导管破膜并精确注射中西药物联合康复治疗腰椎间盘突出症的疗效*

张在青，陈 波

临沂市中心医院，山东 临沂 276400

硬膜外导管神经根松解术是Racz G B和Holubec JT［1］于1989年首先次用于治疗腰椎疾病的一项技术，在此基础上临沂市中心医院创提出导管刺破硬膜外膜并注射中西药物，以破膜成功作为造影剂顺畅流出椎间孔的标志，由于其创伤小，住院时间短，医生及患者易忽视术后康复治疗，部分患者可能出现症状复发或症状持久，影响到该手术的长期疗效。文章通过该技术治疗腰椎间盘突出症效观察，探讨术后康复对该技术术后疗效的影响，报告如下。

1 研究对象

1.1 纳入标准

患者均有不同程度腰痛及下肢根性痛症状、无间歇性跛行，症状、体征与CT、MRI影像学表现一致符合腰椎间盘突出症诊断标准。

1.2 排除标准

腰椎间盘脱出及游离，腰椎开放手术病史，椎管狭窄或侧隐窝狭窄严重者，突出椎间盘钙化，脊柱肿瘤、结核及感染，其他难以手术的如穿刺部位有感染灶、皮肤病及凝血功能障碍者等。本研究选择2014年3月—2016年3月临沂市中心医院收治的腰椎间盘突出症60例，患者自愿参加并签署知情同意书，按随机数字法把患者分为观察组和对照组。两组患者年龄、性别及病程资料经统计，差异无统计学意义，存在可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料

2 方法

两组患者均接受导管破膜并精确注射中西药物，观察组在此基础上进行康复治疗，包括牵引，电脑中频治疗及运动疗法，具体方法如下。

2.1 手术所用注射药液及器械

甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg，0.9%氯化钠注射液100 ml，碘佛醇造影剂20 ml，丹参注射液10 ml，1%利利多卡因10ml，A组溶液为丹参注射液10ml和0.9%氯化钠注射液10 ml混合。B组溶液为甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80 mg和0.9%氯化钠注射液20 ml混合。一次性硬膜外导管套装（韩国首尔，型号：BSEC-521424，图1）。手术过程：建立液体通路行心电监护。取俯卧位，暴露腰骶部，常规消毒铺单。确定骶裂孔位置，1%利多卡因局部浸润麻醉。先建微创导管通道，用小尖刀切一约3 mm皮肤切口，达深筋膜。采用特制带聚已烯外套管的穿刺针（韩国首尔，型号：BSEC-521424），与水平呈约30～45°向头侧进针，并行阻力试验，感觉到落空感即认为进入骶管，C型臂透视证实位置、方向正确后，继续进入1～2 cm约达骶3水平。在X线透视下经套管缓慢推进内含金属导丝的导管，当导管尖端到达病变椎间盘水平时，抽掉其内的导丝。导管尾部接注射器，回抽无血无液，推注碘佛醇造影剂1～2 ml，确认导管在硬膜外腔。移开注射器，再次插入导丝。将导管推向椎间盘突出部位及椎间孔部位，推注碘佛醇造影剂3～5 ml，正位影像显示腰椎间盘突出间隙对应的椎间孔如显影不清或缺（图1），提示此处神经根有粘连，然后用导管进行松解，松解后推注碘佛醇造影剂3～5 ml，显示病变椎间孔造影剂向周围扩散（图2）。再次确认导管尖端仍在硬膜外腔，依次缓慢注入A组溶液及B组溶液。注药过程中注意患者生命体征，如有不适应立即停止继续给药。

图1 L5S1左侧椎间孔造影剂缺损

图2 造影剂沿L5S1左侧椎间孔即L5神经根显影

2.2 腰椎牵引

采用电动牵引床（石家庄华行医疗器械有限公司，型号JKF-IB2），取仰卧位，腰带分别固定于肋下及髂嵴上方部位，采取水平方向问歇性牵引，牵引力量从体重的30%水平开始，根据患者症状、体重、耐受情况逐渐增大牵引力量，每牵引60 s则间歇15 s，牵引持续时间为30 min，每日治疗1次，治疗10次为1个疗程。

2.3 电脑中频电疗

采用多步程序调制中频电疗仪（北京翔云电子设备厂，型号K85-G），将电极片并置于腰椎两侧，设置电脑中频电频率为2 kHz，波形为三角波、方波、指数波，电刺激强度以患者耐受为限，每次治疗时间20 min，每天治疗1次，1个疗程10次。

2.4 运动训练

主要包括挺腰搭桥训练、躯干伸展训练，左右屈髋训练、抬下肢训练、空中蹬足训练、挺腰搭桥训练、躯干伸展训练、后伸腿训练及飞燕式训练等。每天练习上述训练1～2次，训练次数及强度均逐渐增加。训练结束后嘱患者回家后继续进行自我家庭训练；同时对患者在日常生活及工作中应注意的体位和姿势进行健康宣教，增强其战胜疾病信心。

