原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤21例临床分析

曹丽红，赵雪，李尧，王建玲△

非霍奇金淋巴瘤（NHL）属可以高度治愈的实体肿瘤，经治疗后长期缓解率为50%；NHL可位于淋巴结或其他部位，头颈部是结外NHL的最常见部位之一，约占头颈部恶性肿瘤的5%［1］。原发于头颈部的NHL有一半以上起源于咽淋巴环，包括双侧扁桃体、舌根、鼻咽、口咽和软腭等［2-3］。目前原发于扁桃体的NHL临床表现缺乏特异性，常规病理学诊断有一定困难，易误诊和漏诊，且多以血液科和肿瘤科报道为主，耳鼻咽喉科报道较少［4］。本研究回顾性分析21 例原发扁桃体NHL 患者资料，对其临床病理特点、分期及预后进行总结，以提高对该病临床病理特征的认识及诊断水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2007 年1 月—2014 年1 月在天津医科大学总医院耳鼻喉科行扁桃体切除术或扁桃体肿物取活检术，病理诊断为原发扁桃体NHL 的患者21 例。所有患者具备典型NHL免疫组织化学特征，符合世界卫生组织（2008）淋巴系统肿瘤诊断标准［5］。

1.2 资料收集 收集患者性别、确诊时年龄、病程、局部症状、病理分型、白细胞计数，有无B症状、临床分期、治疗方法等。局部症状包括咽疼、咽部异物感、咽堵、呼吸困难。B症状包括原因不明的反复发热（38 ℃以上）、6个月内体质量减少超过10%以及盗汗等。免疫组织化学染色选用抗体包括CD79a、CD45RO、CD3、CD20、CD21、CD10、Mum-1（IRF4）、Bcl-6、Bcl-2、Ki-67 指数等。临床分期采用Ann-Arbor分期［6］。

1.3 治疗方法 Ⅰ～Ⅱ期患者主要采用同步放化疗，Ⅲ～Ⅳ期患者以化疗为主。化疗使用CHOP 方案，即环磷酰胺750 mg/m2第1天，长春新碱1.4 mg/m2第1天，阿霉素40 mg/m2第1天，醋酸泼尼松100 mg第1～5天。21 d为1个周期，中位治疗6 个周期。放疗采用60Co 放疗机一般给予照射量50～60 Gy，照射范围包括整个咽淋巴环，另设面颈联合野及双下颈、锁骨上区域预防照射野。每次照射2 Gy，每周5次。

1.4 预后评价 根据修订的恶性淋巴瘤疗效判断评估疗效［7］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）及无反应（NR），NR包括疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。本研究采用总生存期（OS）作为预后评价指标，即以确诊日期为起点，以任何原因导致的患者死亡、失访或末次随访时间为终点。

1.5 随访 随访方式为治疗结束后半年内每个月门诊复查1次，半年至2年内每3个月门诊复查1次，2年后每半年门诊复查1次。每年1次电话补充随访。随访时询问患者有无咽部不适、消瘦、发热、盗汗等症状；检查扁桃体局部复发情况；触诊颈淋巴结大小，若有异常再行进一步检查。随访截止时间为2019年1月31日。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件分析临床数据，计数资料以例（%）表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。

2 结果

2.1 患者基本情况 本研究纳入的21 例原发扁桃体NHL 患者占我院同期扁桃体术后接受病理检查患者的2.6%（21/807）。其中男13例，女8例；发病年龄22～75岁，平均（50.8±12.9）岁，60岁以上患者5例（23.8%）；病程4 d～9个月，中位病程3个月。

2.2 临床表现 21例患者中，首发症状为咽痛者12例（57.1%），其中6例在门诊误诊为扁桃体炎及扁桃体周围炎，经抗感染治疗，2例无效，4例治疗后咽痛缓解，不久又复发。首发症状为咽部异物感、咽部肿物者8例（38.1%），其中2例误诊为慢性咽炎，多次就诊。首发症状为咽堵伴吞咽及呼吸困难、反复发热、进行性消瘦者1 例（4.8%）。21 例患者的具体临床特征见表1。

Tab.1 Clinical characteristics of 21 patients表1 21例患者临床特征

2.3 病理类型 21 例患者均经病理学及免疫组织化学染色确诊。其中源于B 细胞20 例（95.2%），包括弥漫大B 细胞淋巴瘤13 例（61.9%），滤泡性淋巴瘤4 例（19.0%），套细胞淋巴瘤3 例（14.3%）；源于T细胞1例（4.8%）。典型病例见图1～4。

Fig.1 The pathological and partial immunohistochemical results of diffuse large B-cell lymphoma图1 弥漫大B细胞淋巴瘤病理及部分免疫组化染色结果

Fig.2 The pathological and partial immunohistochemical results of follicular lymphoma图2 滤泡性淋巴瘤病理及部分免疫组化染色结果

