上门安装智能血压计。血压计可以通过SIM卡实现数据传输，也可以连接家庭无线网络实现数据传输；血压计具有A/B两个功能键，能够实现两个老人的身份区分与数据分开上传。在安装血压计之后，驿站健康管理小组成员会主动联系老人，在制定时间到驿站建立健康档案。由协和医院、羊坊店医院等8位内科、全科医生为30位老人进行面诊，现场指导驿站护理人员为老人建立健康档案，并制定个性化的服务方案与服务计划。在接下来的半年时间内，每周由西苑医院中医科主任为30位健康管理老人开展降血压操指导，并对高血压的成因及如果调整生活方式来保持血压稳定等问题做讲解，并对老人的用药、锻炼等生活方式进行指导。

(2)服务效果

在服务过程中，健康管理师发现老人测量血压具有很强的规律性，基本上在相同的时间段测量。因此，从老人在4月、10月测量的血压数据中，在相同的测量时间段，选择三天测量的平均数据进行统计分析。老人的前测高压和低压分别为(129.33±10.06)和(75.95±6.60)，后测高压和低压分别为(119.97±9.68)和(68.59±9.54)，老人前后测高压数据配对样本t检验p=0.03<0.05；老人前后测低压数据配对样本t检验p=0. 04<0.05，统计检验具有显著性，表明老人的血压数据具有明显的下降趋势，健康管理具有一定的效果。

虽然驿站服务的老人数量不多，数据分析的说服力也有限，但是笔者在北科养老团队的服务过程中，仍然发现这种基于社区养老服务驿站的社区居家“养医结合”模式的效果：一是能够有效改善老年人的生活方式。不良的生活方式对高血压疾病的影响非常大，抽烟、酗酒、熬夜、不良饮食等都会导致高血压，要戒烟限酒，低盐低脂高钙饮食，每天早睡早起，可以更好地控制血压的升高。因此健康管理师，很重要的任务是对老人进行慢病管理的科普，通过科普让老人更好地管理自己的生活。无论是二级医院还是社区卫生服务中心的医师，都是以“医”为核心的，但是驿站更注重对老年人生活方式改善之“养”。健康管理师通过电话、微信、义诊、驿站活动等方式，其着眼点都在于通过为老人“赋能”来控制慢性病。二是能够有效降低对专业医护人员的依赖，提高服务效率。GDS系统能够通过对老年人健康数据的分析处理，自动确定血压控制的目标，并自动生成护理计划，这样就能有效地为健康管理小组人员“赋能”，再加上线下专家系统、专业医师的辅助，能够为每一位老人制定个性化的照护方案，从而在“养”的基础上接入“医”的部分。通过半年的实践，驿站人员发现GDS系统报警率逐渐减低，长时间的血压管理，让系统里的血压异常报警从最开始的一天15-20条降低到现在的一天2-4条，说明通过对血压的管理，让老人的血压得到了有效的控制。三是能够整合慢病管理中的各利益相关者，形成连续性照顾。老年人慢病管理中的利益相关者主要有3类：老年人及家属、医疗服务提供者与养老服务提供者。对于老年人及家属而言，照护管理员就像是老人的“健康管家”，老年人及家属可以通过健康管理师的当面咨询、电话随访、微信管理等多种方式了解高血压管理的重要性，主动改变自身的生活方式来提高慢病管理的效果。对于医疗服务人员(家庭签约医生)而言，老人可以通过微信端显示的老年人高血压数据和健康档案数据，让家庭医生快速地了解老年人长期的血压变化情况，从而对照护管理员制定的照护计划进行修订，从而有效减轻家庭医生的负担。同时，健康管理师能够利用嵌入社区的养老服务机构的优势，通过义诊、活动等多种方式来干预老年人的照料方式，从而避免了医疗与养老服务断裂的问题。对于养老服务人员而言，他们所处的机构为小规模多机能的社区嵌入式养老服务机构，其优势在于深嵌于老年人居住的周边，通过健康管理师提供的连续性服务，不但能够与老人建立起比较紧密的联系，而且能够在老人身体状况发生变化时优先选择离家较近的驿站(日照中心)和机构接受服务。同时，慢病管理仅作为机构的一种功能，能够有效提升机构的服务对于老人的吸引力，最终为机构带来商机。

3.失智老人认知功能训练服务

随着老龄化程度的加深，老人罹患失智症的比例越来越高。当今日本65岁及以上的老年人中有15%患有失智症。相关研究表明，我国目前约有700万名阿尔茨海默病患者。而失智症病程较长，病情发展缓慢，目前并无根治的有效药物与途径，治疗手段不足。[69]与此同时，国外都将社区照顾与非药物辅疗作为应对失智症挑战的重要手段。如日本和加拿大都强调建立针对失智老年人的小规模、多功能社区照护服务设施，为失智老年人与家庭提供居家照护支持。[70]当前主要的非药物辅疗技术主要有：

为了弥补驿站缺少专业医师的问题，北科养老团队依托自身的信息管理系统，接入了由复兴医院、宣武医院、北京大学人民医院相关神经内科、老年科、神经内科等有关老年记忆的10余位认知症领域的专家学者组成专家团队，为驿站提供专业的医疗支持。按照原初的设计，患有认知症的老人可以在医院和驿站之间实现双向转移，驿站照护团队根据老人的评估、检查情况，在专家系统的指导下，为老人制定在驿站接受日间照料的服务，专家系统负责老人的用药指导，这样“驿站+专家系统”的服务模式，能够让轻中度失智老人通过接受驿站的团体护理和认知功能训练，配合相关的药物治疗，尽量生活在社区。这样，一方面能够降低因为入住专业的护理机构而产生的高额护理费用；另一方面也能够让老人尽量生活在离家最近、最熟悉的地方，从而让老年人最大限度地延长记忆的持续时间。

因为驿站的建设依托的是北京市科学技术研究院的重大课题，所以驿站在适老化改造、驿站实体装修、驿站所用设备采购方面，均优于同等规模社区养老服务驿站；从驿站的软件来看，由医院专家系统辅助、由台湾专业的日间照料管理人员培训与扶持，驿站工作人员也具有长期的养老服务经验，特别是照料失智老人的经验。因此，如果从结构嵌入的角度，驿站应该处于比较优势的地位。

(1)服务内容

驿站在日间照料的基础上，引入北科养老团队在2016年研发的认知障碍老人干预服务技术，探索基于驿站的轻中度失智老年人照料服务。驿站成立专门的健康管理小组，在招募服务对象时将轻中度失智老人描述为“记忆力下降的老年人、判断能力下降的老年人、总是重复事情的老年人”，并设计了3个月时长的课程来为老人提供认知功能强化训练。在活动开始之初进行前测，经过三个月的干预之后，进行后测，进行活动效果分析。

健康管理小组一共进行了一个月左右的招募，通过对接周边居委会，在驿站张贴宣传通知等方式进行活动介绍，发现希望改善目前记忆力的老年人。驿站共招募到16位老人，其中女性14人，男性老人2人，60-70的老人4人，70-80的老人5人，80-90的老人7人。驿站为其中13位老人进行了脑功能监测，监测报告显示7人脑功能正常，8人有睡眠不佳、脑疲劳、脑功能下降的情况。同时，驿站为老人进行了MOCA量表测试，前测评分大于26分的正常老人3人，18-25分的轻度认知障碍老人6人，10-17分的中度认知障碍老人5人，10分以下的中度认知障碍老人1人。

驿站健康管理小组根据老人的前测情况，筛选了4款主锻炼课程：“名不副实”“左右为难”“记忆犹新”“念念不忘”，每次课程安排为：10分钟热身游戏，10分钟“名不副实”，10分钟“左右为难”，15分钟“记忆犹新”，15分钟“念念不忘”。除此之外，健康管理小组在主课程之外，还穿插了很多轻松简单的游戏，以增强锻炼的趣味性，增强老人坚持锻炼的信心，增加课程的吸引力，提高课程的氛围。在干预过程中有3位长辈退出，后测试人数13人。其中MOCA分数上升的有9人，另外4人分数没变。总体来看对老年人的认知状况起到了改善的作用。

