天麻钩藤饮加味合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血术后患者疗效研究∗

王信凡 卢桂兰 李海辉 曾志文 史 丽

（海南医学院第二附属医院，海南 海口 571000）

高血压性脑出血发病与异常高血压和脑部动脉粥样硬化斑块形成密切相关，以上病变协同作用可导致脑供血小动脉损伤破裂，局部血肿出现，进而压迫脑组织导致严重损伤［1］；该病患者死亡率极高，即使存活亦多合并后遗神经损伤，给远期生活质量带来严重影响［2］。微创血肿清除术是目前高血压性脑出血临床治疗常用手段之一，在快速清除血肿、促进脑水肿范围缩小及减轻神经功能损伤方面效果良好；但术后采用西医干预后存在生活自理能力恢复效果差、远期预后不佳等问题，难以满足临床需要［3］。中医学认为高血压性脑出血病机与肝阳亢盛、风动化火及上逆气血密切相关，患者血液未循常道、外溢脑脉而发为本病［4］；而中药方剂、中成药等在高血压性脑出血术后辅助治疗方面效果近年来已逐渐获得认可［5］。本研究旨在探讨天麻钩藤饮加味合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血术后患者疗效及对实验室指标水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合脑出血诊治指南西医诊断标准［6］；符合肝阳上亢证辨证诊断标准［7］；发病至入院时间<48 h；出血量20～50 mL；方案经伦理委员会批准；患者家属知情同意并签订知情同意书。排除标准：既往卒中病史者；颅脑外伤、颅内动静脉瘤及动静脉畸形所致脑出血者；出血破入脑室者；意识不清者；重要脏器功能不全者；严造血功能障碍者；过敏体质者。

1.2 临床资料 选取本院2016年7月至2018年7月收治高血压性脑出血术后患者共108例，以随机抽签法分为对照组与观察组各54例。对照组男性31例，女性 23例；平均年龄（57.93±6.48）岁；平均出血量（40.36±5.70）mL；根据出血部位划分，壳核39例，丘脑6例，脑叶9例。观察组男性34例，女性20例；平均年龄（57.30±6.42）岁，平均出血量（40.63±5.74）mL；根据出血部位划分，壳核38例，丘脑5例，脑叶11例。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均行CT定位下微创血肿清除术；对照组患者术后给予单纯西医对症干预，即依据相关治疗指南制定具体方案［5］。1）降压、降糖、调脂、防治感染、控制颅内压，纠正水/电解质平衡紊乱及预防应激性溃疡等；2）依达拉奉（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司生产，国药准字H20130133，规格10 mg/支）静滴，每次30 mg，每日2次；3）鼠神经生长因子（丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字S20100005，规格30 μg）肌肉注射，每次 30 μg，每日1次。观察组则在此基础上加用天麻钩藤饮加味合醒脑静注射液治疗。天麻钩藤饮加味：茯神20 g，天麻15 g，川芎15 g，石决明15 g（先煎），川牛膝12 g，钩藤12 g（后下），甘草12 g，僵蚕10 g，丹参9 g，桑寄生9 g，黄芩9 g，杜仲9 g，夜交藤9 g。每日1剂，加水300 mL煎至150 mL，鼻饲或口服给药，每日1剂；醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产，国药准字Z32020563，规格10 mL）静脉滴注，每次20 mL，每日1次；两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 1）主要证候评分。包括半身不遂、神识昏蒙、言语謇涩、口舌歪斜及头痛眩晕，分值越高提示症状越重［8］。2）神经功能损伤程度。评价采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）［8］。3）意识水平评价。采用格拉斯哥昏迷指数量表（GCS）评分［8］。4）生活质量。评价采用BI量表［8］。5）白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平检测。采用酶联免疫吸附法，检测仪器采用罗氏Cobas C200型全自动生化分析仪。6）SOD水平检测。采用黄嘌呤氧化酶法。7）MDA水平检测。采用TBA法，试剂盒由广州奥科维生物技术有限公司提供。8）MIP-1α和GFAP水平检测。采用放射比浊法，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 依据《脑血管病》［8］相关内容拟定。治愈：NIHSS评分较基线水平下降≥90%，且病残0级。显效：NIHSS评分较基线水平下降≥45%，<90%，且病残1～3级。进步：NIHSS评分较基线水平下降≥18%，<45%。无变化：NIHSS评分减分率≤18%。恶化：NI⁃HSS评分较基线水平增加>18%。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以（%）表示；检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 见表1。观察组近期疗效显著优于对照组（P<0.05）。