2.5 观察指标

采用Oswestry功能障碍指数（ODI）［2］及疼痛视觉模拟评分（VAS）。在术前、术后1周、术后4周时评估患者疗效。

2.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

60例均获得4周～12个月的随访，平均6.5个月，无严重手术相关并发症。治疗前观察组和对照组患者VAS评分、ODI分别比较，差异无显著性意义，经过1周治疗后观察组和对照组术后1周VAS评分、ODI分别与术前比较差异均有统计学意义，术后4周随访VAS评分、ODI分别与术前比较差异有统计学意义，4周时观察组明显优于对照组，见表2及表3。观察组2例术后2 d腰痛和（或）下肢疼痛缓解不明显，经康复治疗后逐渐缓解并消失。1例发生轻度硬脊膜损伤并脑脊液漏，经换药3天治愈，对照组3例术后2 d下肢根性症状缓解不明显，卧床1周后症状明显缓解；所有患者无血管、神经根损伤，无硬膜外血肿，无全脊髓麻醉及椎管内感染等并发症。3例疗效差者症状及体征未发生加重现象。

表2 治疗前和治疗1周、4周后两组患者VAS比较（±s） 分

表2 治疗前和治疗1周、4周后两组患者VAS比较（±s） 分

注：同组比较治疗后1周与4周分别与治疗前比较P＜0.05；4周时两组比较P＜0.05。

组别观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前7.79±1.08 7.89±1.17治疗1周时3.67±1.65 3.51±1.52治疗4周时1.87±0.96 3.07±1.07

表3 治疗前和治疗1周、4周后两组患者ODI比较（±s） 分

表3 治疗前和治疗1周、4周后两组患者ODI比较（±s） 分

注：同组比较治疗后1周与4周分别与治疗前比较P＜0.05；4周时两组比较P＜0.05。

组别观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前71.32±13.25 72.15±11.34治疗1周时33.78±12.27 32.68±11.37治疗4周时18.15±8.10 28.35±9.10

4 讨论

近年来大量生物化学和免疫学研究结果提示：神经根水肿、渗出及炎性反应不仅仅是椎间盘突出压迫所致，其中无菌性炎症刺激也是重要因素。 Palmer等［3］研究表明长期压迫和刺激就可导致硬膜外腔及神经根发生粘连，限制神经根自由活动，引发硬膜外腔静脉及淋巴回流障碍，进而诱发腰腿痛。刘娜等［4］报道经皮硬膜外腔镜下行腰骶神经根松解治疗腰椎间盘突出症所致腰腿痛优良率为93.7%，Taheri等［5］报道硬膜外腔导管技术可准确地在椎管内和椎间孔处的病变区域进行定点机械性粘连松解，并注射激素、透明质酸酶及布比卡因进行化学性松解，消除椎间盘突出所致的无菌性炎症。此技术在病变部位准确地定点注射药物，保证病灶处有较高的药物浓度。因此，解除硬膜外腔和神经根粘连，减轻神经根水肿、渗出及炎性反应，改善局部的血液循环和神经根淤血及缺氧状态，从疾病病理生理方面解除腰椎间盘突出症所致的腰腿痛。

本研究对比研究发现：（1）导管在松解粘连时存在明显优势：韧性适中、弹性好、长度足够。（2）松解部位应位于硬膜外腔内和椎间孔处的病变区，此区域为腰椎间盘突出症引起腰腿痛主要部位。（3）导管刺破硬膜外膜后椎管内炎症物质和药物流到椎管外。该技术安全、术后并发症少，两组患者未发生血管、神经根损伤，无硬膜外血肿，无全脊髓麻醉及椎管内感染等严重并发症，仅1例发生轻度硬脊膜损伤并脑脊液漏，经换药3d治愈。比较VAS评分、ODI时发现：观察组和对照组术后1周及4周时VAS评分、ODI与术前比较都明显降低，说明该技术治疗腰椎间盘突出症所致腰腿痛，无论术后康复与否，都能有一定的临床疗效，因为该技术可解除腰骶神经粘连，并可减轻神经根水肿、渗出及炎性反应等，从而缓解临床症状；而治疗后4周观察组明显优于对照组。分析其原因为观察组术后进行了康复治疗，腰椎牵引通过牵拉能改变突出椎间盘与神经根间解剖关系，病变神经根刺激或压迫得以缓解，相关神经症状得到改善。电脑中频电治疗均具有改善组织代谢、促进血液循环、加速消肿、消炎镇痛、修复神经组织及缓解肌痉挛等作用，术后指导行运动训练，增强躯干肌群如腰背肌、腹肌等肌力，形成强有力的“肌肉背心”，以增强脊柱稳定性。王爱华等［6］报道，骶管注射联合核心稳定性训练治疗腰椎手术失败综合征可持续改善腰椎功能，降低再次手术率，提高生活质量；朱美兰等［7］根据腰椎间盘突出症不同分期，给予骶管注射剂康复治疗腰椎间盘突出症疗效满意。上述两研究手术方法与本研究有差别，但在重视术后康复治疗方面与本研究类似。本研究存在的不足是随访时间较短，长期疗效值得进一步研究。

综上所述，应用导管破膜并精确注射中西药物联合康复治疗腰椎间盘突出症安全有效，值得推广。临床医生不应仅仅注重手术技巧的提高，术后康复治疗也应引起足够的重视。