(2)服务效果

认知功能强化训练是针对MCI及轻度认知障碍老年人进行的非药物治疗干预，通过执行能力训练和记忆力训练，训练和保持认知能力，同时丰富和充实老年人的精神生活，提高老年人的社交性，进而起到改善认知功能的作用。训练采用“记忆犹新”“念念不忘”“左右为难”和“名不副实”4个认知锻炼活动，同时穿插充满乐趣的健脑互动小游戏，既有科学性和专业性，同时充满乐趣，在快乐中锻炼，在愉悦中改善。整个训练过程持续3个月，一周1次，每次1个小时。67岁的刘阿姨从内蒙古转到北京来看孩子，这几年孩子大了，却发现自己的记忆力下降了，理解能力下降，有时候出去会不知道这是在哪里。刘阿姨在大城市生生活比较焦虑，严重怀疑自己的认知情况，初次评估26分，处于正常范围，但是阿姨认为自己已经处于认知下滑的边界状态，应当加强锻炼，因此参加了认知功能强化训练班。经过3个月的锻炼，阿姨的MOCA得分从26分增加到28分，认知状况有一些改善。另外，阿姨在这认识了很多朋友，一起增进大脑认知，心情很愉快，焦虑的情绪也得到明显缓解。

4.基于社区养老服务驿站的社区居家“养医结合”模式遭遇的制度障碍

基于社区养老服务驿站的社区居家“养医结合”模式，最大的特点在于依托于嵌入式社区养老服务机构(如养老照料中心、社区养老驿站)建立健康管理小组，为社区居家老人的健康状况整体负责，并通过“线下专业医师系统+线上大数据系统”为健康管理小组赋能，在需要医疗资源的时候及时链接医疗资源，为社区居家老人提供连续整合性服务。在模式的探索期，北科养老团队借助科研资金免费为老人提供服务；在模式的推广期，北科养老团队希望养老服务机构能够以“会员制”的方式收费，作为养老服务机构的部分服务内容进行市场化运作。

但是，当北科养老团队试图让驿站自负盈亏时，却发现面临诸多困境。首先，老年人的购买力与购买意愿仍是首要限制。虽然新街口周边社区老人的退休金达到1万以上，但是老年人的最大需求仍然是餐食、生活用品、医疗等基本需求，对其他服务的需求并不很强烈。其次，驿站很难向老人及家属证明自身服务的有效性。虽然驿站通过科研的方式进行模式的初步探索，也证明了服务的有效性，但是团队的最终目的是希望实现市场化运作，使养老服务机构能够持续经营。但是，驿站因为缺少知名医师坐诊、大数据管理系统又没有任何部门认证，因此老人及家属经常问的一句话是“你们有慢病管理的能力吗？”“你们有失智老人照顾的能力吗？”虽然健康管理小组成员要重复进行解释，但仍然难以破除老人及家属不信任这第一道坎。再次，前面两个问题直接导致驿站很难找到有医养结合需求的老人。驿站的首要功能定位是需要日间照料的老人，但是北京市又尚未建立长期照护保险体系，因此驿站就要寻找有医养结合服务需求、同时有能力支付日间照料的费用的老人。但是，驿站很难通过海报宣传、社区活动等常规活动获得这些老人的信息。这些困境，表面上是关系嵌入与结构嵌入的问题，但更为根本的缺失制度嵌入的困境。

(1)养老服务补贴制度的现实性面向难填供需鸿沟

如果从老年人能力状况和健康状况两个状况分析老年人对医疗服务和养老服务的需求特点，就能得到如下两个表格(见下表)。当老人选择入住养老机构之后，对医养结合服务的需求重点是养老机构与医院之间的服务衔接；而选择社区居家的老人，对医养结合服务需求的重点是身体机能下降时尽量延缓、急性期过后进行康复训练。

表11 不同身体状况老人对医养结合服务的需求

表12 不同健康状况老人对医养结合服务的需求

北京市的养老服务补贴可以分为两类：一类是普惠型的养老服务补贴，如北京市居家养老(助残)服务补贴，高龄津贴，只要老人年龄达到一定程度就可享受；另一类是针对特定老人群体的专项补贴，如北京市西城区针对中重度失能老人发放的失能补贴，或者针对困境/失独家庭老年人/无收入老人补贴。但是第一类补贴数额较少，只有几百块钱，很难调动老人购买服务的动力。在政策的实践过程中，一卡通可消费范围不断增加，到2016年老年人优待卡转换成养老助残卡，集养老助残服务补贴额度账户、金融借记账户、市政交通一卡通等多功能于一体。老年人购买服务的类型位列前三位的是百货购物、社区便利店和老年餐桌，真正用于购买无形服务的比例极小，背离了“购买基本生活服务”的制度设计初衷。第二类补贴数额虽然相对较多，但面向的主要是社会弱势老人群体，这些养老补贴很难激发他们去主动购买市场服务。如果从养老服务供给侧角度来看，北京市的养老补贴针对养老机构的建设补贴、床位补贴，针对的都是选择机构养老的老人。对于选择社区居家生活的老人，虽然《北京市社区养老服务驿站运营扶持办法》已经出台，但是多个区县尚未出台本区县的补贴政策，补贴资金也未完全落实。

这样，提供高血压等慢病管理的社区养老服务驿站，根本无法获得北京市政府对家庭医生团队的补贴；提供失智老人认知功能训练服务的养老服务机构，也难以获得医保资金的支持。同时，养老服务补贴带有很强的“现实性”面向，指老人只有在年龄达到一定阶段、身体机能下降到某一程度(如中重度失能)，或者家庭经济水平低到一定程度(如低保)，才能享受这些养老服务补贴。但是，在老龄化深入推进的背景下，如果仅着眼于这些“既定”的高龄老人、中重度老人，而忽略了正朝向这个方向发展的低龄、轻中度失能失智、患有慢性病的老人，那么养老服务补贴的对象数量将持续增长，导致财政负担越来越重，无论是医保还是财政补贴都将面临巨大挑战。同时，当前养老服务补贴制度的现实性面向，既难以让低收入老人群体达到享受社会化服务的能力，也无法摆脱负担越来越重的趋势。为此，政府是否可以转变思路，将“现实性”面向转向“预防性”？一方面，应将一部分医保资金用于慢病管理、疾病预防与保健，将一部分家庭医生团队的资金补贴给有进行健康管理的养老服务机构；另一方面，应将分散的养老服务补贴重新整合，按照老年人身体状况和经济能力进行重新分配，让有限的养老服务补贴用于最需要的部分老人，从而提高单个老人能够享受的补贴的额度，增加其对社会养老服务的购买能力。

(2)老年人能力评估制度不健全导致供需对接困难

驿站面向的服务对象是失能失智、独居和高龄虚弱老人[71]，这也是北京市建设社区养老服务驿站的初衷。社区养老服务驿站要具备的六大功能，首条便是“日间照料”。但是，在轻中度失能失智老人与社区养老服务驿站对接方面，北京市却并没有健全的制度，从而导致现实中的供需对接困难。西城南小街社区养老服务驿站，虽然通过参与、组织社区活动，大力进行宣传推广活动，但是他们发现仍然无法获得目标老人群体的信息。街道和社区居委会有老人及其家庭的基本信息，但为了保护老人隐私并不对外公开，仅公布区域内老年人口总量、老龄化比例等基本人口信息。

民政部早在2013年就建立了《老年人能力评估(民政行业标准)》，设置四项一级指标：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与，其中后三项均涉及老年人的认知状况评估。北京市西城区也从2016年开始发放“老人失能补贴”， 所有申请补贴的老人都要进行能力评估。但是吊诡的是，民政部标准中指出，“老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当‘精神状态’中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。”北京市在按照老年人能力标准执行时，老年人的精神评估系列就被刻意忽略，因为“老人失能补贴”只针对中重度失能老人发放。即使在《北京市老年人能力综合评估实施办法(试行)》(京民养老发〔2019〕42号)的文件中，将评估分为“能力综合评估”和“照护需求”评估，照护需求评估结果仍然只是按照“0-8级”来进行笼统的划分，并没有针对老人“个体”的照护需求评估结果，也未涉及能够提供这些个性化的照护需求评估的推荐机构及服务人员。另一方面，老人评估所产生的所有信息，就带有更强的“政策应用”的导向性，而非“服务应用”的导向，驿站也无从获得老人评估的详细信息，从而也无法获得本机构最合适的老人群体。