表1 两组近期疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要证候评分比较 见表2。治疗后两组主要证候评分均显著低于治疗前（P<0.05），观察组显著低于对照组（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及BI评分比较 见表3。治疗后两组NIHSS评分、GCS评分及BI评分均较治疗前显著改善（P<0.05），观察组改善程度更为显著（P<0.05）。

2.4 两组治疗前后 IL-6、TNF-α、MMP-9、SOD 及MDA水平比较 见表4。治疗后两组IL-6、TNF-α、MMP-9、SOD及MDA水平均较治疗前显著改善（P<0.05），观察组改善程度更为显著（P<0.05）。

表2 两组治疗前后主要证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。下同

组别观察组（n=54）对照组（n=54）口舌歪斜4.05±0.95 2.74±0.52*△2.06±0.38*△1.06±0.22*△3.93±0.89 3.20±0.68*2.78±0.60*1.78±0.43*时间治疗前治疗后3 d治疗后1周治疗后2周治疗前治疗后3 d治疗后1周治疗后2周半身不遂4.20±0.91 2.49±0.30*△2.06±0.22*△1.04±0.29*△4.28±0.94 3.31±0.58*2.48±0.43*1.87±0.47*神识昏蒙4.21±0.89 2.50±0.44*△1.84±0.36*△1.10±0.28*△4.15±0.86 3.44±0.45*2.61±0.79*1.73±0.40*言语謇涩4.12±0.99 2.89±0.73*△1.89±9.46*△0.99±0.18*△4.03±0.95 3.35±0.80*2.55±0.98*1.60±0.30*头痛眩晕3.76±0.86 2.50±0.60*△1.86±0.36*△0.92±0.20*△3.84±0.90 3.19±0.75*2.43±0.59*1.60±0.41*

表3 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及BI评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及BI评分比较（分，±s）

组别观察组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后3 d治疗后1周治疗后2周治疗前治疗后3 d治疗后1周治疗后2周NIHSS评分26.70±5.24 17.67±3.35*△14.10±2.59*△11.40±2.06*△26.44±5.09 22.75±4.52*19.88±3.90*16.97±3.69*GCS评分7.81±1.29 9.51±1.97*△11.02±2.08*△13.60±2.51*△7.73±1.23 8.40±1.56*9.63±1.40*10.36±1.87*BI评分52.40±6.26 62.86±6.83*△67.93±7.51*△71.39±9.26*△53.29±6.41 57.07±0.41*61.49±0.30*66.25±7.88*

表4 两组治疗前后IL-6、TNF-α、MMP-9、SOD及MDA水平比较（分，±s）

表4 两组治疗前后IL-6、TNF-α、MMP-9、SOD及MDA水平比较（分，±s）

组别观察组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后2周治疗前治疗后2周IL-6（μg/L）70.39±9.97 44.86±5.06*△71.17±10.26 59.33±7.29*TNF-α（μg/L）57.42±6.57 24.70±3.18*△56.87±6.40 38.44±4.27*MMP-9（μg/L）80.57±7.43 63.92±5.04*△81.03±7.68 72.43±5.90*MDA（mmol/m L）5.53±0.65 1.77±0.24*△5.44±0.61 3.29±0.45*SOD（U/m L）52.80±6.77 75.85±9.97*△53.63±6.91 60.42±7.53*

2.5 两组治疗前后MIP-1α和GFAP水平比较 见表5。两组治疗后MIP-1α和GFAP水平均显著低于治疗前（P<0.05），观察组显著低于对照组（P<0.05）。

表5 两组治疗前后MIP-1α和GFAP水平比较（ng/L，±s）

表5 两组治疗前后MIP-1α和GFAP水平比较（ng/L，±s）

组别观察组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后2周治疗前治疗后2周MIP-1α 96.21±14.10 62.49±8.90*△95.49±13.88 77.85±11.15*GFAP 5.66±1.04 1.69±0.34*△5.74±1.09 2.53±0.50*

