我院射血分数中间值的心力衰竭患者临床特点与治疗现状分析

戴亨纷 谢洪宝 刘云春

心力衰竭（心衰，HF）是指由心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损进而引起一系列病理生理变化的临床综合征，为多种心血管疾病的严重和终末阶段，发病率及死亡率均较高，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。心衰的5年病死率与部分恶性肿瘤相当，高达50%以上，目前我国心衰患病率已达2%～3%，心衰患者人数达 1 000 万[1]。最新欧洲心脏病学会（ESC 2016 和ESC 2019）心衰指南和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》都根据左室射血分数（LVEF）值，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。由于HFmrEF 患者的实验室和超声心动图特征介于HFrEF 患者和HFpEF 患者之间，临床症状个体差异较大，因此HFmrEF 的诊断与治疗给临床带来挑战。本研究阐述我院HFmrEF 患者的临床特点与治疗现状，以期为HFmrEF 患者的诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象连续收集我院心血管内科（包括全科医学科）2018年1～12月出院患者2 889 例，筛选出慢性心力衰竭患者212 例作为研究对象。根据LVEF 值选取HFrEF 患者89 例作为HFrEF 组；HFmrEF 患者123 例作为HFmrEF 组。HFmrEF、HFrEF 的诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的诊断标准。所选病例纽约心脏病协会（NYHA）分级均为Ⅱ～Ⅳ级，排除标准：①先天性心脏病者；②合并严重肝、肾功能不全者；③心脏肿瘤者；④资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过医院HIS 系统收集患者年龄、性别、合并疾病、NYHA 分级、住院天数、产生费用、实验室数据、超声心动图等信息。两组患者均在出院后一年内以电话或门诊随诊的方式进行随访，记录主要不良心血管事件，包括死亡和心衰再住院。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料采用方差分析，组间比较采用q检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特点两组患者在性别构成比上有差异，年龄上无差异。在基础病因上如心脏瓣膜病、高血压和心房颤动上无显著性差异，而在糖尿病、冠心病、扩张型心肌病以及心绞痛（包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛）有显著性差异。两组患者在NYHA 分级上，Ⅱ级和Ⅲ级所占比例无显著差异，Ⅳ级所占比例有显著差异。慢性心衰患者平均住院天数、平均住院总费用、平均药物费用，及全年住院次数比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者临床特点比较[n（%）]

续表1

2.2 两组患者用药情况两组患者在利尿剂、ACEI、ARB、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、曲美他嗪的使用率方面有统计学差异（P＜0.05）。两组患者在CCB、β受体阻滞剂、他汀类药物以及抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的使用方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者心脏彩超比较超声心动图方面，HFrEF 组和HFmrEF 组患者在左心房内径（LAD）、左室舒张末内径（LVED）和左室射血分数（LVEF）方面均有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者临床治疗用药比较[n（%）]

表3 两组患者心脏彩超特征比较（±s）

表3 两组患者心脏彩超特征比较（±s）

超声心动图 总体（n=324） HFrEF 组（n=89） HFmrEF 组（n=123） χ2 P LAD（mm） 46.2±7.1 48.2±6.7 45.3±7.9 19.709 0.000 LVED（mm） 61.6±10.3 66.8±10.5 61.2±9.7 56.247 0.000 LVEF（%） 41.3±9.9 33.0±8.0 43.0±3.0 99.036 0.000

3 讨论

本回顾性研究纳入了324 例心衰患者，其后对患者进行电话随访，随访到289 例，失访35 例，失访率为10.8%，其中随访时间为6～18 个月，由于随访时间较短，患者全因死亡率较低，不足以统计患者的预后情况。HFmrEF 患者的大部分临床表现、血流动力学、超声心动图、血清标志物特点介于HFrEF 和HFpEF 之间，本研究也发现HFmrEF 的诱因、人群特点等与HFrEF 略有不同。相关临床研究表明HFmrEF 患者占心衰人群的10%～20%[2]，调查发现有的HFmrEF 患者既往出现过LVEF 下降至≤40%的阶段，所以单纯以左室射血分数来对心衰进行分类可能不具有明显的界限。