从老人及家属角度，他们想了解驿站的详细信息也非常困难。失能失智、独居和高龄虚弱老人的社交和生活范围明显缩小，特别是老旧小区没有电梯和爬楼设备，很多老人被迫退出社区公共生活而回归家庭。他们获得外界信息的渠道，以电视、报刊、子女亲属和社区通知为主。同时，由于失智症是一种尚未引起全社会极大关注的老龄化社会的退行性疾病，因此很多家庭尚未意识到提前评估、干预的重要性，也根本不了解日间照料、团体照护的方式，可能给老人带来的认知机能维持，因此很少老人会主动去询问驿站是否能收住失智症老人。

(3)养老服务机构与人才制度不完善导致信任不足

在老年人能力评估制度尚未健全的情况下，西城南小街社区养老服务驿站很难通过社区、家庭的方式直接获得轻中度失智老人的情况和服务需求，因此驿站希望打通另外一条通路：通过医院转介的方式，让去医院进行过认知症相关评估、检查和治疗的老人，能够转介到社区养老服务驿站，接受日间照料服务。因为无论是欧洲还是日本或是台湾地区，接受日间照料的老人的很大一部分都是从医院出院转入的，进入长期照护体系。如台湾地区就在医疗体系中设置了“出院准备服务”，让老人在急性期后能够顺利回家或转到另一个照护机构。但是国内传统出院准备还只是在病人出院时进行，病人在出院前的短时间内不能接受所有的信息，医院对出院准备服务尚未有统一、系统清晰的界定，对它的认识仅限于一种模糊的认识和经验性尝试或实验行为，出院准备服务尚未形成体制，未形成出院准备服务专业团队，出院准备服务流程及记录表格尚未完整建立，病人及家属的重视程度不够。[72]

驿站对面就是北京大学人民医院，设有专门的“老年记忆心理门诊”，因此北科养老团队工作人员曾主动寻求轻中度失智老人的转介合作，却遭到严词拒绝。因为医院并没有“义务”来做这种推荐转介的工作。在台湾地区，医院的出院准备服务与长期照护体系是无缝衔接的，医院会与老人所在当地的“照护管理中心”进行对接，让老人能够转入社区、家庭或长期照料机构。台湾地区的长期照护服务因为归属于卫政、社政、退保等多个行政部门。台湾地区自十年长期照护计划实施以来，已经在各县市建立了照护管理中心，作为输送长期照护服务的单一窗口，免受多头管理问题的挟制，建立起了个案申请、访视评估、拟订照顾计划至核定补助额度、连结服务资源、追踪复评等照顾管理模式。[73]

国外在养老服务机构和人才制度评定方面，往往是同步推进的。不同的养老服务机构在服务对象、服务内容、服务硬件与人员配备上都有相应的细分规定。如美国的日托中心就有很多专门针对不同疾病的细分类型，如阿尔兹海默症照料中心、康复性日托中心、高度医疗性日托中心、综合日托中心等。[74]日本从1987年建立养老人才职业资格制度，建立了社会福祉士、介护福祉士、精神保健福祉士构成的基础福祉士制度。同时，从2005年开始培养失智症护理指导员、失智症护理带头人，并从2014年实施“认知症护理指导管理士(高级)”资格认证考试，促进失智症患者照护人才的培养。[75]但是北京市在推进社区养老服务驿站建设的时候，却只是按照日间照料床位的大小设置了不同等级，并没有针对具有医养结合服务的驿站的机构准入标准。同时，驿站的工作人员，驿站站长拿的是人社部发的养老护理员证书(已取消)、护士拿的是卫健委发的护士执业证书、社工拿的是人社部发的社工师证书，但是并没有针对失智症老人的细分执业资格制度。这样，西城南小街社区养老服务驿站，根本无法获得制度认证和人才认证。

医养结合服务，与普通的养老护理服务有显著的差异，因为涉及诸多医疗方面的知识，因此很难通过描述、体验的方式来感知和获得。于是，虽然驿站已经在新街口街道扎根两年，与周边的社区、老人也建立了持续稳定的联系，但是驿站工作人员很难向老人及家属“证明”驿站有进行慢病管理的能力和收住轻中度失智老人的能力。正是因为这方面的制度缺失，没有政府部门和医疗机构能够证明驿站具有慢病管理能力、失智老人照护能力，医院也承担不起推荐或转介产生的任何风险，因此通过驿站推荐转介的尝试很难行得通。在驿站接受日间照料的张奶奶(85岁)独自生活，被确诊为路易体型失智症，有被偷妄想，经常到处藏东西。女儿本想把她送入养老机构，但是部分养老机构拒收，同意接收的护理费都在1万元以上。女儿被逼无奈才找到驿站，当了解到收费只有150元/天时根本不敢相信。驿站工作人员通过专门的认知能力训练，让张奶奶能够保持情绪稳定，记忆力也有一定程度的恢复。女儿告诉驿站工作人员，她早就来参观过驿站，但不相信“团体家屋”的照护理念，也不相信驿站有失智老人照护的能力，如果有医疗机构的证明，自己肯定早就把母亲送过来了。

5.推进社区居家医养结合的路径

除此之外，在探索居家医养结合服务模式中，必须要利用信息网络的优势，充分利用既有的资源，在医疗服务中平衡“坐诊”与“出诊”的服务模式，有效提升家庭医生的服务能力。

(1)优化驿站服务流量补贴与托养流量补贴

德国、日本等发达国家为推进日间照料中心发展，建立了完善的长期照护保险制度，如日本符合相应级别的老人接受日间照料服务时仅需支付所需费用的10%，另90%由保险基金支付[76]。但是我国的社区照料则是将原本完全由家庭和亲友等非正式照料者承担的照料责任部分地转移至公共部门[77]，因此接受驿站的照料服务的成本必然高于家庭照护。但是社区照料的社会意义重大：让轻中度失能失智老人不必雇佣全职保姆或进养老机构，降低照护费用；让老人极早接受专业照料，延缓身体机能退化，降低后续的医疗、照料成本；让照料人员获得喘息和慰藉的机会。在我国尚未建立长期照护保险的背景下，需要政府通过政策补贴的方式，引导老人及家属接受驿站提供的服务。

建议政府在《北京市社区养老服务驿站运营扶持办法》确定的服务流量补贴、托养流量补贴、连锁运营补贴三种补贴形式的基础上，在“服务流量补贴”中设置“基础流量补贴”，根据驿站上年度免费服务内容和服务流量，对驿站提供的公益性免费服务或低收费服务(如公益理发)进行补贴，以弥补驿站提供的公共服务的成本。同时，建议对驿站的托养流量补贴根据老年人身体状况评估等级确定，对于轻中度失能失智老人(1-5级)的补贴额度高于其他身体状况老人；并增加驿站接送老人的“交通补贴”和为入住驿站的老人购买人身意外伤害保险的“保险补贴”，让老人有机会体验驿站服务，让驿站有信心承担接送老人过程中的各种风险。

(2)完善老年人能力评估及照护方案推荐制度

无论国外还是我国台湾地区，老年人能力评估都是其接受日间照料的前提。如日本的长期介护保险，建立了全国统一的介护等级认定标准，将老人的护理级别分为“自立、要支援I、要支援II、要介护I～V 级”八个等级[78]。只有符合相应级别的老人接受日间照料才能享受介护保险基金支付，并由专门的多学科机构为其制定合理的照护方案。北京市已经发布《北京市老年人能力综合评估实施办法(试行)》，并在石景山、海淀区探索失能老人补贴和长期照护保险制度。但是老年人能力评估的结论，仅作为为失能老年人办理护理补贴、安排居家养老服务等公共政策的依据，没有与后续的照护方案(包括日间照料)相衔接。而老年人家庭通常没有足够的时间去尝试多种照护方案，从而忽略甚至完全不了解日间照料对家庭照护支持的意义。[79]

