瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道自然分娩的可行性分析

苏 琴 彭玲玲 张铭伟

泰安市中心医院，山东 泰安 271000

我国自90年代至2016年国家二胎政策全面放开之前，十几年时间内剖宫产率处于持续增高状态。据2010年世界卫生组织公布的调查报告显示，我国2006—2010年的剖宫产率高达54.9%，成为世界上剖宫产率最高的国家之一[1]。后期随着独生子女生育期的到来，剖宫产率更是持续增高。临床研究显示，剖宫产术无论是产妇术后恢复，还是新生儿健康方面，与自然分娩相比都有明显的不足。高比例的剖宫产率严重损害了母婴健康和新生儿出生质量。现在，国家二胎政策全面放开，这一部分第一次剖宫产术后的女性再次妊娠都无可避免地遇到了分娩方式的选择问题。临床工作中，如何帮助这一部分孕产妇选择合适的分娩方式，有效降低剖宫产率，提高出生人口质量，成为临床产科工作人员必须解决的问题。针对这一状况，我院产科自2015年开始探索式引导瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩(TOLAC)工作，至今技术已非常成熟。通过实践证明，瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩成功(VBAC)率非常高，达96%，与正常自然分娩(VBNC)产妇相比较在分娩成功率、产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分方面无差异。与再次剖宫产(ERCS)产妇相比能有效降低住院时间、减少产后出血量，降低产褥病率。由此可见，VBAC工作的开展，能有效降低剖宫产率、提高自然分娩率、提高分娩质量、保障母婴健康。现对我院的VBAC情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机抽取了2018年7月—2019年12月在我院住院的有单次剖宫产史的250例孕产妇临床病例资料进行回顾性分析，按分娩方式不同分为再次妊娠阴道试产(TOLAC)138例，其中分娩成功(VBAC)133例产妇为观察组A，随机选取同期第一次妊娠经阴道分娩初产妇100例为对照组B，选择二次剖宫产组产妇112例(ERCS)为对照组C。观察A组与对照B组产妇均为单胎头位，身高、体重及B超显示胎儿体重方面无差异，观察A组产妇此次妊娠不存在上次剖宫产原因，均自愿选择阴道试产。

1.2 方法

对于正常自然分娩的所有产妇，在临床工作中都尽可能等待产妇自然临产，减少人为干预。产妇待产过程中，根据产妇意愿选择导乐陪伴。为产妇提供舒适的待产环境，尽量安静温馨，播放轻柔的音乐减轻产妇紧张情绪。支持产妇选择自由体位待产。宫口开大2cm后根据产妇意愿为其实施床边镇痛仪镇痛或腰硬联合麻醉镇痛措施。第一产程中鼓励产妇活动，及时排空膀胱，避免胀大的膀胱影响胎头下降，做好心理护理，进食清淡易消化饮食；第二产程指导产妇正确用力，进食高热量食物以补充体力消耗；第三产程做好卫生宣教，严密观察出血量。TOLAC产妇除常规护理外应提前做好剖宫产术前准备，遇有紧急情况能立即进行急症剖宫产结束妊娠。产程中应密切观察胎心变化、子宫下段压痛情况、阴道出血量。 ERCS组产妇住院后完善检查，择期行剖宫产术。

1.3 观察指标

自然分娩成功率、产程时间、产后出血量 、新生儿Apgar评分、住院时间、产褥病率。

1.4 产后出血量计量方法

采用容积法+称重法 。用产后接血容器收集血液，放入量杯内测量。剩余敷料上的血液采用称重法，[接血后的敷料湿重(g)-接血前的敷料干重(g)]/1.05血液比重(g/ml)。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩(VBAC)组与非瘢痕子宫妊娠阴道分娩(VBNC)组产妇在分娩成功率、产后出血量、产程时间、新生儿Apgar评分方面的比较见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩(VBAC)组与非瘢痕子宫妊娠阴道分娩(VBNC)组产妇的对比分析

