支气管镜在肺结核空洞继发曲菌球的诊断价值

肖海浩 汤春梅 苏铎华 张琳 李天义 张言斌

肺曲霉菌球是指在既往存在肺部空洞性疾病中，存在一个单发真菌球［1］，在我国多继发于肺结核空洞。咯血是常见症状，反复的咯血，甚至突发致命性大咯血，经常就诊于急诊，有时候造成临床诊治的困难。近年来随着临床的重视，越来越多的病例被发现，支气管镜体现了在其诊断中重要的价值。 现对广州市胸科医院内科三区2019 年1 月到2020 年5 月期间，行支气管镜检查确诊为肺结核空洞继发曲菌球的97例病例资料分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料确诊为肺结核空洞继发曲菌球的97 例患者（非活动性肺结核92 例，活动性肺结核5 例），男性83 例，女性14 例；年龄22-79 岁，平均年龄（51.9±13.2）岁。

1.2 诊断标准1.2.1 肺结核的诊断符合《WS288-2017 肺结核诊断》强制性卫生行业标准［2］。

1.2.2 肺曲菌球的诊断标准，参考欧洲临床微生物学和感染性疾病联合会/欧洲呼吸学会（ESCMID/ERS，2016）的慢性肺曲霉病（Chronic pulmonary aspergillosis，CPA）临床诊疗指南［1］。

1.3 研究方法对97 例患者的相关临床资料，影像学特点，支气管镜下特征及检查结果等采用回顾性的分析方法进行总结分析。

1.4 统计学处理采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验比较不同方法的阳性率，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现97 例患者，病程3 月-50 年，主要临床表现为：咳嗽、咯痰93 例（95.88%）；咯血81例（83.50%），咯血量从少许血痰-1500 ml/次不等；胸闷、气促25 例（25.77%）；发热12 例（12.37%）；胸痛2 例（2.06%）。

2.2 影像学特点所有患者行胸部CT 检查，影像学都具有肺结核的表现特点：有斑片、斑点、结节、块状、条索阴影及空洞等；曲菌球表现为空洞内低密度结节影，有“空气新月征”的53 例（54.64%），表现为片状病灶中低密度影与空洞壁有可疑缝隙的22 例（22.68%），表现为空洞壁欠光滑的17 例（17.53%），表现为结节状或球形低密度影，未见明显透光区的5 例（5.15%）。其中单发空洞内曲菌球86 例，多发空洞内曲菌球11 例。

2.3 支气管镜检查97 例患者，镜下见79.38%（77/97）存在有不同程度的支气管疤痕狭窄，空洞所在相应叶段支气管粘膜充血、水肿61.86%（60/97），伪膜样白苔5/15%（5/97），糜烂、溃疡4.12%（4/97），坏死物完全或不完全堵塞气道4.12%（4/97），肉芽肿样改变3.09%（3/97），粘液栓3.09%（3/97）。支气管镜直接进入空洞68 例（70.10%），大部分洞壁粘膜充血、肿胀，洞内灰褐色或土黄色坏死物及分泌物积聚，坏死物形态可表现为完全或不完全填充空洞、活动性球形或椭圆体、附壁结节、一个或多个块状堆积等形式。未能找到空洞开口的29 例（29.90%）。

2.4 支气管镜相关检查结果见表1。

表1 支气管镜不同检测方法阳性结果比较

3 讨 论

3.1 肺结核空洞继发曲菌球的临床表现和影像学缺乏特异性肺结核空洞继发曲菌球是CPA 中最常见的一种的形式，症状多种多样，本研究中83.50%的病例有咯血，这是最常见的症状。本组病例影像学改变，表现有“空气新月征”53 例（54.64%），这是肺结核空洞继发曲霉菌感染具有特点的影像特征。但肺结核空洞内的干酪坏死组织、血块或洞壁上较大的血管瘤都有可能表现出“空气新月征”，其诊断价值有限，缺乏特异性［3］，如果不结合临床认真分析，很容易导致误诊和漏诊。

3.2 支气管镜检及活检的价值肺结核空洞继发曲菌球，支气管镜下空洞内灰褐色或土黄色坏死物以不同形态存在，具有一定的特征性，镜下可做出大致判断，但应注意与肺结核空洞内的干酪样坏死物、钙石及并发其他细菌感染时洞壁附着坏死组织等鉴别，通过病理活检才能做出最终结论。本组病例中支气管镜能直接进入空洞的68例全部都在直视下活检并获得病理的确诊，反应了镜下找到空洞开口的重要性。由于大部分病例存在有支气管疤痕狭窄或肿胀性狭窄，部分空洞开口位于6 级以下支气管，因此常规支气管镜（外径4.9 mm）难以到达。对于这类病人，尽可能使用超细支气管镜（外径2.8 mm）或细支气管镜（外径3.9 mm）检查，可以达到5 级以下支气管腔，尽大可能探明病灶路径，到达空洞内，进行观察、活检等操作。部分病例镜检过程中存在活动性出血，这是未能进行活检的原因之一。虽然组织病理活检是诊断CPA 的金标准，但支气管镜下病理活检受上述因素影响，有一定的局限性，无法全部有效地进行。

3.3 BALF-GM 及BALF 真菌培养的价值本研究中BALF-GM 阳性率92.78%（90/97），高于病理活 检 及BALF 培 养 阳 性 率（P＜0.05），显 示 出BALF-GM 检测是诊断肺结核空洞继发曲菌球的有效方法。GM 是曲霉菌特有的细胞壁多糖的成分，曲霉菌在生长、组织侵袭过程中，GM 被释放到血液循环和局部病灶，因此BALF-GM 检测可为肺曲霉病的诊断提供参考［4］，在CPA 诊断价值上，BALF-GM 比 血 清GM 更 有 效［1，5］。对 于CPA 患者，部分病例无法进行有效的病理活检，此时BALF-GM 是重要的一个诊断手段。但也应注意某些药物和食品可导致BALF-GM 检测的假阳性，单纯靠BALF-GM 检测结果难以区分是肺部曲霉菌感染还是曲霉菌、青霉菌定植，应结合临床表现、组织病理学检查等作判断［6］。合格的痰标本培养连续2 次分离到同种曲霉菌，BALF 单次培养阳性，可作为诊断肺曲霉病的微生物学依据［7］。曲霉菌广泛存在，正常人的上呼吸道、口腔等部位均可寄生，曲霉孢子体积很小，可在空气中悬浮，因此痰标本易受到污染，培养曲霉菌阳性不能区分是否为外界污染。肺结核空洞继发曲菌球，由于存在支气管狭窄或堵塞等因素，空洞引流不畅，痰培养曲霉菌阳性率明显降低。而BALF 通过直接对病灶的局部灌洗，避免了痰检的上述缺点，使培养的阳性率明显提高。本组病例BALF 培养曲霉菌阳性率59.79%（58/97），低于病理活检及BALF-GM 阳性率（P＜0.05），虽然阳性率偏低，但优点在于能明确具体曲霉菌感染类型，根据药物敏感试验，临床可有针对性地抗真菌治疗［8］，同时抗真菌治疗过程中，培养如持续阳性，还可提示有曲霉菌耐药的可能。因此BALF 真菌培养对CPA的临床诊治仍有着重要的参考价值。

综上所述，肺结核空洞继发曲菌球，临床表现和影像学检查缺乏特异性，支气管镜检查可以直视病变，提供重要的诊断线索，联合镜下活检、BALF-GM 试验、BALF 真菌培养等检查，可起到相互补充的作用，避免单一检查方法的局限性，可明显提高诊断的阳性率，对确诊起到决定性的作用。