建议北京市在老年人能力综合评估结论中，在照护需求评估结果(0-8级)之外，为不同等级的老年人推荐“护理建议”，将驿站提供的各种照料服务纳入推荐照护方式。对于家庭照护压力较大的轻中度失能失智老人(1-5级)，根据老年人的居住地点推荐距离较近的驿站。特别是对于轻中度失智老人，当前尚无有效的控制药物，让老人留在熟悉的环境中配合一定专业治疗与照顾服务，对于病情维持与减缓进展都有益处。此外，建议北京市探索建立医院、社区卫生服务中心等医疗机构与驿站等嵌入式养老服务机构的合作方式，如失智症确诊老人、出院老人转介、推荐，让老人及家属在出院时能够获得居住地附近的驿站基本信息，进行合理选择。

(3)建立驿站专项服务能力评价与信息公开机制

国外日间照料中心发展较早，根据提供的不同服务一般可分为三种模式：社会模式，提供就餐和日常活动辅助；医疗模式，在社会模式基础上增加专业的医疗、护理和康复服务；特殊模式，为有特殊护理需求患者(如失智症患者)提供服务。[80]驿站能够提供基本服务是其挂牌的前提，但是驿站根据自身经营能力和嵌入地区的特殊性，必然向不同的模式演化，如驿站就定位为失智症老人提供日间照料和短期入住服务。对于驿站提供的专项服务项目，特别是医养结合性质的服务，如上门医疗护理服务、轻度失智症患者照护等，政府应协调专业的医疗机构对其服务资质与服务能力进行评价，出具第三方评价报告，并通过医疗业务指导、长期培训等方式为其赋能。对于提供商品销售、助餐服务等项目的驿站，政府应协调工商、食药部门将其纳入监管范畴，防止驿站变换经营性质。

此外，政府应建立驿站等各类养老服务机构(包括养老院、护理院等)的公共信息平台，发挥驿站嵌入社区的中间人作用，对驿站的基本信息、经营主体、工作人员资质、服务内容等进行详细披露，并对通过专项服务能力评价的驿站进行重点介绍。在此基础上，引导驿站主动建立详细的服务清单和收费标准，既便于老人进行比较和理性选择，也有助于政府部门的监管。在国家取消养老护理员资格认证的背景下，建议北京市建立地方性专业养老护理人员的职业资格等级制度，并为不同等级的护理人员制定差异化的补贴机制，增强驿站人员的专业性。

五、构建智慧健康养老服务模式的路径

第二到第四章分别从积极养老服务、“互联网+”养老服务和“养医结合”服务三个方面，分析了北科养老团队构建“智慧健康养老服务模式”的实践和存在问题。本章将以嵌入性视角整体性地对该模式建构的过程进行梳理，并对模式的推广可能性进行探讨。北科养老团队所进行的“智慧健康养老服务模式”探索，本质上是如何让养老服务供给侧创新实践嵌入老人所在社区的社会结构的过程。随着这种“嵌入性”的网络变大、深度加强，逐渐形成一种具有地域特色的“整合照料”服务模式。该模式主要有三方面的特点：在服务理念上，从现实性服务向预防性服务转变；在服务对象上，以选择社区居家养老方式的老人为主；在服务主体上，以家庭养老为基础，专业的社区居家养老服务机构为载体，以线上线下养老服务商为资源的服务网络；在服务组织上，利用逐渐完善的社区居家养老服务体系，成立健康管理小组与健康管理师，辅助街道社区逐步建立“社区综合养老服务体系”，整合线下与线上养老服务商；在服务内容上，整合居家养老服务、日间照料服务服务与机构养老服务，在生活照料的基础上，链接稳定的医疗服务；在服务的技术支撑上，最大化利用既有的智慧管理系统，通过链接智能产品、服务流程标准化、整合专家库等方式，为养老服务人员提供越来越大的技术支撑，降低专业养老服务人员的强度，提高养老服务的效率和质量。

(一)智慧健康养老服务模式的前期探索

1.北科养老团队研究方向的调整

北科养老团队在2008年之前仍以北京城市系统工程研究中心城市社区部为主，主要科研方向为科技创新、社区治理等。但是研究人员在社区的调研中逐渐发现，城市社区正在发生明显的变化：社区中的老年人群体数量和比重不断增长，但是子女却因为工作繁忙而疏于照料，城市社区特别是老旧小区的养老问题逐渐凸显出来。与此同时，随着身体机能的退化，老年人的生活范围逐渐从整个社会退回到熟悉的社区甚至家庭，但是社区和家庭却并未做好迎接老龄社会的准备：社区内适老化设施较为滞后，老人在社区内活动都举步维艰；很多社区日间照料中心由于缺少专业运营团队的支持，难以发挥丰富老年人日常生活的作用；老年人退休之后很难融入陌生的社区，对老年生活也缺少规划和准备。而在2009年，北京市推出市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法，开始在居家养老服务方面进行重点投入。

研究团队很快发现，老年人由于身体机能、文化程度、支付能力、消费观念等方面的原因，对养老服务需求差异显著，因此很难满足所有老人的所有需求。而与此同时，无论是欧洲的芬兰、瑞典等“社会民主主义”福利体制的国家，还是德国这样的“保守主义”福利体制的国家，抑或是美国这样的“自由主义”福利体制国家[81]，都面临着人口老龄化带来的财政支出膨胀难题，以机构养老为主的社会养老服务体系越来越难以为继。因此，北科养老团队逐渐将研究的重心转移到“社区与居家养老”方面，开始探索能够有效提升老年社区与居家养老服务质量的服务模式。2009年8月，城市运行与管理重点实验室成立，社区发展和老年服务与创新被列为北科院重点方向之一。

2.养老服务技术研发与产品测试

从嵌入性视角进行分析，智慧健康养老服务模式的建构过程，也是养老服务整合的过程。在早期的探索中，北科养老团队曾利用北京城市系统工程研究中心的研究优势，进行了几项养老服务技术的研发。团队研发了社区居家养老服务与管理平台，内嵌老年人能力综合评估、生活照料、专业护理、健康管理、家庭医生、智慧服务和照护管理等模块的标准业务流程；研发了老年人失能失智风险预测技术，基本原理是通过多专业领域知识挖掘和数据拟合相结合的方法，综合应用分类数、判别分析、决策树等预测模型，预测老年人失能失智的风险与概率，并从上百个指标的中筛选出弱项指标和关键影响因素；引进并测试了养老服务智能产品，如智能腕表、智能床垫、智能药盒等，并筛选最适合中国国情的经济又有效的产品。

但是，北科养老团队逐渐发现，这些科研成果如果不能够落地应用，就无法在应用中逐步改善，科研成果就会失去有用性；同时，2010年前后的智能产品受制于技术基础的限制，产品往往比较粗糙、可用性较差。部分硬件产品有很大改进，进入早期采用者阶段，但可靠性和便利性仍然较低，缺乏芯片级的创新；机器人等技术还处于极早期阶段。服务智能技术处于早期阶段，有用性和科学性仍然较低，处于临床的阶段。有些智慧养老的产品定价较高，让很多老人望而却步。同时，在各种老年智能产品中，老年人普遍使用的是手机、呼叫器等，智能化水平不高。一些信息技术和养老服务的结合还比较单一，多侧重于线上软件系统开发，往往忽略了线下服务建设，缺乏服务资源的支撑，特别是缺少专业服务组织的介入，提供的服务产品单一。正是在这样的背景下，北科养老团队决定突破中心事业编制的约束，探索一种能够自我生存与发展的社会化养老服务模式。

(二)智慧健康养老服务模式的“建构”与“整合”