VBAC组与VBNC组两组产妇在年龄、孕周、体重、文化程度、B超估计胎儿大小及产科合并症等一般资料无统计学差异(P>0.05)。通过对比观察可见，两组产妇在分娩成功率、产后出血量、产程时间、新生儿Apgar评分方面都无明显差异(P>0.05)。对比分析可见，瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩完全安全可行。TOLAC组分娩过程中有5例产妇中途转剖宫产术，其中2例因社会因素手术，2例出现胎儿窘迫，一例持续性枕后位手术。VBNC组产妇3例中途剖宫产产妇中，1例社会因素，1例胎儿窘迫，1例待产过程中出现胎盘早剥，急症手术，所有产妇均母婴健康，无不良结局出现。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩(VBAC)组

与瘢痕子宫再次妊娠再次选择剖宫产(ERCS)组产妇在产后出血量、新生儿Apgar评分、产褥病率、住院时间的比较见表2。

表2 VBAC组与ERCS组产妇分娩方式的情况对比

通过对比观察可见，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩(VBAC)产妇产后出血量少于再次剖宫产组产妇，产褥感染病率明显降低，住院时间缩短，新生儿Apgar评分方面两组产妇无差异。

3 结 论

随着社会的发展，特别是近十几年来我国独生子女生育期的到来，越来越多的产妇因惧怕分娩的过程，惧怕分娩的疼痛而主动选择剖宫产结束妊娠，导致我国直到二胎政策放开以前的十几年来剖宫产率持续增高不下。有研究表明[2]，剖宫产术后母婴并发症如产后出血、感染、子宫破裂、胎盘异常种植、剖宫产儿综合症、新生儿呼吸系统疾病日益显现。WHO要求“剖宫产率必须控制在15%以下”，而我国的剖宫产率远远高于此标准。并且随着二胎政策的到来，瘢痕子宫女性再次妊娠再次选择剖宫产(ERCS)的状况成为剖宫产率居高不下的重要原因，导致我们产科工作质量下降，出生人口素质降低。如何提高产科自然分娩率，降低剖宫产率，提高工作质量，增进母婴健康，是我们产科工作者必须努力解决的目标。通过我们的临床研究证明，剖宫产术后再次妊娠自然分娩(VBAC)与非瘢痕子宫妊娠孕妇阴道分娩(VBNC)相比较 ，两组产妇在分娩成功率、产后出血量、产程时间、新生儿Apgar评分方面无统计学差异 。由此可见，瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道自然分娩完全安全可行。瘢痕子宫再次妊娠自然分娩(VBAC)与再次选择剖宫产(ERCS)产妇情况相比较，产时出血量少、产褥病率低，住院时间短，新生儿评分无差别，有着明显的优势。世界卫生组织已经有依据证明瘢痕子宫再次妊娠产妇在条件允许的情况下是提倡自然分娩的，而我们的研究再次证明了这一观点，为兄弟单位及下级医院开展VBAC工作提供了依据。在我们所研究的TOLAC组产妇中，有5例中途剖宫产结束妊娠。除社会因素2例外，2例胎儿窘迫、1例持续性枕后位，因提前做好了剖宫产准备，手术果断迅速，无一例对母婴造成损伤。特别是近年来，产科工作中由于自由体位分娩的发展、各种分娩镇痛措施的应用，已经极大地提高了临床自然分娩成功率。既然VBAC产妇与 VBNC产妇一样安全可行，并且在分娩成功率方面无任何差别，我们更应该积极引导瘢痕子宫再次妊娠产妇选择经阴道自然分娩。临床工作中，在医院条件设施及产妇自身状况允许的情况下，我们产科医务人员有义务宣传引导瘢痕子宫再次妊娠产妇选择经阴道自然分娩，从而提高我们临床工作中的自然分娩率，降低剖宫产率，提高产科质量，增进母婴健康。