摩西技术在输尿管软镜治疗高CT值肾结石中的初步探索

冀明阳 赵兴华 许长宝 刘昌伟 李武学 潘东升

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一[1]，尤其在南方各省泌尿外科住院患者中，结石病占居首位[2]。目前通常采用经皮肾镜碎石取石术（PCN）治疗≥2cm 肾结石，采用输尿管软镜碎石取石术（fURS）治疗≤2cm 肾结石[3]。近年来，随着输尿管软镜及钬激光碎石技术的不断发展，输尿管软镜的适应证也在逐渐扩展。现代肾结石手术强调最大限度地去除结石，同时最大限度地减少侵入性伤害[4]。而钬激光在1992年首次应用于泌尿外科后[4]，由于其有效性、多功能性和安全性，目前已成为激光碎石术的主要手段。尽管钬激光的优越性被认为是泌尿系结石内镜治疗的体内碎石术的金标准[5]，但仍然需要一个更有效的激光碎石术，这促使相关研究朝着两个主要方向发展：开发新的激光源，以及提高钬本身的能量传递。泌尿外科激光器是在液体环境中工作，这可能会带来弊端。例如，激光束能量在到达目标之前会被部分传递，因此会分散到流体中。30 多年以来，人们已经研究及了解了这种能量传递模式的影响。特别是激光脉冲可直接通过激光尖端形成蒸汽腔/气泡，这引起了研究界的极大兴趣，并在1986年首次被命名为“摩西效应”[6]。对于高CT 值的肾结石，在摩西技术的辅助下，输尿管软镜表现出良好的碎石效果。为探索新一代钬激光在高CT 值肾结石中应用的安全性及有效性，我们进行了如下研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月～2019年12月于我科住院需行软镜治疗的肾结石患者80 例，纳入标准：①年龄18～75 岁，男女均可；②经B 超、CT 检查确定肾结石最大直径为1.5～3.0cm，测量平均CT 值≥1 200Hu；③肾功能正常（血肌酐在44～114µmol/L）；④患者在同一入院时期仅行单侧肾结石治疗1 次；⑤患者无重大精神障碍，对研究知情同意。排除标准：①合并先天解剖畸形；②不宜行手术操作的心脑血管及血液系统疾病；③未控制的泌尿系感染或伴有肾结核；④患者在同一入院时期接受其他任何外科手术。

将满足纳入标准的肾结石患者80 例按随机数字表法分为常规组、摩西组。其中常规组40 例，男29 例，女11 例，年龄18～75 岁，平均（49.13±14.68）岁，行普通模式下输尿管软镜钬激光碎石术；摩西组40 例，男23 例，女17 例，年龄18～72 岁，平均（48.40±13.88）岁，行摩西模式下输尿管软镜钬激光碎石术。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有手术均由同一名具有丰富软镜碎石经验的副主任医师完成。术前对所有患者采用16 排非增强螺旋CT 机（东芝）进行平扫，扫描间距为5mm，CT 值的测定均由同一影像科医师完成。测定方法：首先测定结石中心点的CT 值，后测量以该点为原点直径5mm 的圆上均匀分布3 个点CT 值，取平均值，测量3 个层面结石平均CT 值均≥1 200Hu[7]。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 检查指标入院给予患者行心电图、胸片、心脏及肝胆胰脾腹膜后彩超、肾脏CT、IVU 等影像学检查及输血四项、凝血四项、血型鉴定、血尿便常规、中段尿培养+药敏试验、肝肾功能、血糖、电解质等生化检查以完善检查。对存在尿路感染的患者均根据药敏试验予以敏感抗生素治疗，复查尿培养阴性后行手术治疗，术前半小时预防性使用抗生素。

1.3 治疗方法常规组患者麻醉满意后，取截石位，进F8/9.8 输尿管硬镜观察、扩张输尿管，留置亲水超滑导丝后退硬镜，顺亲水超滑导丝置入F12/14软镜外鞘，顺外鞘直视下置入输尿管软镜，采用人工注水方法保持手术视野，观察并寻及结石后置入普通200µm 钬激光光纤，设置功率（0.6～1.2）J ×（16～20）Hz 常规模式进行碎石，将结石击碎至＜4mm，术后留置F5 或F4.8D-J 管。摩西组患者麻醉满意后，取截石位，进F8/9.8 输尿管硬镜观察、扩张输尿管，留置亲水超滑导丝后退硬镜，顺亲水超滑导丝置入F12/14 软镜外鞘，顺外鞘直视下置入输尿管软镜，采用人工注水方法保持手术视野，观察并寻及结石后，碎石时换用摩西技术钬激光平台，置入摩西钬激光光纤后设置功率（0.2～1.5）J ×（15～80）Hz 摩西模式进行碎石，将结石击碎至＜4mm，术后留置F5 或F4.8D-J 管。

1.4 术后观察指标术后2h 及必要时急查血常规（白细胞计数）、C 反应蛋白（CRP）、感染标记物[降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）]，并观察术后生命体征。出现以下任意两项认为出现全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温＞38℃或＜36℃；②脉搏＞90次/min；③呼吸＞20 次/min；④WBC＞12×109/L 或WBC＜3×109/L。观察术后住院时间、术后短期结石清除率（以术后4 周复查B 超检查等结果进行判定）。手术时间定义为从输尿管硬镜进入至成功留置尿管的时间。