1.养老服务需求分析与模式定位

北科团队在构建智慧健康养老服务体系时，是从老人群体画像分析开始的。研究团队逐渐发现，老年人的身体机能状况(或者说失能状况)对老人的养老服务需求具有显著影响。有研究指出，健康状况是老年人对上门看病、陪同看病、上门护理和康复治疗等医疗保健和康复护理服务需求的硬约束。[82]而老年人的身体机能状况，可以通过“老年人能力评估量表”进行评测。最初北科养老团队借鉴日韩和欧洲的评估标准，主要使用日常生活活动评估表(ADL)和工具性日常生活活动评估表(IADL)进行评估(见下表)。

表13 智慧健康养老服务模式的目标老人群体需求特点

活跃老人指老年人能力评估等级为“能力完好”的老人，他们只是从“年龄”角度界定的“老人”，实际上生活方式的自由度最高。他们往往刚步入老年生活，衣食起居都能完全自理，因此对于养老服务的核心需求是“文化养老”，也即如何让自己的晚年生活更丰富多彩，更有价值意义。这些老人不但热衷于文娱、旅游、老年教育等活动，也会通过参与志愿活动、组建兴趣团体等方式，积极融入社区团体生活。

“虚弱老人”指生活基本自理，但是身体机能出现退化的老人。这样的老人如果通过一定的功能训练(如体质训练、认知功能训练)，能够延缓失能状况的发生。但是如果没有合理的照料，很容易引发其他疾病或机能退化的风险人群。这些老人因为身体机能出现退化，因此活动范围逐渐缩小，退回到社区、家庭生活。“半失能老人”指能力评估等级为“中度失能”，已经无法独自生活的老人。这样的老人已经部分丧失日常生活活动能力，很难独自外出和自理生活，最适合这类老人的养老服务是生活辅助和功能训练。而能够提供这些服务的机构则是各种日间照料中心。老人白天在日照中心，可以接触照护人员和其他的老人，避免老人孤独、抑郁情况的出现；同时，老人能够获得较好的生活照料，可以让子女安心上班，或者获得喘息的时间，减少因为持续照料给子女带来的身体和心理压力。这里用“社区养老”区别于“居家养老”，指他们更需要社区周边能提供各种社会化养老服务，来补偿自身的能力缺失。

“失能老人”指能力评估等级为“重度失能”的老人，他们已经完全丧失日常生活能力，甚至达到卧床不起的程度，需要照护人员24小时照护的老人。虽然很多老人因为思想观念、家庭收入等原因，仍然由老伴、子女或保姆照料，但是北科团队认为最适合这些老人的仍然是养老院，因为养老院不但能提供基本的生活照料，而且能够提供必要的医疗服务和紧急救援。

2.养老服务内容拓展与服务集成

北科养老团队确定了要构建一种能够持续运作的社会化养老服务模式，并意识到这种养老服务模式带有很强的公共属性：养老服务的投入往往较大，收益时间往往较长，且始终面临人力与资金不足的问题。为此，要想让养老服务能够持续供给，必须深深嵌入其运行的社会结构，从而获得更多的社会支持。智慧健康养老服务模式的建构过程大致可分为三个阶段：初步发展期、平台拓展期与服务整合期(见下表)。在初步发展期，北科养老团队将从台湾地区引入的乐龄教育与长期照护服务进行本地化改造，开始在社区推广积极养老服务。在这个阶段，北科养老团队的服务对象为活跃老人或虚弱老人，主要是通过政府购买民非养老服务的方式进行递送，服务内容主要包括初筛、评估、辅疗课程与专项训练营两类。进入平台拓展期，北科养老团队开始通过“互联网+”的方式整合线下线上的养老服务商，为选择社区居家生活方式的虚弱老人、半失能老人提供各种养老服务。而在服务的整合期，北科养老团队通过运营实体的西城南小街社区养老服务驿站，为周边老人提供日间照料服务、健康促进服务等医养结合的养老服务。

表14 北科养老团队智慧健康养老服务模式的动态建构过程

3.小规模多机能平台的整合照料

北科养老团队在建构智慧健康养老服务模式的过程中逐渐发现，该模式 建构的过程，与国际上的“整合性长期照护”理念十分契合。整合性照护体系的特点如下表所示。

表15 整合性的长期照护体系[83]的特点

由上图可以看出，整合性保障体系由四部分构成：重、急症保健、康复保健(护理技术性)、长期保健(非护理技术性)和社区基础设施。这四部分已经能覆盖到不同需求的老年人，以及一个老年人不同阶段的照护需要。如果老人罹患疾病，就应该从提供重/急症治疗的医院，经历康复保健和长期保健，最终转回社区、家庭。这样的一个整合体系有四个特点：整体化保健标准(Care)，整合性管理(Management)，整合性信息(Information)和整合性资源配置(Financing)。整体化保健标准要求不同的养老服务主体按照各自的服务标准进行接纳和转介；整合性管理要求统一的机构和人员负责老人的身体状况评估和转介管理；整合性信息要求不同的养老服务主体能够共享老人的身体健康状况，而整合性资源配置则要求根据老人的身体状况配置最合适的服务内容和服务方式。如何将长期照护服务整合起来，形成一个统一、连贯的服务体系，就成为各国养老服务面临的共同问题。

北科养老团队已经研发出社区养老服务驿站的管理规范，并试图让社区养老服务驿站成为整合性管理的关键载体，健康管理小组将承担整合性管理的主要任务。由社工、护士与护工组成的健康管理小组，将在智能信息管理系统的辅助下，进行老年人健康评估与健康风险初步筛查，为老年人建立健康档案，并为老人制定照护方案与照护计划。如果评估结果显示老年人身体状况较好，则养老服务重点在于预防各种疾病及身体机能退化。如果评估结果显示老人健康风险较高，或者老人急性疾病发作，则转入各级医院进行治疗。当急性期过后，在健康管理小组的协助下转入相应的康复保健机构，如各种护理院、养老照料中心、社区养老服务驿站，或者直接回到老年人的家庭，进行康复保健与恢复。在各种康复保健机构，主要为老人提供生活照料和功能训练两种服务，让老人尽可能维持既有的身体机能，降低疾病给老人带来的身体机能负面影响。

图14 智慧健康养老服务模式的整合照料模式图

这样，养老服务驿站就不仅仅是一个提供日间照料的服务据点，而是能够对老人健康实现连续管理的养老服务的平台，这与国外的社区嵌入式小规模多功能复合养老服务模式相类似。但是，境外此类模式的产生大多是被动组合的结果，换句话说是养老业务发展需要。也就是现有各个单项社区居家服务形式，再进行整合[84]。但是北京市在构建“四级三边”(7)“四级三边”指在政府主导下，通过构建市级指导、区级统筹、街乡落实、社区参与的四级居家养老服务网络，实现老年人在其周边、身边和床边就近享受居家养老服务。的社区居家养老服务体系中，已经将社区养老服务驿站作为居家养老服务的基础，政府为社区老年人提供基本养老服务的重要载体和主要途径，社区老年人家门口的“服务管家”。北京市从2016年全面实施社区养老服务驿站建设，到2018年底已经累计建设680家，在“十三五”规划提出到2020年建设1 000家。从地理位置上看，社区养老服务驿站以“一刻钟服务圈”进行服务范围测算，几个社区共享同一个驿站服务；从功能上来看，社区养老服务驿站具备日间照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文化娱乐和心理慰藉六大功能。(8)参见《关于开展社区养老服务驿站建设的意见》(京老龄委发〔2016〕8号)。因此，社区养老服务驿站是典型的“社区嵌入式复合养老服务机构”[85]，旨在支持老人继续“嵌入”已有的社会关系环境来完成社会化的过程[86]，在熟悉的生活环境里实现就近和在地养老。但是，地理位置的临近并不意味着嵌入的必然，因为“嵌入”意味着驿站与老人建立起相互信任、相互依赖的关系，并能够获得基层社会网络的支持。社区养老服务驿站顺利嵌入社区的前提，在于有效地满足老年人差异化的服务需求，因此必然是“小规模多机能”的，要根据老年人的身体状况为老人订制个性化的养老照料服务。应明确驿站以照料为核心的功能定位，明确驿站提供三类基本服务：居家上门照料服务、日间照料服务和短期入住服务(见下表)。驿站会根据嵌入社区的实际调整服务内容，但这三类服务作为有机整体而不可分割，因为驿站如果只提供居家照料服务，就浪费了驿站实体空间和先进设施；如果只提供日间照料而无法提供夜间紧急援助和短期入住服务，就会因为照料不连续而让老人产生“晚上没人管”的不安全感。对于日照中心而言，如果尚不具备转型条件，可维持以居家照料为主、公益性日照为辅的经营模式，避免非理性承诺陷入困境。