3 讨 论

微创血肿清除术治疗高血压性脑出血尽管在消除血肿占位方面效果良好，但脑部遭受血肿压迫后难以避免后遗神经功能损伤［9］。大量临床报道提示［10-11］，术后单纯给予西医对症干预往往无法显著促进神经功能损伤修复，远期生活质量及临床预后改善效果欠佳。面对这一问题近年来医学界开始将目光投向中医药领域，探索中西医结合疗法在高血压性脑出血术后临床辅助治疗价值。

高血压性脑出血属中医学“中风”范畴，基本病机为肝阳上亢、血瘀脉阻［12］；患者素体肝旺，或暴怒伤肝，或劳烦过度，肝阳暴涨，阳化风动，气血逆乱，血液溢于脉外，血溢成瘀，清窍受阻而发为此病［13］；故高血压性脑出血中医治疗当将平肝息风作为基本治则。本研究所用天麻钩藤饮加味方中茯神宁心安神、天麻平肝定惊、川芎祛风散瘀、石决明潜阳清肝、川牛膝活血补肝、钩藤息风平肝、僵蚕祛风定散结、丹参活血化瘀、桑寄生补肝益肾、黄芩清热解毒、杜仲滋阴养肝、夜交藤安神祛风，而甘草则调和诸药以共奏平肝息风及祛瘀之功效。中医药理学研究显示，天麻素可显著降低外周血管阻力，改善血脑屏障通透性，减轻脑水肿症状，保护神经元代谢功能［14］；钩藤能够通过抑制血管运动中枢、阻滞交感神经及神经节，有效扩张外周血管，增加病变区域血流灌注量［15］；黄芩具有拮抗受损神经元氧自由基合成，降低术后神经细胞继发损伤程度等作用［16］；而川芎嗪在扩张小血管、改善脑部微循环、抗血小板聚集及保护受损血脑屏障等方面效应亦获得认可［17］。而脑静注射液主要成分为麝香、冰片、栀子及郁金等，已有研究证实，其用于高血压性脑出血术后治疗可有效减轻脑部缺血再灌注损伤，下调炎症反应损伤，抑制炎性细胞因子释放，保护神经系统功能［18］；同时醒脑静注射液还能够有效抑制内皮素合成，加快氧自由基清除，从而具有良好的神经元保护作用［19］。

本次研究结果中，观察组近期疗效，治疗后主要证候评分、NIHSS评分、GCS评分及BI评分均显著优于对照组及本组治疗前，证实中西医结合疗法应用能够有效减轻中医证候严重程度、促进神经系统功能恢复及改善生存质量；而观察组治疗后IL-6、TNF-α、MMP-9、SOD、MDA、MIP-1α及GFAP水平均显著优于对照组，则提示中医综合疗法应用有助于调节高血压性脑出血术后患者实验室指标水平。目前医学界对于高血压性脑出血术后继发损伤机制尚未彻底阐明，其中脑部炎症细胞因子过量释放已被证实广泛参与到此病理生理过程中［20］；血肿病灶可刺激炎性细胞因子、黏附分子表达，趋化炎性细胞在病灶和周围区域游走浸润，进而加重局部组织水肿及继发神经功能损伤［21］；其中IL-6和TNF-α水平与高血压性脑出血患者NIHSS评分呈明显正相关，是评估患者病情进展及临床预后关键标志物［22］；而MMP-9则是机体免疫炎性反应重要调节因子之一，可通过刺激中性粒细胞释放蛋白酶和活性氧自由基，加重血管内皮细胞及神经细胞损伤，进而影响患者近远期预后［23］。高血压性脑出血患者脑部氧自由基水平与神经功能损伤程度及生活质量间相关性已获得认可；而SOD和MDA水平则是反映机体氧自由基清除能力的主要指标［24］；国内外学者研究显示，MIP-1α在脑出血患者体内能够加快白细胞相受损神经细胞迁移速率，进而导致局部炎症免疫损伤加重［25］；而GFAP水平则在中枢神经系统急性损伤时显著升高，可直接反映中枢神经系统受损程度。

综上所述，天麻钩藤饮加味合醒脑静注射液治疗高血压性脑出血术后患者可有效改善临床症状，保护神经系统功能，促进生活质量提高，并有助于调节炎性细胞因子、氧化应激指标、MIP-1α及GFAP水平。