腹腔镜全胃D2根治术对胃癌患者凝血功能及肠道屏障功能的影响

郑晓东，吴 康，杨松煊△

1.陕西省安康市白河县人民医院普外科，陕西安康 785800；2.陕西省安康市中医医院普外科，陕西安康 725000

胃癌是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，治疗胃癌的主要方法为手术治疗，并以开腹手术为主[1]。随着医疗技术的不断更新发展，有研究表明，腹腔镜全胃D2根治术治疗效果与开腹手术相当，而且具有术后恢复快、安全有效等优点[2]。但对于腹腔镜全胃D2根治术，目前的研究还具有较多争议，如对生理功能的影响及手术远期效果等。肠道屏障功能就是肠道上皮避免致病性抗原以及对肠腔内物质进行分隔的功能。本课题组应用腹腔镜全胃D2根治术对胃癌患者进行治疗，观察其对患者肠道屏障功能以及凝血功能情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取白河县人民医院2017年3月至2018年9月收治的采用常规开腹全胃D2根治术进行治疗的胃癌患者27例作为对照组，选取同期该院收治的27例采用腹腔镜全胃D2根治术治疗的胃癌患者作为研究组。研究组：男19例、女8例，年龄(53.6±8.3)岁，体质量指数(BMI)为(22.93±1.91)kg/m2，肿瘤直径为(34.40±14.36)mm，病灶位置分布：9例胃底、8例胃体、10例胃窦。对照组：男17例、女10例，年龄(56.60±8.9)岁，BMI为(23.04±1.96)kg/m2，肿瘤直径为(32.52±12.92)nm，病灶位置分布：8例胃底、7例胃体、12例胃窦。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：患者年龄18～65岁；患者均自愿参与本研究。排除标准：身体状况较差，存在手术禁忌证者；曾经进行过胃癌手术又复发者；手术前存在血流感染以及肺部感染等脏器感染者；手术前使用抗菌药物时间超过1周者；患者存在严重精神障碍；中途退出治疗者。本研究经过医院伦理委员会批准通过。

1.2方法

1.2.1研究组 患者采取平卧位，常规置入Trocar，建立气腹，实施麻醉，然后进行腹腔镜全胃D2根治术。主要步骤如下：对肿瘤浸润深度以及肿瘤位置进行探查，观察是否有肝脏、大网膜、腹腔、盆腔等转移，应用超声刀对胃结肠韧带进行分离，对第4sb组淋巴结进行清扫，将横结肠系膜前叶进行向上剥离，沿胰头表面以及胰腺下缘进行第14v组淋巴结进行清扫，同时将右动静脉(胃网膜)裸化然后对第6组淋巴结进行清扫。对近端脾动脉，胃右、左血管以及肝总动脉进行解剖，然后对第7、8a、9、11P组淋巴结进行清扫。将肝胃韧带从肝下缘部分离断，对肝十二指肠韧带进行解剖，对第3、5、12a组淋巴结进行清扫。将十二指肠游离到幽门下方3～5 cm。于患者上腹正中切4～6 cm切口，应用切口保护器对切口进行保护，把胃提出到切口外进行消化道吻合，将引流管常规放置后进行关腹。

1.2.2对照组 对胃下部淋巴结进行清扫和探查，操作同研究组，最后将脾动脉裸化，进行第10、11组淋巴结清扫，将胃短血管离断，进行第2组淋巴结的清扫。剑下正中取6～8 cm的切口，应用荷包钳将食管夹闭并离断，将全胃取出，应用吻合器进行吻合，将引流管常规放置后进行关腹。

1.3观察指标 观察并比较两组患者手术指标、凝血功能以及肠道屏障功能情况。记录两组的手术指标：首次排气时间、清扫淋巴结数量、是否输血、手术时间、手术出血量、切口长度[3]。分别于手术前后评估两组患者凝血功能：凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(D-D)水平以及国际标准化比值(INR)[4]。分别于手术前以及手术后抽取两组患者5 mL静脉血进行离心处理，然后应用紫外线分管光度计以及活性比色法对患者二胺氧化酶(DAO)水平进行检测[5]，用于肠道屏障功能的评估。

2 结 果

2.1两组患者手术指标对比 研究组比对照组首次排气时间、手术时间更短、出血量更少并且切口长度更短(P<0.05)；两组清扫淋巴结数量以及输血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标对比

2.2两组患者DAO水平比较 两组患者术前以及术后DAO水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者DAO水平对比

2.3两组患者凝血功能对比 两组患者术前凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，研究组INR、PT、APTT水平低于对照组(P<0.05)，D-D以及FIB水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者凝血功能比较

3 讨 论

目前对早期胃癌患者进行腹腔镜手术已经被广泛认可，但是对于进展期胃癌患者进行腹腔镜手术的情况较为少见。后者主要存在以下问题：可能导致癌细胞扩散加速，淋巴结清扫不彻底，肿瘤切缘未达到阴性[6]。本研究显示，研究组首次排气时间、手术时间及切口长度均短于对照组，出血量少于对照组(P<0.05)；两组患者清扫淋巴结数量以及输血情况比较无明显差异，证明应用腹腔镜全胃D2根治术对处于进展期的胃癌患者进行治疗的安全性比较高，与文献[7]的报道相似。腹腔镜手术过程中需要进行CO2气腹的建立，有研究表明，建立气腹会导致机械性压迫，并且由于患者吸收了CO2也会造成酸中毒、高乳酸血症或高碳酸血症等，对患者肠道功能产生不良影响[8]。造成该影响的主要原因为低灌注、缺氧、炎性因子、高碳酸血症等，导致肠道功能及肠道屏障受到损害。同时，已有研究表明，开腹手术会对患者的肠道屏障功能造成不良影响[9]。

DAO为细胞质内膜酶，当患者肠黏膜受到损害时会将DAO释放到肠黏膜周围血管以及细胞间，导致外周血中DAO水平上升。因此，肠黏膜是否完整与患者DAO水平有关，其能够较为理想地反映出患者的肠黏膜功能和结构。有研究表明，DAO水平能够作为血清标志物对患者肠损伤情况进行评估，同时能够对患者的休克失血性程度进行评估[10]。本研究显示，两组患者术前以及术后DAO水平差异不明显，证明腹腔镜D2全胃根治术未增加对患者肠道屏障功能的损害，安全性较好。

腹腔镜手术虽然对患者造成的创伤较小、炎性反应较轻，但是对凝血功能的影响较大[11]。APTT能够反映内源性凝血途径的状况，例如：凝血因子活性升高以及血液中含有的促凝物质等情况。PT能够反映外源性凝血途径的状况；FIB能够反映患者纤溶功能。上述指标常用于检测患者凝血功能且较为准确[12]。本研究显示，两组患者术前凝血功能无明显差异；术后，研究组INR、PT、APTT水平低于对照组，D-D以及FIB水平高于对照组，证明术后研究组凝血功能优于对照组。

综上所述，应用腹腔镜全胃D2根治术对胃癌患者进行治疗，效果较好，能够使患者的凝血功能得到有效改善，并且未增加对患者肠道屏障功能的损害，值得推广及应用。