表16 社区养老服务驿站提供的核心服务

(三)智慧健康养老服务体系构建的经验

智慧健康养老服务模式的显著优势在于，它能够解决养老服务“千条线一根针”的问题。老年人对养老服务的需求，不但受其个人收入、身体机能、健康状况、社会支持等客观因素的影响，也受到老人的居住意愿、消费观念、生活方式等主观因素的制约。在实际的养老服务中，就呈现出“多元而分散”的特征，这就给养老服务供给提出了巨大的挑战：单项服务、专业服务只能面向特定的老年人群体，而无法应对身体机能、健康状况及养老观念都在不断变化的老年人群体；同时，随着老年人口的不断增加和养老服务需求的不断增长，传统依靠人力资源为主的服务方式成本将不断提升，会将部分中低收入老人群体排除在社会养老服务体系之外。因此，我国的养老服务体系同时面临着整合养老服务资源，提供长期照护服务和降低服务成本的挑战。智慧健康养老服务模式，依靠深深嵌入基层社会(包括街道、社区)来获得既有社会结构的支持，提升社区的自组织、自服务能力；同时，智慧健康养老服务模式依靠智慧管理系统进行养老服务的整合，并通过智能产品的接入，线上专家系统等方式，为健康管理人员“赋能”，提升他们服务的效率和质量。这在北京市尚未建立长期照护保险制度，医养结合服务逐步推进的背景下，科养老团队建构的智慧健康养老服务模式，为我国的养老服务体系建设提供了诸多经验。

1.养老服务模式建构必须重视基层社会的作用

社区居家养老服务，面向的是选择社区居家生活的老年人。在智慧健康养老服务模式建构的过程中，始终坚持“扎根基层”的原则，由街道和社区组成的“基层社会”，在模式建构中发挥的作用主要体现在以下三个方面：

首先，社区居家养老服务引入需要街道社区“举荐”。街道社区作为最了解区域内老年人需求的组织，也是社区居民最为信任的基层社会组织，能够为社区居家养老服务商进入社区发挥“举荐”作用。对于陌生的行动者而言，中间人的举荐不只是信息传递，更是信任的确认与能力的证明，能够有效消除不确定性，使两者建立信任关系。这是养老服务机构能够嵌入社区的前提。

其次，公共医养资源的匹配需要街道社区协调。街道社区主导的居家医养结合服务，必然会将有限的资源配置给最需要同时也可能是购买力最低的老年人。如羊坊店街道的上门医疗服务，至今还未覆盖三个商品房社区。因为这三个社区居民收入和社会地位较高，社会的依赖性较小，特别注重自己的隐私。他们对于社会服务供给的需求不大，靠自己的收入完全可以解决医疗问题。此外，羊坊店医院居家医疗养老关爱中心在确定服务对象时，首先关注社区要求的重点关注的对象：社区空巢、孤寡、卧床等行动不便的老人，高龄、低保、残疾等弱势群体，其他老人以提供健康教育和集中巡诊为主。在引入医养资源初期，各类参与主体难免存在鱼龙混杂的现象，要充分注意充分发挥好居民自治作用，对服务资源的引入及服务过程实施好监督，同时在服务过程中也难免出现这样那样的就碰撞甚至纠纷，要发挥好社会力量进行协调处置。

再次，社区居家养老资源的落地需要街道社区支持。虽然社区居家养老服务提供重，街道社区并非服务的直接提供者，但是街道社区却是这些养老服务资源的重要支持力量。在北科养老团队积极养老服务的推广过程中，团队培养的很多老年志愿者，不但能够独立代课，而且成为社区公共事务的热心志愿者，在社区建设、社区凝聚方面发挥着重要的作用。无论是乐活堂的养老服务促进活动，还是羊坊店医院提供的义诊服务，抑或是南小街社区养老服务驿站进行的推广活动，都需要街道社区协调安排活动场地，通知老人及其家属等。像羊坊店街道就动员了社区服务的有55家签约社区服务商，115家社区社会组织，13 300余名社区义工，区外两所高等院校和两家三甲医院也参与进来，在羊坊店医院进行健康教育、心理慰藉，或者独居、孤寡老人需要紧急救援时提供协助。

2.社区居家养老服务可坚持“养医结合”的原则

北京市在推进社区居家医养结合的政策中，将基层医疗卫生机构作为改革的重点，以家庭医生的方式为居家高龄、重病、失能及部分失能老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等连续性的健康管理服务和医疗服务(9)参见《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》[京政办发〔2016〕54号]。；并重点加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构建设等。但现在社区卫生服务中心实行“收支两条线”：虽然工资由财政全额保障，但也相对较低。有研究表明社区卫生服务中心从业人员对“薪酬福利”的满意度最低，且年轻从业人员和其他人员相比有着比较严重的离职意向。[87]还有研究指出，全科医生目前工作状态呈现饱和状态，只能利用休息时间进行慢性病人的管理以及病例书写等工作，且中心医务人员与其他行业相比收入太低，与同行大医院比更是差得太多。[63]而现在医务人员的考核依据主要是工作量，如果推行居家医养结合服务，就会在医护工资收入不变的情况下增加工作量，而且可能影响正常的门诊。因此，“医养结合”要真正在北京落地，避免“签而不约”[88]情况的出现，必须要为家庭医生“助力”，而像社区养老服务驿站(特别是有医护人员的驿站)可能是一条可行的路径。

青岛市在社区居家医养结合服务中，形成了四种主要的方式：一是合作式。即探索与社区附近大型医院签约的合作模式，提供老年人急诊和大病救治服务，或开展社区医疗卫生机构与社区养老服务组织或社区服务中心合作模式，实现持续性照护。二是社区持续照护式。即社区养老机构自办医疗机构或将原社区卫生服务机构进行“适老化”改造，由单纯拿药、小病诊治室角色转型至家庭和医院中转站角色，为特定人群提供持续性、综合性、专业性医疗和护理。具体包括：社区老年人的日常健康管理，患慢病老年人的健康指导，大病恢复老年人连续性专业医护、失智、高龄老年人生活照护服务。三是家庭医生式。将医疗护理与居家养老相结合，为失能、不能出门的社区老年人提供家庭病床服务，制定医疗护理康复计划，定期巡诊，跟踪照护。四是医养结合一体式。在社区新建小型医养结合一体式机构，作为家庭和医院的中转站，承担小病诊治和持续性照护双重工作。[61]北京市目前在医养结合服务中，以家庭医生式作为主要的路径，以社区卫生服务中心(站)为主要载体，但是社区卫生服务中心(站)医生编制有限，又要承担基本医疗、公共卫生等方面的职责，因此普遍面临医护人员服务动力不足与能力不够的问题。因此，北京市应将“医养结合”转变为“养医结合”的原则，利用业已建立、不断完善的社区居家养老服务体系，实现对养老服务资源的整合，打通老人在居家、日照、机构方面的通路，在此基础上引入医疗资源，以最大限度地发挥医疗资源的价值，降低医养结合中医疗资源动力不足和养老资源能力不够的问题。

