头颈胸部肿瘤放疗伴失眠患者跌倒事件的RCA分析

方华 葛树敏

摘要 目的：通过RCA分析法总结头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因，为临床护理提供参考。方法：选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象。对其中跌倒事件进行RCA分析，运用鱼骨图分析近端原因，采用书面头脑风暴法制定护理措施，对采取护理措施前后结果做统计学分析。结果：通过RCA分析法得出的致使头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因的有效控制能有效降低患者的跌倒次数。结论：护理人员及时有效的评估宣教，患者及家属的积极配合，合适的用药与环境等相关措施都能在一定程度上缓解患者的睡眠状况从而效防范跌倒的发生，减少放疗患者住院期间跌倒的发生。

关键词 跌倒;根本原因分析法（RCA）;放疗患者

Abstract Objective：To summarize the root cause of head， neck， chest， and chest tumor radiotherapy accompanied by insomnia by RCA analysis， and to provide reference for clinical nursing.Methods：RCA analysis was performed on the fall events of head and neck chest radiotherapy with insomnia in our hospital from January 2017 to December 2018.The fishbone diagram was used to analyze the proximal causes.The written brainstorming method was used to develop nursing measures.Before and after taking nursing measures Statistical analysis of the results.Results：The effective control of the root cause of the head， neck， chest， and chest tumor radiotherapy with insomnia caused by RCA analysis can effectively reduce the number of falls.Conclusion：Nursing staff timely and effective assessment of missionary education， active cooperation of patients and their families， appropriate medication and environment， and other related measures can alleviate the patient′s sleep to a certain extent to effectively prevent the occurrence of falls and reduce the incidence of falls during hospitalization of radiotherapy patients occur.

Keywords Fall; Root cause analysis （RCA）; Radiotherapy patients

中图分类号：R473.73 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.005

跌倒指患者不能控制的或非故意的倒在地上或其他较低的平面上，是老年人群伤残疾、死亡的重要原因，是肿瘤伴失眠患者高发的医院不良事件之一[1]。致使患者跌到的原因有很多，为了有效预防或降低患者的跌倒次数，本研究采取RCA分析试图找出其根本原因。（RCA）是指未识别导致问题发生的根本原因和解决对策的一种结构性调查方法，其主要逻辑是，只有识别根本原因并根据根本原因来制定对策，相同的失误才不会重复发生[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象。其间跌倒患者共11例，脑胶质瘤3例，下咽癌1例，硬腭癌术后1例，食管癌术后5例，肺癌1例，均为恶性肿瘤放疗中;均为男性，年龄54～77岁，平均年龄65岁;身体质量指数（BMI）16.76～22.32，体质量过低（<18.5）4例，正常体质量（18.5～23.9）7例;白蛋白29～36.5 g/L，低于正常值（<35 g/L）5例，正常（35～50 g/L）6例;高血压患者2例，糖尿病患者2例;利用MORSE跌到坠床评分表评分显示高危者（>45分）8例，正常者（≤45分）3例。见表1。发生地点在床边、走廊、配餐间、卫生间。发生时间在清晨、晚夜间，为入厕、热饭、散步时。突发低血糖跌倒患者1例、蹲位站起行走时跌倒患者1例、长时间卧床后起床行走时跌倒患者5例、突发抽搐跌倒患者2例、起床入厕起身时跌倒患者2例。跌倒伤害严重程度分级为0～II级。见表2。

1.2 研究方法

1.2.1 成立RCA小组 成员为护士长、主管护师、责任护士等相关人员。调查时间为患者入院到出院，重點为放化疗期间。问题定义为“头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒相关因素分析”。访谈对象为护士长、事件在场人员、当日值班医生及护士。

1.2.2 资料收集 1）文字资料。由RCA小组成员收集整理相关资料，包括患者基本资料、发现患者跌倒急救经过、病历记录、护理记录、检验指标、各类风险评估单等。2）现场查看。RCA小组查看患者跌倒发生现场，初步了解环境相关因素。3）了解详细经过。询问患者、家属及在场人员，由当班护士及值班医生详细记录患者发生跌倒的时间、过程、急救措施、相关检查。