Fig.3 The pathological and partial immunohistochemical results of extranodal marginal zone lymphoma of muco-saassociated lymphoid tissues图3 套细胞淋巴瘤病理及部分免疫组化染色结果

Fig.4 The pathological and partial immunohistochemical results of T cell lymphoma图4 T细胞淋巴瘤病理及部分免疫组化染色结果

2.4 治疗及随访结果 21 例患者中4 例采用单纯化疗，7 例采用扁桃体切除加化疗，7 例采用放疗联合化疗，化疗3～8 个周期，中位化疗周期6 个。放疗照射剂量50～60 Gy，中位照射剂量50 Gy。3 例单纯扁桃体切除患者中有2 例ⅠE 期患者仅切除病变侧扁桃体拒绝放化疗，至观察终点未出现复发转移。15 例患者治疗后达到CR，4 例患者达到PR，客观缓解率（ORR）为90.5%，发生PD 的患者2 例。截至2019年1月31日，所有患者随访时间4～142个月，中位随访81 个月，中位OS 为81 个月。随访期间共死亡7 例，其中4 例死于原发病进展导致脏器衰竭，2例死于冠心病，1例死于其他恶性肿瘤。本组Ⅰ～Ⅱ期患者（18例）5年生存率为71.4%。Ⅲ～Ⅳ期患者（3例）5年内全部死亡。

3 讨论

3.1 原发扁桃体NHL 的发病情况 随着对淋巴瘤基础及临床研究的不断深入，淋巴瘤的命名不断演变，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和NHL。NHL常有结外表现（占60%），其中扁桃体或咽环最常见（占30%）［8］。而原发扁桃体的约占韦氏环发病的70%［9］。本研究纳入的患者数量约占同期我院行扁桃体术后病理检查病例的2.6%，较为罕见。

3.2 原发扁桃体NHL 的诊断 原发扁桃体NHL 部位特殊，临床表现缺乏特异性，大多数患者首诊于耳鼻咽喉科，误诊及漏诊率较高。本组21例患者中有8例（38.1%）出现误诊，延误了治疗的时间。扁桃体NHL患者以咽痛、咽部异物感为主诉者占95.2%，易被误诊为急慢性扁桃体炎、咽炎。可以根据以下特征加以鉴别：（1）单侧发病。在本组病例中单侧发病占90.5%，与国内相关研究结果一致［10-11］。（2）血常规检查白细胞计数正常或降低。本组病例确诊时白细胞计数均正常或降低，无升高表现。当耳鼻咽喉科医师遇到单侧扁桃体肿大、抗感染治疗效果不佳、白细胞计数正常的患者应考虑到扁桃体NHL的可能，及早行活组织病理检查。由于原发扁桃体NHL 来源于扁桃体固有层深面实质内的淋巴组织，活检时宜钳取扁桃体深层组织以提高阳性率。

3.3 原发扁桃体NHL 的病理类型 扁桃体淋巴组织丰富，是NHL常见的发病部位。本组21例扁桃体NHL患者中，源于B细胞20例（95.2%），高于国内外文献报道［12-13］。其中弥漫大B细胞型13例（61.9%），滤泡性4例（19.0%），套细胞型3例（14.3%）。源于T细胞1例（4.8%），与国内文献报道相似［13-14］。

3.4 治疗与预后 扁桃体NHL 的常规治疗是以CHOP 方案为基础的化疗及放疗。近年针对CD20靶点的利妥昔单抗逐渐加入治疗方案中，取得了较好的效果。Coiffier 等［15］认为CHOP 方案联合CD20单克隆抗体可提高20%的弥漫大细胞型患者无病生存率。然而对于韦氏环淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ期病变应当采取何种治疗方式仍然存在较大的争议。本组患者根据临床分期及身体情况采用化疗及放化疗联合治疗，Ⅰ～Ⅱ期患者5 年生存率为71.4%，与Ezzat 等［9］报道的早期扁桃体NHL 5 年生存率为76.9%接近。但Ⅲ～Ⅳ期患者5 年生存率为0，提示早期治疗是提高OS的关键。

本组有2例经扁桃体切除病理确诊后未行放化疗，在随访中未出现疾病进展，OS均超过5年。张晓敬等［16］发现此类病变大部分局限在扁桃体，切除活检显示结构仅部分破坏，EB 病毒编码的小RNA（EBER）检测和荧光原位杂交（FISH）检测（t14；18）结果均为阴性；基因重排检测为单克隆。考虑本组2例未放化疗而长期无瘤生存患者与病变局限于扁桃体有关，但目前缺乏手术治疗早期原发扁桃体NHL的相关研究，尚需进一步探索。

扁桃体NHL在临床工作中较罕见，缺少大样本分析研究，临床医师应提高对原发扁桃体NHL的认识，对单侧扁桃体肿大疑似扁桃体NHL 的患者，应积极建议行早期活组织检查，以便早确诊、早治疗，提高患者总生存率。