3.社区居家养老服务应重视技术与服务的融合

随着家庭规模的小型化和家庭照料的弱化，社会化养老逐渐成为社会的共识。除了老人的子女及家庭之外，社区、服务商以及志愿者、义工等社会力量，都可以通过“互联网+”的形式，纳入居家医养结合服务体系。“互联网+”实现的不仅是数据和信息的整合，更是一种服务流程的重新梳理、服务模式的重新建构。“互联网+”的优势，至少有三个方面：一是实现既有的医护人员与照料人员的信息沟通，在此基础上进行分工协作，提升服务效率和老人满意度。二是实现空巢、独居老人的远程监测与监护，通过对老人生命体征的监测，对于老人可能出现的健康风险进行预警，尽早进行相应的干预；在老人出现紧急情况需要援助的情况下，能够尽快进行紧急救援；三是充分整合既有的医养服务资源，为老人提供多种方式的医养结合服务。

在社区居家养老服务体系建设的过程中，“技术”与“服务”是一个硬币的两个方面而不可偏废。前些年各种智慧管理系统层出不穷，但是信息管理系统分散而独立，尚未形成统一的规范标准，对数据资源进行整合与交流造成越来越大的障碍。当前民政部已经着手建立养老服务信息元数据规范，无疑会提升智慧管理系统的规范性、统一性。这既是引导不同养老服务主体遵循共同规范，提升养老服务管理与服务质量的必要举措；也是我国养老服务产业发展和大数据使用的必然要求。同时，智慧管理系统的最终目的是提升服务的效率和质量，因此应强化管理系统与实际服务的衔接。养老机构的智慧管理系统已经比较成熟，往往能够涵盖接待管理、老人管理、服务管理、人事管理、床位管理、费用管理、库存管理、评估管理、统计分析等功能模块。北科养老团队研发的智慧管理系统，重点在于链接不同的养老服务主体，有效管理可穿戴设备和服务过程中产生的数据，共同为老人提供最适合的养老服务。系统集合多种智能居家终端设备，专业的智慧养老服务技术，整合优质养老服务资源，内嵌老年人能力综合评估、生活照料、专业护理、健康管理、家庭医生、智慧服务和照护管理等模块的标准业务流程，能够实现智慧养老服务的一站式服务。为系统更好地应用，项目组开发了养老驿站服务管理系统，独居老人居家安全服务系统等八个子系统，致力于协同老人及其家属，居家及社区养老服务人员，社区卫生服务中心和医院等多个行动者，共同为老人提供全方位的服务。

北科团队使用的信息管理系统要根据老人的身体机能状况和实际需求进行监测、管理和服务。针对选择社区养老服务中心的老人，项目组开发了“养老驿站服务管理系统”，开展多种低偿和免费服务；针对选择居家养老的老人，项目组开发了照护管理服务系统；老年服务呼叫中心管理系统；居家医护服务系统等多个子系统，分别为老人提供健康管理、购买第三方养老服务和医疗服务。老人社区协同照护智慧系统已经全部开发完成，并且在北京多个驿站，街道社区进行了试点应用(见下表)。

从一般的支撑平台架构来看，SHSCS平台整体架构包括“数据层”“服务层”和“应用层”，致力于把后台的数据收集与分析与前端的养老服务结合起来，应用在社区养老服务驿站、社区养老照料中心，并努力接入社区卫生服务机构、二级机构及其他医疗卫生资源，为老人提供医养结合的长期照料服务。SHSCS信息管理系统基于老年人健康数据，以老年人综合评估管理和老年人风险预测分析模型与专家系统为技术支持，整合养老服务资源，为老年人提供精细化、专业化的照护管理计划和个人健康档案管理，其主要的功能模块如下表所示。

表18 SHSCS信息管理系统的功能模块表

首先，支撑平台应具有“综合评估”模块，通过集成老年人的医院体检信息、量表评估信息、体质测试信息等有关老年人的多种健康信息，全面评估老年人的身体健康状况，为老年人的健康管理提供基础数据。

其次，支撑平台应接入必要的智能设备，一方面监控老年人的居家生活信息；另一方面监测老年人的动态数据信息，并通过对老年人异常生活信息和动态信息的评判、自动预警等方式，提醒老年人及其照护者及时应对突发情况。

再次，支撑平台应具有健康管理模块。对于老年人而言，在综合评估和动态数据监测的基础上，如何进行有效的健康干预，是老年人最为关心的问题。支撑平台应该发挥大数据的优势，链接必要的健康专家资源，包括营养专家、运动专家、医疗专家等，指导养老服务人员为老人制定合理的健康管理计划，并提供必要的远程专家咨询服务。

然后，支撑平台应具有服务管理模块，并针对不同的服务进行不同的服务管理：如社区养老服务驿站提供的日间照料服务、“互联网+”平台提供的居家生活服务等。当前很多地方采用的是服务热线的方式，预计未来随着老年人使用网络能力的增强，网络服务平台也可能占据订购服务的主流方式。对于接入支撑平台的养老服务商，无论提供助餐、助浴等生活服务，还是提供家电维修、家政保洁等家庭服务，都应设置比普通服务商更严格的监管措施，以切实保证老年人的权益。

最后，支撑平台应接入政府的决策支持系统，为养老管理部门的信息统计提供接口。虽然养老服务是企业的个体行为，但是具有一定的公益性，因此配合民政部门完善养老信息统计，并做好养老资源的优化配置，是每个养老服务企业的职责。养老服务对象统计信息的完善，对于调整服务资源配置具有重要作用。在这一方面，支撑平台需根据民政部门的要求做好接口即可。

4.养老服务机构嵌入社区的关键在“照护管理”

北科养老团队在建构智慧健康养老服务体系的过程中，始终在解决供给和需求的三方面问题：需求方面，如何与老人建立良好的关系并了解老人的“有效需求”？供给方面，如何链接线上线下的养老服务商，为老人提供最满意的服务？供需对接方面，如何实现连续的整合性照料？团队发现一种可能的应对路径是：建立“照护管理”(10)Care Management可翻译为“照顾管理”或“照护管理”，这里使用照护管理。(care management)团队，作为链接老人与各种养老服务的中介，为老人提供长期的照护管理服务。照护管理一词意为“一种经过需求的评估和可用性确认后，为个案设计并组织的一揽子照护计划的技术。[89]照护管理团队的成员被称为“照护管理师”(care manager)。在英国，照护管理师由社工或护理人员或家庭照护员(home care work)以及作业疗法师等经学习考核获证上岗。在美国多有保健师或社工等任职。在日本需要至少5年的相关工作经验，如护士、医生、社工等，在上岗前需要经过严格的培训学习和考试才能获得职业资格。照护管理师在老年人评估分级的基础上展开需求评估、计划制定、计划实施、质量评估与计划更新改进。照护管理的过程涉及多学科知识的整合及相关资源的链接，甚至类似医疗上的治疗方案制定一样，有些还需要专业人士的经验以及直觉，因此说照护管理师是保证长辈晚年生活品质的重要角色。

但是，北科养老团队所建构的“照护管理”团队，因为没有持续稳定的长期照护保障制度的支持，因此在现实中更要深嵌于社会机构才能生存。照护管理团队主要由三类人员构成：专业社工、护士和护工，所有人员都要取得“健康管理师”职业资格证书。照护管理师团队，不仅仅是一支多学科的专业化队伍，更是能够自我维持生存的多功能团队。照护管理团队，首先应对老年人进行两方面的精细化评估：一方面是老年人的专业健康评估，包括慢病风险评估、健康要素评估(体适能、心理、认知、营养、睡眠评估)、生活自理能力评估，从三大方面发现老年人的健康风险和影响生命质量的因素，从对老年人生活的影响角度发现长辈可正在失去或即将失去的能力，及时预防和干预。另一方面是老年人的社会化养老服务有效需求评估，主要包括老年人的收入及家庭情况、老年人的社会支持情况、老年人的消费能力及消费意愿、老年人能够接受的养老服务价格等。街道和社区应提供特殊保障对象的基本信息，使照护管理团队的评估更为客观有效。对筛查出有必要进行专业医疗诊断的情况，由照护管理师陪同老年人到医院就诊，结合健康评估和体检结果，出具健康评估报告，让老年人或其家属了解老年人目前的身体状况及需要关注和干预的问题。