1.5 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有效性参数相关临床指标常规组住院时间、手术时间明显长于摩西组，差异有统计学意义（P＜0.05）；摩西组4 周结石清除率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组有效性参数比较

2.2 感染炎性因子等相关临床指标两组术后2 h白细胞计数、降钙素原（PCT）比较有统计学差异（P＜0.05）。两组术后CRP、IL-6、体温、SIRS 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后发热及术后SIRS均经抗感染治疗后好转，无出血、脏器损伤。见 表3。

表3 两组术后发热及感染炎性因子参数比较[n（%）]

3 讨论

易碎性是评估结石粉碎难易程度的一项指标，主要指单位体积的结石被粉碎至一定大小的颗粒时所耗能量的多少，易碎性好的结石所需能量相对较少，更容易被粉碎。反之，结石硬度越大，则粉碎结石所需要的能量就越多，易碎性差[8]。根据结石的CT 值可粗略估算结石的易碎性，相关研究表明，结石的平均CT 值越高，其硬度就越大，结石也就越难粉碎[9]，从而导致碎石效率降低，手术时间延长，增加手术风险及术后并发症发生率。有研究表明，CT 值＞1 200Hu 时，气压弹道和传统钬激光对上尿路结石碎石时间有明显差异，传统钬激光组虽然较气压弹道组碎石时间明显减少，碎石成功率较气压弹道组高，但钬激光碎石效率低，碎石时间增加，须加大能量进行碎石[10]。碎石时间增加无形中增加了术中感染及术后并发症发生的风险，而加大能量一方面可能会放大传统钬激光碎石的过程中反作用效应，即结石后退现象，造成结石移位，这是传统钬激光碎石的常见难题，可能导致结石落入其它复杂肾盏，影响软镜寻找并碎石，而术中频繁停顿重新定位光纤尖端与结石的位置，无形中又增加了手术时间；另一方面，由于钬激光自身的光热效应，增大功率时钬激光的热损伤也需注意，避免造成术中伤害。因此，输尿管软镜所容纳的200µm 传统钬激光光纤在粉碎CT 值＞1 200Hu 的结石时由于效率较低，碎石困难，导致结石粉末化程度低、术后排石率降低、手术时间延长、术后并发症发生率升高。

新一代钬激光摩西技术中，钬激光以脉冲形式发射出去形成等离子体，并在水体中短暂形成气泡腔，随后气泡腔会很快破裂，在整个生成到破裂的过程中存在时间不会超过1ms，从而形成短暂的分水现象，称之为摩西效应[11]。通过这种效应，钬激光摩西技术以双脉冲的形式发射，利用第一个脉冲能量产生气泡，气泡随即破裂产生分水效果，第二个脉冲能量则迅速穿过分水的通道直接作用于结石上[12]，减少了能量损耗，将结石充分雾霾化，提高了碎石排石效率，减少了二期手术。除此之外，传统钬激光碎石的结石移位问题通过双脉冲的形式也得到了有效解决。在第一个脉冲中用小部分能量产生空泡分开水体，但初始小能量产生的空泡膨胀作用力也很小，结石不会被推开，当空泡塌缩后，会产生一股回拉力，刚好抵消了后续能量产生的推动力。因此，摩西技术可以做到原位碎石，结石不漂移不逃逸，缩短了手术时间，显示出摩西技术的潜在优势。相关研究指出，当应用摩西技术时，增加的碎石消融和减少的结石移位效果会使手术时间节约35%[13]。

根据研究结果显示，常规组手术时间为（92.38± 8.24）min，明显多于摩西组的（66.88±10.84）min，手术时间延长增加了手术风险，尤其在软镜碎石用人工注水法保持视野清晰的情况下，肾盂压难以掌握及控制，术后发热、感染机率增加。摩西组术后住院时间为（3.23±1.12）d，明显少于常规组的（5.03±1.89）d，有助于减少患者住院费用及时间成本。摩西组结石清石率（90.00%）高于常规组（72.50%），结石的碎石雾霾化促进了术后结石清石率的提高，减少了患者软镜术后的排石负担。两组患者术后2h 白细胞计数＞10×109/L、PCT＞0.05ng/ml 有统计学差异，两组CR ＞10mg/L、IL-6＞7pg/ml、体温≥38.0℃、SIRS 虽无统计学差异，但摩西组均低于常规组，综合来看两组手术对术后患者机体的影响无明显差异。综上，摩西技术120W 钬激光平台在直径1.5～3cm 的高CT 值肾结石的诊治中有效性较传统钬激光平台有一定优异性。

综上所述，输尿管软镜已成为治疗肾结石的主要方式和手段之一，但对于高CT 值肾结石的治疗，现有常用的钬激光平台限制了其在CT 值＞1 200Hu 肾结石治疗中的手术效果，而随着摩西技术钬激光平台临床应用的逐步开展，将有助于进一步研究其在较大肾结石中的治疗效果。虽然摩西效应在30 多年前的激光功能研究中已经被提到并描述过，但直到最近，随着摩西技术的推广，它才开始重新得到一些关注，但其临床效果仍在探索中[14，15]。本研究限于样本量较少、未做进一步跟踪随访、且仅为单中心研究及初步学习应用，且术后清石率受术后辅助排石技术影响，在有效性方面，目前也大量缺乏已发表的临床比较研究，因此不允许得出使用摩西技术相对于标准钬激光的临床优势的任何绝对结论，期待今后开展进一步相关研究。