2 跌倒因素分析

2.1 寻找近端原因 肿瘤患者在了解到自己的病因时通常都会产生焦虑不安的情绪，他们夜不能寐，思想包袱极其严重，这样日复一日对他们的健康状况产生了极其恶劣的影响，因此本文通过对患者的实际情况进行分析，寻找出患者跌到的根本原因，从而有效改善患者的失眠状况，预防跌到事件发生。1）活动障碍患者未引起重视发生跌倒。脑部肿瘤伴失眠患者部分伴有活动障碍，又高估自己的活动能力，夜间起床因活动不便发生跌倒。2）疲乏无力发生跌倒。头颈胸部放疗伴失眠患者伴随进食哽咽、疼痛、恶心呕吐等症状，存在白细胞、红细胞、血小板减少等骨髓抑制现象，及低钾、低钠等电解质紊乱，产生疲乏无力感易发生跌倒。3）药物因素所致跌倒。使用降糖药、降压药、镇静药、止痛药、通便药等特殊药物或麻醉反应的患者，药物诱发低血糖、血压改变、意识障碍而发生跌倒。4）无陪护人员。头颈胸放疗伴失眠患者放疗前KPS评分>90分，有些患者无陪护，随着放疗次数的增加，放疗反应逐渐出现时仍无家属陪护。家属外出期间及夜间入睡时，患者自行活动，也是跌倒的高发因素。5）缺乏宣教。患者出现病情变化缺乏及时有效的评估与宣教。

2.2 鱼骨图分析法 见图1。

2.3 确定根本原因 1）患者及家属缺乏预防跌倒的相关知识及重要性的认识。2）医护人员缺乏及时有效的护理评估及健康教育。3）跌倒高危患者缺乏24 h陪护。

2.4 制定针对性改进措施

2.4.1 制定及時有效的护理评估 头颈胸肿瘤放疗伴失眠的患者，在治疗过程中伴有骨髓抑制和吞咽困难、进食减少，除了采用评估表筛选出的高危患者，还应注意有高血压病史伴有头晕、头痛患者，有糖尿病病史患者，使用镇痛药、安眠药的患者，有白细胞、红细胞、血小板减少等骨髓抑制患者，低钾、低钠等电解质紊乱患者，及活动不便、主诉疲乏无力、头晕患者及有癫痫病史患者均为跌倒的高危患者，应予以关注，并进行有效的健康教育，指导患者及家属采取有效的预防措施。见表1。

2.4.2 及时有效的健康教育 患者入院即进行防跌倒相关知识宣教，每月进行1次预防跌倒相关知识多媒体授课，教会患者“起床三部曲”。当患者出现病情变化、检验指标异常、头晕乏力症状应给予重视，再次给予跌倒安全知识宣教，留陪护人员1名，24 h陪护。并采用Teach-Back方法确认患者及家属是否掌握相关内容。

2.4.3 家庭成员的配合支持 取得家庭成员的积极配合和有效重视，使其了解预防跌倒的知识和跌倒带来的危害。提醒患者着防滑鞋，穿着大小合适的衣服，嘱患者夜间起床需由家属陪同，家属外出期间嘱患者卧床休息，起床活动需呼叫护理人员。

2.4.4 加大基础设施建设的力度 床边、卫生间、配餐间地面防滑，及时清理水渍，放警示牌。床边、卫生间、走廊设置扶手，及时清理障碍物，并在床边、卫生间配备呼叫器。

2.4.5 对医护人员开展综合教育 对发生跌倒的案例进行分析、总结，RCA小组成员收集整理资料，全科室护理人员采取书面头脑风暴法，每人积极发言并记录，1周内总结分析并签字，由RCA小组整理存档。每年进行跌倒应急预案演练1次，由全科护理人员参加并签字。

2.5 数据处理 对RCA实施前后发生跌倒的例数进行统计分析，措施采取前后跌倒发生率的比较，结果显示，应用RCA后患者跌倒的发生率明显低于应用前。见表3。

3 研究建议与展望

建议临床护士应高度重视头颈胸部肿瘤放疗患者跌倒发生的原因，应掌握并重视可能引起患者跌倒的原因，准确及时评估患者的跌倒风险评估表，筛查出高危人群，并关注营养不良、癫痫病史、通便降压止痛等特殊用药患者，及时发现并有效控制风险，争取患者及陪护人员的配合，以保障住院期间的安全，促进护理质量的持续改进。

RCA分析法已成为美国医疗界不良事件分析的必备工具，通过对安徽省某三甲医院近2年应用RCA工具干预跌倒事件前后发生率的全面了解，证明此工具非常实用、有效。整个过程建立在相对完善的医疗制度、流程的基础上，医护患的多方合作的前提下得出的结论，但普及的力度不足，需要进一步加大宣传的力度。

2年内跌倒发生率不高，但收集整理资料工作仍庞大。由于管理资源有限，国外有学者建议RCA只达到中高或最高级别时才启用，也有学者认为对小事的疏忽管理致重大事件的发生或非重大事件也可以启用。本研究启用了RCA工具，预防跌倒的发生产生不良后果，但流程有待简化，使其高效而全面。

参考文献

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