骨导听性脑干反应和骨导多频听觉稳态反应在传导性听力损失检测中的应用△

楼高忠 胡娟 史文迪

(1. 浙江省杭州市儿童医院耳鼻咽喉科 杭州 310014；2. 西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710004；3. 浙江中医药大学听力学系 杭州 310053；4. 杭州仁爱耳聋康复研究院临床听力学研究所 杭州 310004)

传导性听力损失的听力学客观检测方法在我国临床应用较少，由于声导抗及影像学检测均存在一定的假阴性或假阳性，对于婴幼儿的中耳疾病早期发现、早期鉴别诊断(如中耳畸形、外耳道畸形等)和定性诊断上存在不足，以及因各种原因不能配合的成人如何准确测量真实骨导听力也存在一定临床需求，需要对听力损失进行主、客观听力学检测的交叉验证。临床常规对不能配合纯音测听的患者，主要以气导听性脑干反应(auditory brain stem response，ABR)和多频听觉稳态反应(auditory steady-state response，ASSR)测试来检测气导听力，但鉴别传导性还是感音神经性，需要检测骨导听力。另外，气骨导差反映中耳对声音的传导阻滞情况。Sleifer等[1]研究表明气骨导差是发现、诊断并治疗干预传导性听力损失的重要条件。因此，骨导ABR和骨导ASSR也逐渐受到重视。但目前关于骨导频率特异性chirp-ABR(bone conduction chirp ABR, BC-chirp-ABR)、骨导ASSR(bone conduction ASSR， BC-ASSR)与骨导纯音测听(bone conduction pure tone auditory，BC-PTA)的相关性比较文献较少，因此我们开展了对传导性听力损失患者进行骨导听力检测研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取传导性听力损失患者40例(40耳)，均经内耳CT、耳内镜检查确诊为分泌性中耳炎。其中女性22例、男性18例；平均年龄(18.7±11.3)岁。纯音测听插入式耳机检测0.5、1、2、4 kHz气导听阈均在40 dB HL以上，且每个频率的气骨导差均>20 dB，各频率对侧掩蔽后的骨导听阈均在20 dB HL以内，患耳226 Hz声导抗均为C型或B型。检查前先用电耳镜检查外耳道及鼓膜，去除外耳道耵聍。

1.2 测试方法 纯音测听在标准隔声室进行。纯音测听设备采用国际听力AD-229B型听力计，B-71型骨导耳机、ER-3A气导插入式耳机，按GB/T16403—1996标准要求用纯音。测试时采用“升五降十”法，先用插入式耳机给声(ER-3A插入式耳机)测试双耳未加掩蔽的气导听力，记录双耳0.25～8 kHz倍频程听阈；后测试双耳未加掩蔽的骨导听力，记录0.25～4 kHz倍频程听阈。接着判断是否需要掩蔽：若较差耳的气导阈值减去较好耳的骨导阈值≥50 dB,则进行气导掩蔽；若同一耳的气骨导差≥10 dB，则进行骨导掩蔽。在掩蔽测试中，选用窄带噪声，使用“平台法”进行掩蔽。

BC-chirp-ABR测试在标准电磁屏蔽室进行，本底噪声≤35 dB SPL(A)。所有受试者在测试前口服10%水合氯醛溶液进入稳定睡眠后开始检测。测试使用俄罗斯Neuro电生理测试平台，记录电极放置于前额，接地电极放置于鼻根，参考电极放置于耳垂，极间电阻<3kΩ。BC-chirp-ABR测试中，骨振器放置于测试耳乳突处，刺激声为chirp声，刺激类型为交替波，刺激速率21.1次/s，开窗时间20 ms，滤过带宽高通100 Hz，低通3 000 Hz，叠加次数1 024次。气导较好耳使用ER-3A插入式耳机进行掩蔽，掩蔽声为白噪声，强度为骨导给声强度上加30 dB SPL。测试时刺激强度从45 dB nHL开始，每10 dB nHL依次递减，重复记录2次,以能引出可重复Ⅴ波的最小声强作为BC-chirp-ABR反应阈,并记录结果。按照此方法依次测试0.5～4 kHz倍频程的Ⅴ波反应阈，并记录结果。

BC-ASSR测试准备及电极安放同BC-chirp-ABR测试。骨振器放置于测试耳乳突处，气导较好耳使用ER-3A插入式耳机进行掩蔽，掩蔽声为白噪声，强度为骨导给声强度上加30 dB SPL。骨导ASSR的测试载频为0.5、1、2、4 kHz，调制频率为77、85、93、101 Hz，系统自动判定各频率阈值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据录入和分析，计量资料以均数±标准差表示，应用Pearson相关性检验分别对BC-chirp-ABR和BC-ASSR反应阈与BC-PTA阈值进行相关性分析，显著性判定标准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BC-chirp-ABR反应阈与BC-PTA阈值比较 表1显示0.5、1、2、4 kHz处的BC-chirp-ABR反应阈、V波潜伏期以及BC-PTA阈值。统计分析显示，各频率BC-chirp-ABR反应阈与同频率BC-PTA阈值均具有显著相关性(P<0.01)，提示频率越高相关性越好。

表1 传导性耳聋患者BC-chirp-ABR反应阈与BC-PTA阈值相关性

2.2 BC-ASSR反应阈与BC-PTA阈值比较 表2显示0.5、1、2、4 kHz处的BC-ASSR反应阈与BC-PTA阈值。统计分析显示，各频率BC-ASSR反应阈与同频率BC-PTA阈值均具有显著相关性(P<0.01)，提示频率越高相关性越好。

