应用FOCUS-PDCA 管理程序提高院内会诊制度执行规范率的研究

钟瑜华 尹多晓

FOCUS-PDCA 程序是美国医院组织（HCA）于20 世纪90 年代创造的一项持续质量改进的模式［1］。此程序为PDCA 循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，改进质量。按寻找（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）、执行（action）等9 个步骤进行［2］。为了加强会诊制度执行规范率管理，我院从2019 年7-12 月按FOCUS-PDCA 策略开展提高会诊制度执行规范率质量改善活动，取得了很好的效果，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料选取了本院开具院内会诊申请的住院患者为研究对象。以FOCUS-PDCA 管理前后作为对照组和干预组。对照组：2019 年7 月第1周579 例会诊申请；干预组：2019 年11 月最后1 周569 例会诊申请。利用医院信息系统及人工抽查的方式对会诊制度执行规范率进行调查。

1.2 衡量标准、名词定义及统计方法（1）衡量标准：规范率=按会诊制度规定执行例数/会诊申请例数×100%。（2）2 名词定义：①会诊制度执行规范率：是指医务工作者按会诊制度的各相关环节的规范执行。②会诊制度执行5 个环节：申请医务人员资质、会诊医务人员资质、会诊时效、会诊意见完成、会诊病情记录完成。③会诊制度执行的5 个环节中有1 个环节不合格就判断为此例会诊制度执行不规范。

1.3 方法本研究FOCUS-PDCA 程序的具体应用主要有以下阶段：“F”阶段：通过以往信息系统及人工抽查方法对我院会诊制度执行情况进行质控，发现会诊制度执行规范率不达标，5 月份执行规范率只有37.8%。“O”阶段：成立CQI 小组，设组长1 名，由作者任组长，组员由质控科、信息科人员组成。“C”阶段：明确现状和指标①根据会诊制度相关要求，绘制出流程图。②根据会诊制度执行的5 个环节制定查检表、收集数据、进行统计、分析。“U”阶段：分析会诊制度执行不规范的原因（见图1）。小组成员经过头脑风暴、利用鱼骨图对影响会诊制度执行不规范相关因素进行根因分析，从人员、机器、方法、环境中找出34 个相关因素进行现场验证，由质控员及小组成员通过不记名方式投票，每人每次可选多项，根据80/20 法则，选定要因。确定3 个末端因素为主要影响因素，即信息系统科间会诊流程缺陷、职能部门缺乏监管、医院奖惩措施落实不到位。“S”阶段：全体组员对每一项对策方案依迫切性、可行性、经济性用评价法进行对策选定，根据80/20 法则对策选定为①改造院内电子会诊流程，组织相关人员培训；②实现全程信息化闭环管理；③落实质控扣分，与绩效挂勾。

图1 会诊制度执行力不规范的原因

“P”阶段：CQI 小组使用甘特图制定详细计划表，根据国家文件政策设定会诊制度执行规范目标为90%。“D”阶段：改造院内电子会诊流程，组织相关人员培训。 质控科“按会诊制度要求梳理流程，信息科根据需求及相关管理要求，设计全程信息化闭环管理。申请医师职称低于中级时，电子会诊申请单必须经上级医师审核并电子签名后才可发送至应邀科室，会诊意见由上级医师审核后提交。增加各个节点提醒功能：①提醒受邀科室接收会诊申请；②会诊没完成时在医生工作台提醒48 小时；③会诊意见完成后提醒执行会诊意见及书写病情记录。及时纠错：①因申请会诊医师选择错误，在受邀科室没接收会诊申请可由申请科室可自行取消。②在受邀科室接收会诊申请后，由于其它原因取消或修改会诊时，需向质控科申请后才能修改，且系统有记录。在会诊申请单模版上增加会诊病程记录模版，记录完成提交后在病程记录中自动导入生成，方便质控科统计是否完成会诊病程记录。 普通会诊各环节时间按实际申请或完成时间系统自动生成，急会诊可按电话通知时间及到达具体时间修改。流程改造完成后组织相关员培训，确保人人掌握运用。实现全程信息化闭环管理，信息科研发可按科室、医生名字及会诊资质、时效、会诊病程记录等条件检索、调阅全院会诊情况。起到实时查询、及时干预，保障按时完成会诊工作。完善《医院职能部门督查评分细则》，落实质控扣分，与绩效挂勾。“C”阶段：质控科全程动态监管会诊工作，可按条件检索、调阅全院会诊情况，开展实时动态监管、督促、干预相关人员及时完成会诊工作，质控科每天将的实时查询会诊完成情况，并将接近时限内没完成的会诊的通过电话、微信通知会诊医生，保障全院科间会诊工作正常进行。每月按科室、医师等条件统计会诊制度执行规范执情况，按申请会诊、接受会诊人次、超时限会诊人次，医生资质、会诊病程记录等情况进行统计分析。每月在质控员例会及中层干部将上个月会诊制度执行情况进行通报，并将结果纳入医疗质量绩效考核体系，开展科学绩效。“A”阶段：此次CQI 实践过程中，通过院内电子会诊流程改造，自动导入病人的基本信息、病人情况及时间节点自动生成等，大大减少医生工作量，得到了各科室的认可和大力支持。实现全程信息化闭环管理（见图2），各环节执行情况可实现信息系统统计，既可达到会诊全覆盖质控管理，又可节约质控科质控时间。

图2 院内信息化会诊流程

1.3 统计方法从信息系统及人工检查收集数据，利用Excel 进行数据整理，利用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行x 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2019 年7-11 月实施FOCUS-PDCA 程序后，11 月最后1 周规范率为91.56%；比干预前51.64%升幅达到77.3%，与基线数据相比差异有统计学意义（P＜0.05）。经过2 个月追踪，2019 年12 月份及2020 年1 月份的会诊制度执行规范分别为90.98%和90.91%，都达到了预期目标，效果维持良好。

3 讨 论

FOCUS-PDCA 管理模式运用科学的方法分析日常工作，去除不必要的程序，提高工作效率，是现代医院管理的一种有效方法［3］。本研究将FOCUS-PDCA 管理模式运用于会诊质量管理，通过不断发现问题，解决问题，总结经验，周而复始，完善了会诊管理制度及流程，对患者治疗和安全起到非常重要的作用。以会诊系统作为基础平台，通过信息化手段，对会诊情况进行跟踪与分析，为会诊质量管理提供决策支持。此次CQI 项目的实施结果显示，从会诊申请开始到会诊结束，申请科室、会诊科室、质控部门能实时查询、全程监控工作进度与质量，发现问题并及时干预，管理效果显著。另一方面通过加强临床会诊管理，能够使临床科室的医师自觉执行会诊制度，本着从医院工作的全局利益出发，对患者高度负责，保证会诊质量，达到会诊目的，满足邀请科室患者的需要，增加科室间的和谐团结，提高临床科间会诊工作的有效性，提升医院整体医疗质量。

综上所述，FOCUS-PDCA 管理模式的运用，可以有效地提高会诊质量及节约质控时间，对提高病人满意度有着积极的作用，使科室的医疗质量管理工作步入标准化，规范化、制度化的轨道，值得推广实施。