然后，针对老年人的个人身体状况，照护管理师与老年人的家属共同制定出一份个性化的专业照护管理干预方案。照护管理方案征得老年人同意之后，签署服务协议书，选定专业服务团队按照服务计划为老年人提供服务。照护管理师会对老人进行定期回访和阶段性评估，对专业服务团队进行定期督导，确保老人对所接受的服务感到满意。在这一过程中，照护管理师会与老人建立频繁的互动，慢慢建立起相互信任的关系。北科养老团队发现，当老人与健康管理师建立起相互熟识、信任的关系后，会更容易接受其推荐的养老服务，慢慢会形成对养老服务的黏性。老人对于健康管理师的信任和养老服务的黏性，即是健康管理团队能够持续经营的基础。对于社会保障人员和低收入老人，政府可以通过政府购买服务的方式，让健康管理团队承接服务项目来为老人提供服务；对于大部分老人，可以通过市场化运作的方式，以“老人自费+政府补贴”，将来长期照护保障制度建立后可通过“老人自费+保险支付”的方式进行支付。

而在健康管理团队提供的服务内容方面，健康管理师会根据老年人精细化评估结果来制定照护方案。老人可以根据自身的经济状况和消费意愿来进行选择。如果老人需要的服务照护管理团队能够提供，则由照护管理师上门提供服务；如果照护管理团队难以提供，则转给“互联网+”养老服务平台的其他服务商。老人在身体状况发生变化时，照护管理师能够根据老人的实际状况，对照护方案进行调整，并链接其他养老服务机构进行转介。健康管理团队可依托于不同的养老服务组织：养老照料中心、社区养老服务驿站等进行运作。但是，养老照料中心往往面向机构内部而忽视社区居家老人的照护；而养老服务驿站，尤其是只有十几张床位的社区养老服务驿站，很难获得规模效益。因此，建议养老照料中心与社区养老服务驿站实现连锁化经营，这样照护管理团队能够利用与老人建立的信任关系，推荐老人入住养老照料中心；也可以让适合日间照料的老人返回社区，减少对稀缺的养老床位的占用。同时，照护管理团队可为老人推荐合适的养老服务机构，并为养老服务机构提供老人照护的背景信息，从而减少老人入住养老机构时的不适和矛盾。

(四)结论：社区嵌入式小规模多机能养老服务模式的可能

为积极应对人口老龄化的挑战，我国确立了“以居家为基础，社区为依托，机构为补充”的发展思路，北京市也确立了“9064”(90%居家养老，6%社区养老，4%机构养老)的养老服务发展目标。北科养老团队通过10余年的探索，初步建立了智慧健康养老服务模式。如果从嵌入性的视角进行分析，北科养老团队在智慧健康养老服务模式的建构过程中，在关系嵌入、结构嵌入与制度嵌入的不同层面进行探索创新。

在初步发展期，北科养老团队在关系嵌入层面，首先与社区居委会建立良好的联系，并通过政府购买社区服务的方式，为社区老人提供多种积极养老活动，从而迈出扎根社区的第一步。而在结构嵌入方面，民非组织不但为社区老人提供专业的积极养老服务，还利用业已建立的信任关系，巩固社区内既有社会支持网络。这样，北科养老团队依靠自身的专业性，成为社区购买养老服务的首选组织。在制度嵌入层面，北科养老团队虽然可以获得政府购买养老服务的部分资金，但是政府在购买社会、企业等服务商提供的养老服务过程中，受行政体制的影响，服务项目的主体有各级政府以及民政部、社工委、卫计委、老龄办等政府部门，资金来源多元而分散，项目管理部门分割与碎片化并存，提高了服务商的申请难度和交易成本。政府为了弥补自身对于专业知识的不足，常采用非竞争性政府委托的方式或政府直接成立社会服务部门提供服务的方式[90]，难以发挥市场竞争的筛选机制。在养老服务项目操作过程中，往往采用“预算制”的方式进行项目管理。为了顺利争取到政府购买的服务项目，企业、社会组织的负责人不但要与政府搞好关系，花费巨大的时间来编制预算，这样的“合理”不是建立在项目内容、项目实质上的合理，而是符合政府财政要求的形式合理。项目结束后，服务商还要投入巨大的精力来应对非专业领域审计人员根据预算项目所进行的严格审计。政府直接为部分老人购买养老服务的方式，除了存在服务对象范围较小、购买服务层次较低的问题[91]之外，还存在着“项目制”运作的普遍特征：“力图做到专项目标明确、资金分配平衡、预算结构清晰、过程管理严格、程序技术合理、审计监督规范”。[92]政府购买养老服务，因为带有更多的行政管制色彩，而理想中的政府购买所遵循的规则规范，是社会组织共同遵守的行为准则，要起到激发社会组织活力、根据实际调整服务内容、督促社会组织互相监督的作用，现阶段还远未实现。

在平台拓展期，北科养老团队利用自己在街道、社区建立的信任关系，获得街道“互联网+”养老服务平台的项目，并开始整合线下线上的养老服务商。从关系嵌入的视角，北科养老团队不但要与老人建立相互信任的关系，也要获得街道政府的支持。从结构嵌入的视角，北科养老团队利用自身的“结构洞”地位，获得相对于单个的养老服务商的结构优势。但是，受限于跨区域的“互联网+”养老服务平台尚未建立，“互联网+”养老服务平台面向的服务对象较为有限，因此无论平台与老人的关系如何紧密，利用结构优势获得的收益始终有限，因此难以完全实现市场化运作。

在服务整合期，北科养老团队运营实体的社区养老服务驿站，并建立健康管理小组，希望打通家庭、社区与机构之间的通路。如果老人选择居家生活，“互联网+”养老服务平台将为家庭照护提供必要的辅助；如果老人选择社区日间照料，驿站将提供专业化日照服务，健康促进服务。同时，驿站开始从“养”的部分延伸到“医”的领域，希望通过“线下医师专家系统+线上智能专家系统”，共同为健康管理小组赋能。这样，驿站的社会关系网络更为稠密，开始建立与社区卫生服务中心、二级医院甚至三级医院的关系。而从结构嵌入的视角来看，驿站致力于成为老人身边的“生活管家”，不但能够尽量满足社区居家的多样化服务需求，而且能够链接医院、养老机构等方式，为老人提供整合性照料服务。

表19 智慧健康养老服务模式的嵌入路径分析

这样，智慧健康养老服务模式就与日本和我国台湾地区推行的“社区嵌入式小规模多机能养老服务模式”有诸多契合之处：其核心通过照护管理把机构的服务和上门服务有机的整合起来，开展以老人为中心的个性化和专业化照护，支持老人实现高品质的居家养老或居家生活。以个案管理为基础照护管理需要大量的有效信息的支持，需要信息系统的支持；另外物联网、人工智能技术的发展和养老领域的应用也为居家养老提供了新的手段。整个养老服务团队以科研团队为研发，以乐活堂养老服务促进中心和北京怡养科技有限公司作为服务主体，以社区养老服务驿站为服务载体，形成较为完整的养老服务网络。

这种模式能够持续运营的关键，在于照护管理团队已经并非直接的服务提供商，而成为一种“社区综合养老服务”的平台；为老人提供的服务并非单项的营利服务，而是整合性的养老服务。“社区综合养老服务”指以家庭为基础，发挥政府在社区养老服务中的统领性作用，以社区为平台整合各种养老服务资源，为老年人提供综合而全面的服务[57]。这包含着多层含义：养老服务内容的综合；把所有的服务资源、各种力量有效合理地镶嵌在社区养老服务框架内；应用不同的服务管理和生产方式，建设与沟通社会服务的生产、传送渠道[93]。从服务对象来看，智慧健康养老服务模式面向所有居住在社区的老年人，照护管理团队基于老年人的精细化评估来为老人匹配最适宜的养老服务。从服务内容来看，从服务主体来看，照护管理团队以“互联网+”养老服务平台，链接线上与线下的专业养老服务商；并通过链接社区养老服务驿站、养老照料中心、医院、养老机构等多主体为老人提供服务。此外，照护管理团队通过政府购买服务的方式，新建或加强既有社会组织的志愿服务能力，强化老年人居住社区的社会支持网络。