表2 传导性耳聋患者BC-ASSR反应阈与BC-PTA阈值相关性

3 讨论

ABR因其检查客观性和准确性，常用于评估婴儿和其他难以进行主观测试人群的听力。随着我国新生儿听力普遍筛查的广泛开展，对婴幼儿听力损失的早期精准评估也显得越来越重要，对婴幼儿听力损失进行气导、骨导ABR或ASSR测试并可根据其阈值和气骨导差来判断听力损失性质，对是否进行药物治疗、进行助听器放大干预时的放大处方公式选择及真耳测试时参数设置，甚至考量是否植入人工耳蜗均有重要意义。click短声ABR测试不具有频率特异性，无法对具体频率的听力进行评估；频率特异性ABR测试时间长是ABR临床应用中的主要问题，而ASSR具有频率特异性，80 dB nHL以下强度可采用多频率同时刺激方式，时间上较ABR测试更为快速。ABR测试V波产生反应的神经元来源于外侧丘系至下丘，相对最稳定，波幅最大、最明显；ASSR 的发生部位调制频率较低，如25～55 Hz引起的反应可能位于高级中枢如皮质，而调制频率高于80 Hz引起的反应可能位于从耳蜗核到下丘水平,150～190 Hz的反应波其神经元主要来自脑干[2]。

从实验结果来看，骨导ABR测试结果在0.5、1、2、4 kHz处与骨导纯音听阈，各频率具有显著相关性。这与Sohmer等[2]对正常青年人骨导ABR测试的结果较吻合。4个频率的反应阈值较翁美玲等[3]对外耳道闭锁儿童骨导 ABR反应阈测试结果及黄芳等[4]对分泌性中耳炎患儿气骨导ABR反应阈测试结果偏高，Ⅴ波潜伏期较邓瑜君[5]对正常人的短纯音骨导ABRⅤ波潜伏期长。这些研究结果的差异可能与实验中系统参数设置和受试群体的个体差异有关。对于传导性耳聋患者的骨导ASSR听阈与骨导纯音听阈，各频率具有显著相关性，与Jeng等[6]的研究结果一致，与郭明坤等[7]的研究结果较为接近。同频率下骨导纯音听阈约10～30 dB，与Swanepoel等[8]的报道结果相符。

有研究报道气导ASSR与纯音听阈的相关性随听力损失程度的加重而增高。本研究主要是轻、中度传导性耳聋患者的骨导ABR和ASSR与纯音测听的相关性，可以看到骨导ABR的相关系数更高，与纯音测听的差值更小，且骨导ASSR和骨导ABR测试频率越高，与纯音测听的相关性越高[3-4，7]。这可能与耳蜗底周高频区基底膜螺旋神经节纤维数量高于耳蜗顶周的低频区有关，ABR在低频区诱发的神经同步化反应强度没有高频区的强度高，导致V波幅值较低，辨认困难，因此反应阈值升高；而ASSR可能由于0.5 kHz调制频率77 Hz与4 kHz调制频率101 Hz相对较宽，高频能量主峰集中于载频能量分布于较窄范围内，载频调制频率具有很好的频率特异性，相对来说低频频率锁相性差导致阈值升高[9-12]。本次实验0.5、1、2、4 kHz下骨导ASSR反应阈较骨导ABR Ⅴ波反应阈值高5～15 dB，与汪静波等[13]报道一致。在低频处骨导ABRⅤ波反应阈及骨导ASSR反应阈均与骨导纯音听阈有显著相关性，在高频处骨导ABR Ⅴ波反应阈与骨导纯音测听听阈的相关性明显好于骨导ASSR反应阈与骨导纯音测听听阈的相关性且差值更小，这与田成华[9]对正常青年人的研究结果一致。

对于传导性耳聋的骨导阈值检测是否准确，核心在于掩蔽。掩蔽是双耳不对称和传导性听力损失患者骨导测试中的常见难题。低频骨导的耳间衰减值接近0 dB，随着频率的提高，骨导的耳间衰减值也提高，在2～4 kHz频率骨导的耳间衰减值约能达到15 dB，通过骨传导声信号传递到同侧乳突的同时也可以刺激对侧耳蜗，因此传导性耳聋患者的骨导测试均需要对非测试耳进行掩蔽。但如果给非测试耳的掩蔽声强度过高，会导致过度掩蔽提高骨导阈值，而强度低又会导致掩蔽不足使得骨导阈值降低。张奕等[14]认为在骨导ABR测试中用比刺激声强度低20 dB的白噪声可以有较好掩蔽效果。耳间衰减和头颅与声波的接触面积呈反比，头颅与声波接触面积越小耳间衰减值越大，因此在骨导掩蔽测试中使用插入式耳机可以减少交叉掩蔽的机会[15]，比耳罩式耳机有更好的掩蔽效果。

通过分析骨导分频率ABR、骨导ASSR和骨导纯音测听相关性和差值，在准确性上骨导ABR要优于骨导ASSR，但骨导ASSR的测试时间更短。因此如果客观检测鉴别诊断耳聋性质可以通过气骨导ASSR快速得到检测结果；如果对患者需要进行助听干预开展真耳分析验证时，可以进行气骨导ABR测试预估行为测听结果。由于本研究实验样本数量有限，对于临床上骨导听力主、客观检测还应该进行多中心大数据的研究，以进一步精确骨导电生理测试与纯音测听的相关性和差值，作为矫正值用于不能配合主观测听患者预估纯音测听骨导阈值。