在本研究中，HFmrEF 患者所占比例最高，且男性患者比例稍高，心功能Ⅲ级较多，住院天数、住院费用、药品费用以及1年住院次数同HFrEF 患者相比无显著差异。HFmrEF 患者得不到规范化的治疗和管理，可能与我国心衰危险因素控制较差、诊断不及时、经济因素或心衰患者药物应用对指南依从性不佳有关[3]。在心衰的病因或合并症方面，高血压是我院心内科HFmrEF 患者发病住院的主要原因，其次是冠心病，还有糖尿病、肺部感染、瓣膜性心脏病、缺血性心肌病、心律失常等也会影响HFmrEF 的发病。大部分心衰患者容易合并肺部感染，通过比较得出，心室射血分数越低的患者，其肺部感染的几率越大，可能与其住院时间延长增加院内感染的机会有关。在心衰的临床药物使用方面，HFmrEF 患者在利尿剂、ACEI、ARB 和螺内酯的使用上与HFrEF 患者存在差异，而两组患者在CCB、β受体阻滞剂、他汀类药物以及抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的使用上无差异。由于新药沙库巴曲缬沙坦被批准用于左室射血分数＜40%的慢性心衰患者，降低心血管死亡和心衰住院的风险[4]，所以HFmrEF 患者使用该药的比例较低。在心脏彩超对比方面，HFrEF 患者左心房内径、左室舒张末内径、左室射血分数减低幅度比HFmrEF 患者大，但均大于正常人的均值，因此，HFmrEF 患者与HFrEF 患者在心室重构方面有可能类似。

早期的心衰患者通常没有症状，但随着病情发展，急性加重期可有呼吸困难、乏力、活动耐受量受限及液体潴留导致的肺淤血和外周水肿等表现，研究表明，HFmrEF 可能是HFrEF 的前期状态[5]。心衰患者的血BNP、NT-proBNP 水平是其诊断非常重要的检测指标，由于本研究有部分患者入院未定期查血BNP 和NT-proBNP，所以缺乏HFmrEF和HFrEF 两组患者的生化指标比较。近年一项纳入944 例患者的研究表明：入组的HFmrEF（LVEF 40%～55%）患者中有61%前期出现过LVEF＜40%，在平均随访2.8年时，大部分LVEF 在40%～55%的HF 患者LVEF仍保持在40%～55%[6]。因此，HFmrEF 不一定为HFrEF、HFpEF 相互转化的中间过程。早年一项入组了6 162 例的前瞻性随访研究[7]显示，随着LVEF 值升高，患者生存率升高（LVEF＜40%，58%；LVEF 40%～50%，74%；LVEF＞ 50%，90%；P＜0.0001）。Kapoor 等[5]的研究数据也显示：HFmrEF 患者死亡率为2.8%，略低于住院心衰患者总死亡率3.1%，同时一些研究结果表明HFrEF、HFmrEF、HFpEF 患者全因死亡率无明显差异，但HFmrEF 的心血管再住院风险及因心衰再住院风险比HFpEF 高[8]，提示HFmrEF 患者的全因死亡不容忽视，还需进一步的大数据来验证其预后。

目前心衰治疗的大型临床研究主要是针对HFrEF 和HFpEF，所以HFmrEF 患者的治疗主要是依据HFpEF 的研究结果，因为2016年以前的指南还未把LVEF 40%～50%单独列出，所以HFpEF 的研究中包含了一部分HFmrEF 人群。HFmrEF 患者合并高血压、冠心病、心脏瓣膜病、糖尿病和房颤等心血管疾病与HFrEF 患者相似，临床治疗上主要以“金三角”药物（ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂/利尿剂）来控制心衰的症状[9]。所以在目前的相关临床研究中HFmrEF 患者使用利尿剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂的比例越来越多，都得到了较好的临床疗效，但缺乏专门针对HFmrEF 治疗的大型临床研究。近两年，针对HFrEF 的治疗推出了新药沙库巴曲缬沙坦，它是脑啡肽酶抑制剂与ARB 的复方制剂，与ACEI/ARB 相比，能够更进一步降低心衰患者的死亡率和再住院率，也能改善患者生活质量，减轻经济及社会负担，并且具有较好的安全性[10]，有望加入“金三角”治疗药物之中。最新2019 ESC 公布了沙库巴曲缬沙坦在HFpEF 的治疗获益上仍有限，然而在HFmrEF 上的疗效也缺乏循证医学证据。总之目前尚无能够改善HFmrEF 预后的证据，仍需进一步临床研究加以证实。